تلانژکتازیا هموراژیک ارثی یا HHT یک اختلال ژنتیکی است که بر عروق خونی اثر می گذارد. همچنین سندروم Osler-Weber-Rendu به نام HHT منجر به علائم و تظاهرات می شود که از فرد به فرد بسیار متفاوت است.
همچنین ممکن است HHT داشته باشید و نمیدانید که شما آن را داشته باشید، و بعضی از مردم ابتدا تشخیص داده میشوند پس از اینکه عوارض جدی ناشی از HHT ایجاد می شود.
تقریبا 90 درصد از کسانی که HHT دارند، خونریزی های خونریزی عروق کرونری دارند، اما عوارض شدیدتری نیز نسبتا شایع است. عوارض جدی ناشی از آن است که رگ های خونی غیر طبیعی قرار دارند و شامل خونریزی داخلی و سکته مغزی هستند، اما HHT نیز می تواند سال ها سکوت کند.
HHT چیست؟
HHT یک بیماری ارثی است که عروق خونی شما را تحت تاثیر قرار می دهد که ممکن است منجر به اختلالاتی شود که می تواند بین افراد بسیار بی گناه و بالقوه تهدید کننده زندگی را در طول عمر خود مشاهده نماید. اگرچه علائم و نشانه ها ممکن است در اوایل ظاهر شوند، اما اغلب موارد عوارض جدی تر ممکن است تا بعد از سن 30 سالگی ایجاد نشود.
دو نوع از اختلالات عروق خونی وجود دارد که می تواند بر افراد دارای HHT تأثیر بگذارد:
- Telangiectasias
- ناهنجاریهای آرتروز و یا AVM.
Telangiectasia
Term telangiectasia به گروهی از رگ های خونی کوچک (مویرگ ها و ونول های کوچک) اشاره دارد که به طور غیر طبیعی گسترش یافته اند.
اگر چه در تمامی قسمت های مختلف بدن شکل می گیرد، تلانگژکتازی ها به راحتی دیده می شوند و اغلب به عنوان ظاهر شدن در نزدیکی سطح پوست، اغلب روی صورت و یا بر روی ران، گاهی اوقات به عنوان "رگه های عنکبوت" شناخته می شود. یا "رگه های شکسته".
آنها همچنین می توانند بر روی غشاهای مخاطی مرطوب یا لنگر، مانند داخل دهان در گونه ها، لثه ها و لب ها دیده شوند.
آنها قرمز یا نارنجی در رنگ هستند، و آنها به نظر می رسد مانند پیچ و تاب، موضوعات wiry یا شبکه های اسپیدری.
تأثیر و مدیریت Telangiectasia
Telangiectasia پوست و غشاهای مخاط (لایه مرطوب دهان و بینی) در میان بیماران مبتلا به HHT رایج است. Telangiectasias تمایل به رخ می دهد در حالی که فرد جوان است و پیشرفت با سن است. خونریزی ممکن است از این سایت ها رخ دهد، اما معمولا خفیف و راحت کنترل می شود. در صورت لزوم درمان با لیزر، گاهی اوقات استفاده می شود.
Telangiectasias بینی - در پوشش از راه های هوایی بینی - به همین دلیل خونریزی بینی در افراد مبتلا به HHT بسیار رایج است. حدود 90 درصد افراد مبتلا به HHT دارای خونریزی بینی هستند. خونریزی بینی ممکن است خفیف یا شدید و مکرر باشد، در صورت عدم کنترل آن، کم خونی ایجاد می کند. اکثر افراد مبتلا به HHT قبل از سن 20 سالگی دچار خونریزی بینی هستند، اما سن شروع ممکن است کمی متفاوت باشد، همچنین می تواند شدت بیماری باشد.
در دستگاه گوارش، حدود 15 تا 30 درصد افراد مبتلا به HHT وجود دارد. آنها می توانند منبع خونریزی داخلی باشند، اما این به ندرت قبل از سن 30 سالگی اتفاق می افتد. درمان بستگی به شدت خونریزی و بیمار فرد دارد. مکمل آهن و انتقال خون در صورت نیاز ممکن است بخشی از برنامه باشد؛ درمان استروژن پروژسترون و لیزر درمانی می تواند برای کاهش شدت خونریزی و نیاز به ترانسفوزیون استفاده شود.
ناهنجاریهای آرتروز (AVM)
ناهنجاریهای آرتروز و یا AVM، نوع دیگری از ناهنجاری عروق خونی است که اغلب در سیستم عصبی مرکزی، ریه ها و یا کبد رخ می دهد. آنها ممکن است هنگام تولد و / یا در طول زمان رشد داشته باشند.
AVM ها ناهنجاری های در نظر گرفته می شوند، زیرا آنها توالی منظمی را که رگ های خونی به طور کلی برای تحویل اکسیژن به بافت ها منتقل می شوند و دی اکسید کربن را به ریه ها منتقل می کنند، تجاوز می کنند: خون اکسیژن به طور معمول از ریه ها و قلب، خارج از آئورت، بزرگتر از شریان ها، به آرتریت های کوچک تر به آرترئول ها و حتی کوچکتر آرترول ها در نهایت به کوچکترین مویرگ های کوچکتر؛ سپس خون de-oxygenised به ورن های کوچک به ورید های کوچک به ورید های بزرگتر وارد می شود تا در نهایت به رگه های بزرگ مثل وانکاوی بالا و بازگشت به قلب و غیره تبدیل شود.
در مقابل، هنگامی که AVM در حال پیشرفت است، یک "غلط" غربالگری عروق خونی عروق اتصال به رگها، در بخش خاصی از بدن وجود دارد، و این می تواند جریان خون طبیعی و گردش خون اکسیژن را مختل کند. تقریبا به نظر میرسد که بزرگراه بین ایالتی به طور ناگهانی به یک پارکینگ خالی می شود، در حالی که بعضی از خودروها تا مدتی به عقب بر می گردد و در مسیر اشتباه قرار می گیرند.
تأثیر و مدیریت AVM ها
در افراد مبتلا به HHT، AVM ها می توانند در ریه ها، مغز و سیستم عصبی مرکزی و گردش خون کبد رخ دهند. AVM ها می توانند باعث خونریزی غیرطبیعی شوند، منجر به سکته مغزی، خونریزی داخلی و / یا کم خونی شدید (گلبول های قرمز خون کافی نیستند که منجر به خستگی، ضعف و سایر علائم می شود).
هنگامی که AVM در ریه ها در افراد مبتلا به HHT تشکیل می شود، تا زمانی که فرد 30 ساله یا بالاتر نباشد، ممکن است این وضعیت نتواند مراقبت های پزشکی را دریافت کند. یک فرد می تواند AVM را در ریه های خود داشته باشد و آن را نمی دانند، زیرا هیچ نشانه ای ندارند. در عوض، افراد مبتلا به AVM ریه ممکن است به طور ناگهانی خونریزی گسترده، سرفه کردن خون ایجاد کنند. AVM های ریه نیز ممکن است موجب صدمه بیشتری به سکوت شوند، در نتیجه انتقال اکسیژن به بدن زیر پارامتر است و فرد احساس می کند که در هنگام خواب در شب به خواب کافی نمی رسد (این عالمت بیشتر به علت غیر HHT شرایط، مانند نارسایی قلب، با این حال). چیزی که امپدادی پارادوکسیک یا لخته های خون ایجاد می شود که در ریه ها ایجاد می شود اما به مغز منتقل می شود ممکن است باعث ایجاد سکته مغزی در فردی با HHT شود که دارای AVM در ریه ها باشد.
AVM ها در ریه ها می توانند با چیزی به نام آمبولیزاسیون درمان شوند، به این ترتیب انسداد به طور هدفمند در رگ های خونی غیر طبیعی یا جراحی ایجاد می شود یا ممکن است ترکیبی از هر دو تکنیک باشد.
بیماران مبتلا به AVM ریه باید به طور منظم CT اسکن قفسه سینه را برای تشخیص رشد و یا بازسازی مناطق شناخته شده ناهنجاری و تشخیص AVM جدید دریافت کنند. غربالگری برای AVM های ریه نیز توصیه می شود قبل از اینکه باردار شوید زیرا تغییرات در فیزیولوژی مادر که بخش عادی حاملگی می تواند AVM را تحت تاثیر قرار دهد.
همانطور که بسیاری از 70 درصد افراد مبتلا به HHT AVM را در کبد تولید می کنند. اغلب این AVM ها ساکت هستند و تنها زمانی اتفاق می افتد که یک اسکن به دلایلی انجام شود. AVM ها در کبد نیز در برخی موارد ممکن است جدی باشند و ممکن است منجر به مشکلات گردش خون و مشکلات قلبی شوند و به ندرت نارسایی کبدی به دنبال پیوند.
AVM در افراد مبتلا به HHT باعث مشکلات در مغز و سیستم عصبی در حدود 10-15 درصد موارد می شود و این مشکلات در بین افراد مسن افزایش می یابد. باز هم، با این حال، پتانسیل شدت وجود دارد، بدین ترتیب AVM های مغز و نخاعی می توانند باعث خونریزی ویرانگر در صورت شکست شوند.
چه کسی تحت تاثیر قرار می گیرد؟
HHT یک اختلال ژنتیکی است که از طریق والدین به فرزندان منتقل می شود، بنابراین هر کسی ممکن است اختلال را به ارث برساند، اما این نسبتا نادر است. این فرکانس در مردان و زنان هم مشابه است.
به طور کلی، تخمین زده می شود در حدود 1 در 8000 نفر رخ داده است، اما بسته به قومیت و آرایش ژنتیکی شما، میزان شما می تواند بسیار بالاتر یا بسیار پایین باشد. به عنوان مثال، نرخ های شایع منتشر شده برای افرادی از اقوام آفریقایی-کارائیب در آنتیل هلند (جزایر آروبا، بونیر و کوراسائو) دارای مقادیر بالاتری هستند، که تخمین زده می شود در 1 از 1331 نفر، در حالی که در شمال بیشتر از انگلستان نرخ ها در 1، 39216 برآورد می شوند.
تشخیص
معیارهای تشخیصی کوراسائو، که بعد از جزیره کارائیب نامیده می شوند، به یک طرح اساسی اشاره می کنند که می تواند برای تعیین احتمال HHT استفاده شود. با توجه به معیارها، تشخیص HHT قطعی است اگر 3 معیار زیر وجود داشته باشد، ممکن است یا مشکوک باشد اگر 2 وجود داشته باشد و بعید است که کمتر از 2 وجود داشته باشند:
- خونریزی بینی ناگهانی و مکرر
- Telangiectasias: چندین تکه های رگ اسپیدری در مکان های مشخص - لب ها، داخل دهان، انگشتان دست و بینی
- Telangiectasias داخلی و malformations: teleangiectasias دستگاه گوارش (با خونریزی یا بدون خونریزی) و malformations arteriovenosis (ریه، کبد، مغز و نخاع)
- سابقه خانوادگی: یک نسل درجه اول با تلانژکتازیای هموراژیک ارثی
انواع
طبق نظر 2018 در مورد این موضوع توسط کرون و همکارانش، 5 نوع ژنتیکی HHT و یک ترکیب سندرم پولیپوز نوجوانان و HHT شناخته شده است.
به طور سنتی، 2 نوع اصلی شرح داده شده است: نوع I با جهش در یک ژن به نام ژن endoglin مرتبط است. این نوع HHT همچنین تمایل دارد که میزان بالایی از AVM ها در ریه ها یا AVM های ریه داشته باشد. نوع 2 با جهش در یک ژن به نام ژن گیرنده پروتئین فعال kinase-1 (ACVRL1) مرتبط است. این نوع از AVM های ریه و مغز پایین تر از HHT1 دارد، اما میزان بالاتری از AVM ها در کبد.
جهش در ژن endoglin در کروموزوم 9 (HHT نوع 1) و در ژن ACVRL1 در کروموزوم 12 (HHT نوع 2) هر دو با HHT مرتبط است. به نظر می رسد این ژن ها در چگونگی رشد و ترمیم رگ های خونی آن نقش مهمی دارند. با این حال، این به هیچ وجه ساده نیست به عنوان 2 ژن، در این مورد، همه موارد HHT ناشی از جهش های مشابه نیستند. اکثر خانواده های HHT دارای جهش منحصر به فرد هستند. با توجه به مطالعه Prigoda و همکارانش که اکنون بالقوه داده می شوند، 168 جهش مختلف در ژن Endoglin و 138 جهش ACVRL1 مختلف گزارش شده است.
علاوه بر اندوگلین و ACVRL1، چندین ژن دیگر نیز با HHT مرتبط است. جهش در ژن SMAD4 / MADH4 با یک سندرم ترکیبی از چیزی که به نام polyposis نوجوانان و HHT مرتبط است، مرتبط است. سندرم پولیپوز نوجوانان یا JPS یک بیماری ارثی است که با وجود رشد غیر سرطانی و یا پولیپ ها در دستگاه گوارش ، بیشتر در روده بزرگ دیده می شود. رشد همچنین می تواند در معده، روده کوچک و رکتوم رخ دهد. بنابراین، در بعضی موارد، افراد هر دو سندرم HHT و polyposis دارند و این به نظر می رسد با جهش های ژن SMAD4 / MADH4 مرتبط است.
نظارت و پیشگیری
به غیر از درمان telangiectasias و AVMs در صورت لزوم، برای افرادی که HHT را تحت نظر دارند مهم است، برخی از آنها بیشتر از دیگران نظارت دارند. دکتر Grand'Maison بررسی کامل HHT در سال 2009 را انجام داد و یک چارچوب کلی برای نظارت را پیشنهاد کرد:
سالانه، باید برای telangiectasias جدید، خونریزی بینی، خونریزی گوارشی، علائم قفسه سینه مانند تنگی نفس یا سرفه خون و علائم عصبی بررسی شود. چک کردن خون در مدفوع نیز باید سالانه انجام شود، همچنین باید یک شمارش کامل خون برای تشخیص کم خونی باشد.
توصیه شده است که هر دو سال یک بار در طول دوران کودکی پالس اکسیمتری برای نمایش بر روی AVM های ریه انجام شود و اگر سطح اکسیژن خون پایین باشد، تصویربرداری صورت می گیرد. در سن 10 سالگی، کارآیی سیستم قلبی عروقی توصیه می شود که AVM های جدی را بررسی کنید که می توانند توانایی قلب و ریه ها را برای انجام کارهایشان تحت تاثیر قرار دهند.
برای افراد مبتلا به AVM در ریه ها، نظارت توصیه شده حتی بیشتر انجام می شود. غربالگری کبد برای AVM به صورت بسیار اولویتی نیست، اما می تواند انجام شود، در حالی که یک MRI مغزی برای حذف AVM های جدی حداقل یک بار پس از تشخیص HHT توصیه می شود.
درمان های تحقیقاتی
Bevacizumab به عنوان درمان سرطان مورد استفاده قرار گرفته است، زیرا درمان تومور گرسنگی یا ضد آنژیوژنیک است؛ این باعث جلوگیری از رشد عروق خونی جدید می شود و این شامل عروق خونی طبیعی و عروق خونی می شود که تومور را تغذیه می کند.
در مطالعه اخیر Steineger و همکارانش، 33 بیمار مبتلا به HHT برای بررسی اثرات بواویزازوماب در افراد مبتلا به تلانژکتازیا بینی تحت مطالعه قرار گرفتند. به طور متوسط، هر بیمار 6 تزریق داخل بینی داخل بویازیوزامب (دامنه 16-16) داشت و در این مطالعه به طور متوسط حدود 3 سال مشاهده شد. چهار بیمار پس از درمان بهبودی نداشتند. یازده بیمار بهبودی اولیه (نمرات علائم پایین تر و نیاز کمتری به تزریق خون) را نشان دادند، اما قبل از پایان مطالعه، درمان قطع شد، چرا که این عوارض به رغم تکرار تزریق، به تدریج کوتاه تر می ماند. دوازده بیمار همچنان پاسخ مثبتی به درمان در پایان مطالعه داشتند.
هیچ عارضه جانبی موضعی مشاهده نشد، اما یک بیمار در طی دوره درمان پوکی استخوان (بیماری استخوانی که می تواند فعالیت بدنی را محدود می کند) را در هر دو زانو ایجاد کند. نویسندگان به این نتیجه رسیدند که تزریق بویاسیونوماب داخل بینی یک درمان مؤثر برای بسیاری از درجه های متوسط و شدید خونریزی های مفصلی مرتبط با HHT است. مدت زمان اثر درمان از بیمار به بیمار، هر چند، و توسعه مقاومت در برابر درمان به نظر می رسید بسیار معمول است.
غربالگری
غربالگری برای بیماری یک منطقه تکاملی است. اخیرا کرون و همکارانش پیشنهاد کردند که غربالگری سیستماتیک در بیماران مبتلا به HHT مشکوک انجام شود. آنها هر دو غربالگری بالینی و ژنتیکی بیماران مشکوک به HHT را برای تایید تشخیص و جلوگیری از عوارض ناشی از HHT توصیه می کنند.
> منابع:
> Grand'Maison A. تلانژکتازیا هموراژیک ارثی. CMAJ 2009؛ 180 (8): 833-835.
> Kroon S، Snijder RJ، Faughnan ME، و همکاران. غربالگری سیستماتیک در telangiectasia هموراژیک ارثی: یک بررسی. رول پالم مد . فوریه 20؛ 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [EPUB پیش از چاپ].
> Prigoda NL، Savas S، Abdalla SA و همکاران. Telangiectasia hemorrhagic ارثی: تشخیص جهش، حساسیت تست و جهش های جدید. J Med Genet. 2006؛ 43 (9): 722-728.
> Steineger J، Osnes T، Heimdal K، و همکاران. تجربیات طولانی مدت با درمان بیویزیزوماب داخل بینی. لارنگوسکوپ 2018؛ 22 فوریه doi: 10.1002 / lary.27147. [EPUB پیش از چاپ].