در تابستان سال 2017، محققان در مورد نتایج آزمایش CANTOS گزارش دادند که در آن درمان با داروهای ضدالتهاب کاناککناماب (الیاریس، نواریتیس) خطر ابتلا به عوارض قلبی عروقی در افرادی که در معرض خطر بالا بودند را کاهش داد.
اکثر کارشناسان معتقدند که CANTOS به عنوان یک محرک برجسته به یاد میآید، زیرا این اولین شواهد کلینیکی بالقوه است که دارو با هدف کاهش التهاب می تواند نتایج قلبی را بهبود بخشد.
شناسایی التهاب به عنوان یک هدف جدید برای درمان پیشگیرانه قطعا یک دلیل خوشبینی است و می توان انتظار داشت که مقدار زیادی از تحقیقات در این زمینه متمرکز شود. با این حال، ما باید شک داشته باشیم که دارو خاصی که در آزمایش CANTOS - کاناکینوماب استفاده می شود - همیشه یک گزینه مهم برای افرادی است که در معرض خطر بالای قلب و عروق قرار می گیرند.
التهاب و آترواسکلروز
برای دهه ها شناخته شده است که التهاب در آترواسکلروز نقش دارد و به طور خاص، سلول های التهابی یکی از ویژگی های برجسته پلاک های آترواسکلروز هستند. در داخل این پلاک ها، ماکروفاژها (یک نوع از سلول های سفید خون) که کلسترول LDL اکسید شده را جذب کرده اند، یک میزبان از مواد التهابی را ایجاد می کنند که موجب التهاب می شود. سالها اعتقاد بر این است که این التهاب منجر به رشد پلاک و حتی پلاک می شود. پارگی پلاک ممکن است مرگبار باشد. پارگی پلاک معمولا اتفاق می افتد که سرانجام باعث ایجاد سندرم حاد کرونری می شود که منجر به آنژین ناپایدار و یا حمله قلبی می شود .
همچنین شواهدی از کارآزمایی های بالینی وجود دارد که به شدت نشان می دهد که التهاب در تعیین نتیجه یک فرد با آترواسکلروز مهم است. به طور خاص، افزایش سطح خون دو مارکر التهاب ، پروتئین واکنش C و اینترلوکین 6 با افزایش خطر ابتلا به حملات قلبی و سایر رویدادهای قلب و عروق همراه است.
علاوه بر این، مطالعات نشان داده است که داروهای استاتین که معروف به کاهش سطح کلسترول هستند، اما همچنین باعث کاهش التهاب می شوند، در بهبود نتایج بالینی افرادی که دارای سطوح بالای CRP هستند، حتی اگر سطح کلسترول آنها بالا نباشد، موثر است. (بسیاری از کارشناسان بر این باورند که این امر به این دلیل است که استاتین ها خیلی بیشتر از کاهش کلسترول صرفا "صرفه جویی" می کنند که باعث می شود آنها در کاهش خطر ابتلا به بیماری قلبی و عروقی موثر باشند.
با این حال، تا زمانی که محاکمه CANTOS، هیچ مطالعات بالینی نشان نداد که کاهش التهاب عروق، بدون کاهش سطح کلسترول، نتایج بالینی را بهبود می بخشد.
محاکمه CANTOS
محاکمه CANTOS از یک داروی منحصر به فرد استفاده کرد که هدف خاصی از واکنش التهابی است. کاناکینوماب یک آنتیبادی مونوکلونال است که اینترلوکین-1b، یک سیتوکین را مهار می کند که در مسیر التهابی مربوط به اینترلوکین -6 نقش مهمی دارد. کاناکینوماب چندین ساله برای درمان برخی اختلالات روماتوئید شدید تایید شده است اما هرگز برای درمان بیماری قلبی عروقی استفاده نشده است.
در محاکمه CANTOS، بیش از 10،000 نفر که از حملات قلبی جان سالم به در برده بودند و سطح خون CRP بالاتری داشتند، به صورت تصادفی به تزریق هر دو کاناکینواماب یا پلاسبو تزریق شدند.
پس از به طور متوسط 3.7 سال پیگیری، افرادی که به طور تصادفی برای دریافت 150 میلی گرم تزریق کاناکینوماب (اما نه کسانی که هر دو 50 میلی گرم یا 300 میلی گرم) دریافت کرد، به طور قابل توجهی کاهش خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی (به وسیله یک نقطه پایانی کامپوزیت شامل حمله غیر قلبی قلب، سکته غیر کشنده یا مرگ و میر قلبی). مرگ و میر کلی توسط کاناکینوامب تحت تاثیر قرار نگرفت.
مزایای به دست آمده با تزریق 150 میلی گرم، در حالی که از لحاظ آماری قابل توجه بود، نسبتا کوچک بود و اهمیت بالینی حاشیه ای بود. در گروه دارونما، 4.11 مورد بالینی در هر 100 نفر سال، در مقایسه با 3.86 وقایع در هر 100 نفر سال در افرادی که 150 میلی گرم کاناککنمب دریافت می کردند، وجود داشت.
به عبارت دیگر، کاهش مطلق خطر در جمعیت مطالعه کمتر از 1 درصد پس از تقریبا چهار سال درمان بود. در حالی که این سطح سود منفی نیست، هنوز هم از لحاظ آماری معنی دار بود. بنابراین، نتایج آزمایش CANTOS برای اولین بار نشان می دهد که درمان ضد التهابی می تواند نتایج کلی قلب و عروق را در افرادی که دارای ریسک بالا هستند بهبود بخشد.
لازم به ذکر است که کاناکینوماب یک دارو ضد التهابی نیست. در عوض، آن را در یک جنبه خاص و منحصر به فرد از آبشار التهابی هدف قرار دارد. کاملا روشن نیست که داروهایی که بر سایر جنبه های التهاب تاثیر می گذارند نیز سودمند خواهند بود. در واقع، به خوبی شناخته شده است که داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDS) خطر ابتلا به بیماری قلبی عروقی را بدتر می کند . بنابراین، مزایای ظاهری قلب و عروق ناشی از کاناکینوماب برای سایر داروهای ضد التهابی استفاده نمی شود.
به عنوان یک یادداشت جانبی، افرادی که در محاکمه CANTOS که کاناکینوآمب دریافت کرده بودند، کاهش خطر مرگ را از سرطان ریه دیده بودند؛ وضعیت دیگری که احتمالا التهاب آن نقش مهمی ایفا می کند. بنابراین محاکمه CANTOS راه جدیدی را برای تحقیق در مورد التهاب و سرطان ایجاد کرده است.
رویداد عجیب و غریب ناشی از کاناکینوماب در آزمایش CANTOS، افزایش مرگ و میر ناشی از عفونت ها بود اما به میزان قابل توجهی افزایش یافت. از آنجا که یک پاسخ التهابی شدید اغلب در مبارزه با عفونت ضروری است، این یافته شگفت انگیز نیست.
همه اینها به این معناست
تردید است که محاکمه CANTOS منجر به استفاده گسترده از کاناکینوماب برای کاهش وقایع قلب و عروق در افرادی که در معرض خطر هستند. نه تنها اثر واقعی بالینی کاناکینوآب به نظر بسیار نازک است، بلکه این دارو فوق العاده گران است. در حال حاضر درمان با کاناکینوماب، در افراد مبتلا به شرایط روماتوئید شدید، حدود 200،000 دلار در سال هزینه می کند. تقریبا به اندازه کافی از مزایای قلبی عروقی در آزمایش CANTOS، تقریبا قطعا استفاده از چنین دارو گران قیمت را توجیه نمی کند.
بنابراین، به احتمال زیاد، اهمیت مطالعه CANTOS نه این است که آن را یک درمان پیشگیرانه خاص جدید برای بیماری های قلبی شناسایی کرده است، بلکه این که هدف جدیدی را برای تحقیق مشخص کرده است.
تا کنون، کاهش خطر ابتلا به بیماری قلبی عروقی با دارو، به کاهش کلسترول (عمدتا با استاتین ها) و احتمالا ترومبوز (با آسپرین ) مهار شده است. امروزه به نظر می رسد که بسیار شفاف تر از همیشه قبل از آن است که سرکوب جنبه های خاص پاسخ التهابی در عروق خونی نیز می تواند بروز فاجعه های قلبی عروقی را کاهش دهد.
ما می توانیم انتظار داریم شرکت های داروسازی به سرعت از این رویکرد جدید برای درمان استفاده کنند و تا حد زیادی پیشرفت های خود را از عوامل دیگر که می تواند التهاب عروقی را کاهش دهد، افزایش می دهد. اگر این تلاش ها چیزی شبیه آنچه که بسیاری از کارشناسان در حال حاضر پیش بینی می کنند، محاکمه CANTOS در واقع در نهایت به عنوان یک پیشرفت مهم در درمان بیماری های قلبی و عروقی محسوب می شود - همانطور که استفاده از کاناکینوماب همیشگی می شود.
کلمه ای از
در حال حاضر به نظر می رسد عملا مطمئن است که التهاب نقش مهمی در توسعه آترواسکلروز، و در نتیجه افرادی که بیماری های آترواسکلروز عروقی دارند. محاکمه CANTOS نشان داده است که درمان هدفمند با هدف خاصی از پاسخ التهابی می تواند نتایج افرادی که در معرض خطر بالا هستند را بهبود بخشد.
در حالیکه کاناکینوماب - دارو مورد استفاده در آزمایش CANTOS - ممکن است هرگز به طور گسترده ای برای بیماری های قلبی عروقی پیش نرود، محققان اکنون یک راه جدید برای درمان این بیماری ایجاد کرده اند. در سال های آینده می توان انتظار داشت که بیشتر درباره التهاب به عنوان یک علت آترواسکلروز و درمان های جدید برای سرکوب این التهاب صحبت شود.
> منابع:
> لیبی P، ریدکر PM، Hansson GK، Leducq شبکه transatlantic در Atherothrombois. التهاب در آترواسکلروز: از پاتوفیزیولوژی تا عمل. J Am Coll Cardiol 2009؛ 54: 2129.
> Ridker PM، Everett BM، Thuren T، و همکاران. درمان ضد التهابی با Canakinumab برای بیماری Atherosclerotic. N Engl J Med 2017؛ DOI: 10.1056 / NEJMoa1707914.
> وبر C، Noels H. Atherosclerosis: پاتوژنز فعلی و گزینه های درمانی. Nat Med 2011؛ 17: 1410.