آیا اصلاحات اصلاحات مراقبت بهداشتی قانونی، اجرایی یا هر دو صورت خواهد گرفت؟
در روزهای 20 ژانویه پس از افتتاح، رئیس جمهور ترامپ، یک دستورالعمل اجرایی را با هدف "به حداقل رساندن بار اقتصادی قانون قانون مقرون به صرفه" امضا کرد. دستورالعمل اجرایی اشاره می کند که اداره ترومپ به دنبال لغو ACA است، اما در عین حال، Trump می خواهد آژانس های فدرال را به عنوان قابل انعطاف و تساوی در اجرای مقررات ACA.
آژانسهای فدرال در دستورالعمل "از دادن، تعویق، اعطای معافیت یا تاخیر در اجرای هرگونه مقررات ACA که موجب مالی مالی یا نظارتی بر دولتها یا" افراد، خانواده ها، ارائه دهندگان خدمات بهداشتی، بیمه گذاران بهداشتی، بیماران، گیرندگان از خدمات بهداشتی، خریدار بیمه درمانی، یا سازندگان وسایل پزشکی، محصولات یا داروها "- به طور عمده هر کسی که در سیستم مراقبت های بهداشتی شرکت می کند.
علاوه بر این، دستورالعمل دستورالعمل های فدرال را به "ارائه انعطاف پذیری بیشتر" به ایالت هایی که مایل به اجرای برنامه های مراقبت بهداشتی منحصر به فرد خود و اصلاحات مراقبت های بهداشتی هستند، ارائه می دهد.
همه اینها به چه معناست؟
اگر چه ACA خود تقریبا یک هزار صفحه طول دارد، چندین هزار صفحه از مقررات فدرال وجود دارد، بیشتر از CMS / HHS و IRS، که بخش های مختلف قانون را تفسیر و روشن کرده و راهنمایی هایی را ایجاد کرده اند که در آن مورد نیاز بود.
بعضی از قسمت های مربوط به معافیت های سختی ACA و خصوصیات مراقبت پیشگیرانه - به دنبال مقررات فدرال اضافی برای انجام جزئیات پس از واقعیت (به عنوان مثال، به همین دلیل، مراقبت های پیشگیرانه اختصاصی زنان مشخص نشده است تا سال 2011، علیرغم اینکه ACA در سال 2010 اعمال شد).
تغییر ACA خود به یک کنگره نیاز دارد. اما تغییر مقرراتی که توسط ادارات فدرال اجرا شده است فقط نیازمند مقررات فدرال جدید است. با این حال، ساده بودن قلم، ساده نیست. قانون پروسه اداری که از دهه 1940 به اجرا گذاشته شده است، نظارت بر قوانین فدرال را رعایت می کند.
برای قوانین HHS، پیش نویس قانون منتشر شده است، و سپس یک دوره نظر عمومی مورد نیاز وجود دارد. در پایان دوره بازخورد عمومی، HHS تصمیمات را براساس نظرات عمومی تهیه می کند و سپس مقررات نهایی را، از جمله جزئیات مربوط به نظرات دریافت شده و پاسخ های آنها به این نظرات، منتشر می کند. بنابراین مقررات جدید یک شبه اتفاق نمی افتد (اگرچه قابل توجه است که نحوه اداره روند قاچاق نیز ممکن است تحت مدیریت Trump تغییر کند).
اما اساسا، اداره Trump به سازمان های فدرال می گوید که در اجرای مقررات ACA که به مالیات ها، مجازات ها و یا سایر هزینه ها منجر می شود، در شرایطی که ممکن است، در حد امکان کاهش یابد. مسائل اصلی که با این دستورالعمل تمرکز شده اند، وظیفه فردی و انعطاف پذیری برای دولت ها برای مقابله با اصلاحات مراقبت بهداشتی در یک حالت خاص دولت است.
مجوز فرد
مجوز فردی نیاز به اکثر آمریکایی ها برای حفظ پوشش بیمه درمانی دارد یا وقتی مجازات مالیاتی خود را ارائه می دهند مجازات می شوند.
اما معاهدات متعددی در مورد مجوز وجود دارد . برخی از آنها به وضوح در متن ACA تعریف شده اند، اما دیگران، مخصوصا مشخص بودن آنچه که معافیت سختی را می پذیرند، تعیین شده است.
تحت اداره Trump، وزارت بهداشت و خدمات انسانی می تواند انتخاب کنید که واجد شرایط بودن برای معافیت سختی است، و اجازه می دهد مردم بیشتر بدون بیمه بدون مجازات مالیاتی برای انجام این کار بدون پرداخت حق بیمه (البته رفتن بدون بیمه خطر بزرگی است که دور است فراتر از مجازات مالیاتی؛ اگر شما بیمه نشده اید و به مراقبت های پزشکی نیاز دارید، شما خود را برای صورتحساب های پزشکی در نظر می گیرید و ممکن است نتوانید در تمام موارد فراتر از ارزیابی / تثبیت اولیه که نیاز به ارائه خدمات اضطراری )
اگر در آینده نزدیک مجوز فرد ( از طریق قانون ) لغو شود (یا از طریق اقدامات نظارتی ناشی از نظم اجرایی) در آینده ای نزدیک، بازار بیمه درمانی فردی می تواند بی ثبات باشد. احتمالا نرخ ها به طور چشمگیری برای سال 2018 صعود خواهند کرد و حامل های بیشتر احتمالا به طور کامل از بازار فردی خارج خواهند شد.
اما لغو و یا آرام کردن مجوز فردی در اوایل دوره ترامپ، بخشی از وعده تبلیغاتی او را برای از بین بردن ACA (Obamacare) انجام خواهد داد، و به افرادی که از دستور فردی ناراضی هستند، تجاوز می کند. برای روشن شدن، اگر چه وظیفه فردی قطعا یکی از مقررات کمتر محبوب ACA است، این بخش ضروری از یک سیستم بیمه درمانی است که پوشش های موجود از شرایط موجود را فراهم می کند، که ACA نیز نیاز دارد. شما نمیتوانید پوششهای موجود در شرایط موجود را بدون هیچ گونه راهکار برای اطمینان از اینکه افراد سالم تحت پوشش قرار گیرند، به جای اینکه منتظر بمانند تا ثبت نام نکنند.
انعطاف پذیری دولت در اصلاحات بهداشتی
ایالات متحده در حال حاضر برخی از انعطاف پذیری در ACA: 1332 اخراج اجازه می دهد دولت را به روشی نوآورانه برای اجرای ACA، تا زمانی که آنها را به دستورالعمل های مختلفی در ACA پیوست. هاوائی اخطار 1332 را لغو کرد که به دولت اجازه می دهد از تبادلات بیمه بهداشت و درمان کوچک استفاده نکنند، زیرا هاوائی در حال حاضر دارای سیستم بیمه بهداشتی تحت حمایت کارفرمایان است که توسط دولت تعیین شده است.
و چندین ایالت از 1115 اخطار برای اعمال Medicaid با تغییراتی که از گسترش Medicaid در ACA متفاوت است، استفاده کرده اند. اما تحت مدیریت دولت اوباما، CMS از اجازه دادن به برخی از مقررات محافظه کارانه تر است که در برخی از پیشنهادات لغو 1115 درخواست شده است.
به عنوان مثال، چند ایالت پیشنهاد کار برای بزرگسالان سالمندی را برای واجد شرایط بودن برای گسترش Medicaid (به این معنی که آنها باید کار کنند، به طور فعال در جستجوی شغل، در آموزش مدرسه / کار و یا مراقبت از کودکان وابسته در برای دریافت مزایای Medicaid). در هر مورد، CMS پیشنهادات مشابهی را رد کرده است و تنها اجازه برنامه های آموزشی کار داوطلبانه را می دهد. اما تحت اداره Trump، ما می توانیم دولت ها را مجبور به گسترش Medicaid (در نتیجه دریافت بودجه فدرال اضافی برای برنامه Medicaid دولت خود) با نیاز به کار مورد تایید CMS را ببینید.
این فقط یک نمونه است؛ جنبه های بسیاری از اصلاحات مراقبت های بهداشتی وجود دارد که مجلس نمایندگان جمهوری خواه با دولت اوباما مواجه شده است و دستور اجرایی ترامپ به آنها اجازه می دهد مسیری روشن برای اجرای اصلاحات را به شیوه خود داشته باشند. مجلس نمایندگان مینه سوتا در ژانویه 2017 قانون را تصویب کرد که اجازه می دهد تا حامل های بیمه سلامت بدون برنامه های مختلفی تحت پوشش مزایای بهداشتی ضروری قرار گیرند. مجلس مینه سوتا بخشی از این قانون را رد کرد و آن را اجرا نکرد. اما اگر قوانین مشابهی توسط کشورهای دیگر که پیشتر (با فرض اینکه خود ACA لغو نشده است) به تصویب رسیده باشد، دولتها برای تکمیل آن به 1332 احتیاج دارند. دولت اوباما هرگز چنین لغوی را نمی پذیرد، اما اداره ترامپ خیلی بیشتر از این کار می کند.
لازم به ذکر است که ساختار Medicaid خود به احتمال زیاد تحت اداره Trump با قوانین جایگزینی ACA تغییر خواهد کرد. قانونگذاران جمهوریخواه در حال تغییر دادن برنامه برای متوقف کردن کمک های مالی و یا سرانه اختصاص داده شده به جای تعهد فعلی بازپرداخت فعلی که دولت فدرال از آن برای تأمین Medicaid استفاده می کند، فشار می آورد.
بعد چه اتفاقی می افتد؟
تقریبا همه چیز در آینده از نظر آیندۀ اصلاحات مراقبت های بهداشتی در هوا است. ACA لغو قانون در حال حاضر توسط چهار کمیته های کنگره طراحی شده است. قانونگذاران هنوز جایگزین نشده اند، اگر چه پیشنهادهای متعددی در این زمینه وجود دارد (از جمله برخی که اخیرا در جلسه قانونی 2017 معرفی شده اند، مانند لایحه Cassidy-Collins).
اطلاعات از اداره Trump نسبتا ناقص و تا حدودی در تناقض در مورد دقیقا چگونگی اجرای دستورات اجرا می شود، اما اکنون که اکثر نامزد کابینه Trump تایید شده است، اقدامات نظارتی مربوط به دستورات اجرایی ممکن است.
بعضی از ایالت ها مسائل را به دست خود می گیرند، تصویب قوانین برای حفظ برخی از جنبه های ACA بدون توجه به تغییرات در سطح فدرال. به عنوان مثال، روزی که Trump از دستور اجرایی امضا کرد، نیویورک مقررات دولتی را برای حفاظت از دسترسی به پیشگیری از بارداری بدون هزینه و سقط جنین پزشکی در برنامه های بهداشت دولتی تنظیم کرد.
در حال حاضر هیچ چیز در مورد بیمه درمانی شما یا قوانین بیمه بهداشتی تغییر نکرده است. ACA هنوز در جای خود قرار دارد، شما هنوز هم باید پوشش را حفظ کنید، برنامه های بهداشتی نمی توانند از بیمه نامه های پزشکی استفاده کنند یا پوشش های موجود را از شرایط موجود حذف کنند، و یارانه های حق بیمه (یعنی حق بیمه مالیات حق بیمه) هنوز در تبادل در دسترس هستند تا به شما در پرداخت هزینه کمک کند.
> منابع:
> مراکز خدمات Medicare و Medicaid، مرکز اطلاعات مصرف کننده و نظارت بر بیمه. بخش 1332: اخراج دولت نوآوری.
> دانشکده حقوق دانشگاه کرنل، موسسه اطلاعات حقوقی. 5 روند اداری کد ایالات متحده.
> HealthCare.gov. قانون مراقبت مقرون به صرفه را بخوانید. متن کامل قانون مراقبت مقرون به صرفه و مصالحه.
> Medicaid.gov. درباره بخش 1115 عوارض.
> کاخ سفید، دفتر وزیر مطبوعات. دستور اجرایی به حداقل رساندن بار اقتصادی قانون مراقبت مقرون به صرفه در انتظار لغو.