نسخه مجلس سنا احتمالا بسیار متفاوت است
در 4 مه سال 2017، مجلس نمایندگان قانون بهداشت آمریکا را تصویب کرد (AHCA) و آن را به مجلس سنا فرستاد. به محض این اقدام، جمهوری خواهان مجلس، رئیس جمهور تامپ، معاون رئیس جمهور پنس و وزیر بهداشت، وزیر امور خارجه تامس قیمت، در یک جشن در کاخ سفید شرکت کردند. اما AHCA هنوز یک آینده کاملا نامشخص دارد.
رأی مجلس پس از چند هفته از امتیازات و اصلاحاتی که برای حمایت از نمایندگان جمهوریخواه که در ماه مارس به AHCA مخالف بودند، رأی دادند.
فقط 6 هفته قبل از اینکه این لایحه در نهایت در مجلس برگزار شود، رهبری جمهوری خواهان آن را قبل از رای گیری برنامه ریزی شده در ماه مارس کشیده بود، زمانی که مشخص شد که حمایت کافی برای تصویب آن وجود ندارد.
دموکرات ها به طور کلی مخالف قانون هستند و اگر چه اکثر نمایندگان جمهوریخواه مجلس با این قانون مخالف بودند اما اکثر نمایندگان مجلس اکثریت در مجلس بودند. در ماه مارس، حداقل 33 نفر از جمهوریخواهان در برابر ACHA مخالفت کردند. اما زمانی که رای در اوائل ماه مه به تصویب رسید، تنها 20 جمهوریخواه بر علیه این لایحه رای دادند و با یک رای برای صرفه جویی (217-213، 216 مورد تصویب) تصویب شد.
مشخص نیست که آیا مجلس سنای آمریکا یک معیار لغو ACA را تصویب خواهد کرد یا خیر، آیا این دو اتاق میتوانند در مورد مصالحه که حداقل برخی از بخشهای AHCA را حفظ میکنند، موافقت کنند.
تاثیر بیل فعلی
AHCA در 20 مارس به طور رسمی در مجلس معرفی شد و کمتر از 7 هفته پس از آن گذشت.
در آن زمان تغییرات قابل توجهی از طریق اصلاحات رخ داد. یکی از جنبه های بحث برانگیز رأی مجلس، این بود که پیش از آنکه صندوق بودجه کنگره (CBO) برای ارزیابی لایحه تجدید نظر شده و تأثیر آن تأثیر بگذارد، پیش بینی می شد.
CBO این لایحه را در اواسط ماه مارس و چند روز بعد پس از آنکه قانونگذاران یک اصلاحیه مدیر را به قانون اضافه نمود، انجام داد.
پیش بینی در هر دو مورد این بود که AHCA تا سال 2024 به 24 میلیون بیمه اضافی در ایالات متحده منجر خواهد شد . اما پیشبینی شده بود که این لایحه اصلاح شده، در مقایسه با کاهش 337 میلیارد دلاری که برای نسخه اولیه AHCA پیش بینی شده بود، کاهش کسری بودجه فدرال را تنها با 150 میلیارد دلار در دهه آینده کاهش دهد.
پس از دومین نمره CBO، جمهوریخواهان مجلس سه تغییر قابل توجه را به AHCA اضافه کرد:
- یک اصلاحیه برای ایجاد "برنامه اشتراک گذاری خطر نامرئی" که 15 ملیارد دالر را در بودجه فدرال برای کمک به پوشش هزینه های ادعاهای بزرگ در بازار بیمه درمانی فردی فراهم می کند.
- اصلاحیه MacArthur، که به دولت اجازه می دهد از برخی از حمایت های مصرف کننده ACA خودداری کنند. ایالت ها می توانند اجازه دهند بیمه گران اجازه دهند نسبت مسن تر نسبت به حق بیمه بالاتر از مبلغ 5: 1 که توسط AHCA اعمال می شود، بازنگرفتن مزایای بهداشتی ضروری ACA، و استفاده از تاریخ پزشکی برای تعیین حق بیمه متقاضیانی که شکاف پوشش را در گذشته تجربه کرده اند، سال
- اصلاحیه آپتون ، روز قبل از رایزنی مجلس برای تصویب AHCA را معرفی کرد، در نظر گرفته شده بود تا نگرانی های مکرر جمهوریخواهان در مورد تاثیر اصلاحی مک آرتور را تسکین دهد. مقررات آپتون 8 میلیارد دلاری در بودجه فدرال (برای سال 2018 تا 2023) برای جبران برخی از حق بیمه های بالاتر که افرادی که شرایط موجود را دارند می توانند در ایالت هایی که تصمیم بگیرند به بیمه گذاران اجازه دهند که حق بیمه در تاریخ پزشکی را در زمانی که متقاضیان شکاف در پوشش.
اصلاحیه MacArthur بر فرمان محافظه کاران کاخ آزادی دست یافت و پارلمان آپتون حمایت کافی از جانب جمهوری خواهان معتدل دریافت کرد که این لایحه می تواند به پیروزی در مجلس بپردازد.
اما زمانی که قانونگذاران در مجلس لایحه را تصویب کردند، هنوز نمیدانستند چه لایحه تأثیری بر نرخ بیمه نشده یا هزینههای فدرال دارند. آنها فقط چند ساعت پس از معرفی اصلاحیه نهایی در این لایحه رای دادند و CBO تقریبا سه هفته طول کشید تا امتیاز خود را در لایحه به روز شده به پایان برساند.
به روز شده امتیاز: 23 میلیون بیمه کمتر؛ 119 میلیارد دلار در کاهش کسری بودجه
در روز 24 ماه مه، CBO یک تحليل به روز شده از AHCA را منتشر کرد که برای سه اصلاحیه جدید حساب شده است.
آنها نتیجه گرفتند که نسخه اصلاح شده AHCA (که تقریبا سه هفته قبل از آن به خانه منتقل شده بود) تا سال 2026 به 51 میلیون بیمه نشده منجر خواهد شد که از 28 میلیون نفر تحت ACA تشکیل شده است. این افزایش 23 میلیون غیر بیمه شده کوچکتر از افزایش قبلی 24 میلیون نفر از ساکنین بیمه نشده بود، اما هنوز هم یک مسیر هشدار دهنده از نظر میزان بیمه نشده است.
پروژه های CBO به روز شده پروژه هایی را که کسری بودجه فدرال تحت 119 میلیارد دلار تحت AHCA (تخفیف های کمتر از 337 میلیارد دلار پیش بینی شده و CBO در ماه مارس 150 میلیارد دلار تخمین زده شده است) کاهش خواهد یافت.
AHCA در مجلس سنا: آیا آزمون Byrd را گذراند؟
جمهوری خواهان اکثریت در مجلس سنا نیز دارند، اما حاشیه آنها در آن محفل بسیار باریک است. 52 مجلس جمهوریخواه در مجلس سنا، همراه با 46 دموکرات و دو فرد مستقل وجود دارد که هر دو با معاون دموکرات هستند. از آنجا که AHCA یک لایحه مصارف است، می تواند با اکثریت ساده در مجلس سنا، به جای نیاز به 60 رای، منتقل شود.
اما این بدان معنی است که اگر بیش از دو سناتور جمهوریخواه مجلس را رد کنند، این موضوع تصویب نخواهد شد (معاون رییس جمهور پنس میتواند رأی منفی را برای شمارش نهایی 50 تا 50 رأی دهد). همچنین به این معنی است که دموکراتها نمیتوانند نتیجه لایحه را کنترل کنند. هر دموکرات در مجلس سنا می تواند بدون یک یا دو جمهوریخواه رای دهد، و هنوز هم تصویب می شود.
این حقیقت که AHCA یک لایحه مصارف است، به این معناست که قوانین بسیار خاصی دارد که باید آن را پیگیری کند. صورتحساب تطبیق تنها می تواند مسائلی را که به طور مستقیم بر هزینه های فدرال تأثیر می گذارد، در نظر بگیرد. قانون بارد مانع از تصویب مجلس سنا از "ماده خارجی" (یعنی چیزهایی که به طور مستقیم بر هزینه های فدرال تاثیر نمی گذارد) به عنوان بخشی از یک لایحه مصارف است.
بحث در مورد این که آیا اصلاحیه مک آرتور آزمون آزمایشی بیرد را برگزار می کند، بحث های زیادی صورت گرفته است؟ این ممکن است به دلیل سقوط توسط سنا به سادگی به دلیل آن است که تست از آنچه می تواند در یک لایحه آشتی شامل نیست. به عبارت دیگر، پارلمان سنا، الیزابت مک دونو، ممکن است بگوید که زبان در اصلاح MacArthur نیاز به 60 رای برای گذراندن، به جای 51؛ بنابراین باید از این لایحه حذف شود، زیرا جمهوریخواهان سنا نمیتوانند 60 رای برای برچیدن ACA دریافت کنند.
به منظور استفاده از روند آشتی، مجلس سنا نیز از نسخه CBO خود در مورد نسخه ای که پیشنهاد می دهند، نیاز دارد؛ رای دادن بدون امتیاز، همانطور که مجلس انجام داد، گزینه ای برای یک لایحه مصالحه نیست، زیرا تأثیر بر بودجه فدرال باید یک مقدار شناخته شده باشد.
مجلس سنا نامه خود را بنویسد چقدر نسخه مجلس آنها را حفظ خواهند کرد؟
همان روز، AHCA به مجلس رسید، خبرگزاری ها شروع به گزارش دادند که مجلس سنا قصد دارد لایحه خود را به جای اصلاح نسخه مجلس عوض کند. به زودی پس از آن جمهوری خواهان مجلس سنا اعلام کردند که یک گروه کاری 13 نفره که می تواند لایحه مجلس سنا را تهیه کند و تصریح کرد که این قانون به احتمال زیاد به صورت خصوصی نوشته خواهد شد و نه از طریق نشست های عمومی و کمیته های مجلس.
اما چه تعداد نسخه مجلس سنا را حفظ خواهد کرد؟ و آیا مجلس به تفاوتهایی که در نهایت بین اسکناس مجلس و مجلس سنا وجود دارد موافق است؟
در هفته های پس از اصلاح مک آرتور در خانه برای برنده شدن در جمهوریخواهان محافظه کار محافظه کار در آن محفل، بحث جدی در مورد حفاظت از مردم با شرایط موجود وجود داشت. این حتی یک سخنرانی برای جیمی کیمل بود که از داستان جراحی قلب نوزاد نوزادش برای نشان دادن اهمیت پوشش شرایط موجود بدون استثنا استفاده کرد.
از آنجا که زبان اصلاحیه MacArthur ممکن است با قانون Byrd مطابقت نداشته باشد، تضعیف حمایت برای افراد با شرایط موجود قبل از آن ممکن است آن را به نسخه مجلس سنا از قانون. سناتور سوزان کالینز (R، مین) به طور عمومی گفته است که او از نسخه مجلس AHCA یا هر لایحه دیگری که 23 میلیون نفر بیشتر از افراد بیمه نشده است و یا 850 درصد افزایش حق بیمه برای افراد سالخورده کم درآمد (CBO گزارش در نسخه خانه AHCA نشان می دهد که برای 64 ساله با درآمد 26،500 دلار در سال، حق بیمه پس از یارانه ها از 1700 دلار در سال تحت ACA به 16،100 دلار در سال در AHCA در ایالت هایی که محافظت از مصرف کنندگان ACA را حفظ می کنند، و 13،600 دلار در ایالت هایی که از محافظت مصرف کننده ACA منع شده اند؛ هر دو طرف، این افزایش غیر قابل تحمل است).
اما یک مسئله بزرگتر در معرض خطر قرار دارد که یکی از آن ها بود که در حین AHCA در مجلس واقعا اهمیتی به آن داده نشد. طبق تحلیل CBO تجدید نظر، AHCA در دهه آینده هزینه Medicaid فدرال را 834 میلیارد دلار خرج خواهد کرد.
پس اندازها از دو زوای مختلف به دست می آید: محدود کردن گسترش Medicaid به ACA (هیچکدام از 19 ایالت که Medecide را توسعه نیافته اند می توانند این کار را انجام دهند و گفته می شود که پوشش گسترده ای قادر به ثبت نام مزایای جدید در سطح گسترش نیست از بودجه فدرال پس از پایان سال 2019) و تغییر بودجه عمومی Medicaid فدرال از سیستم فعلی بازپرداخت به هر دو بلوک کمک های مالی و یا سرانه اختصاص داده شده است. هر دو گزینه در نهایت با دولتهایی که دارایی مالی کمتر فدرال در طولانی مدت دارند، به پایان خواهد رسید.
مسئله Medicaid احتمالا بیشتر از بلوغ سوءاستفاده در مجلس سنا است. چندین سناتور جمهوری خواه وجود دارد که شامل برخی از ایالت هایی هستند که Medicaid را گسترش داده اند - که نگرانی های مربوط به کاهش AHCA در بودجه فدرال Medicaid و تأثیر آن بر رای دهندگان آنها که به Medicaid متکی هستند، از جمله توسعه Medicaid و Medicaid سنتی، ابراز نگرانی کرده است.
چه اتفاقی می افتد اگر مجلس سنا نسخه خود را تصویب کند؟
از آنجا که جمهوری خواهان مجلس باید تقریبا تمام اعضای خود را تسخیر کنند - از دست دادن بیش از دو نفر برای تصویب نسخه خود از AHCA، تصویب قطعنامه به هیچ وجه قطعی نیست. اما چه اتفاقی می افتد اگر لایحه مجلس سنا حداقل 51 رای را به دست آورد (از جمله احتمال رای دادن توسط معاون رئیس جمهور)؟
از آنجایی که مجلس سنا قوانین خود را در حال نوشتن است و به دلیل نگرانی هایی که ممکن است اصلاحیه MacArthur اصالح قانون بید را نداشته باشد و چندین سناتور جمهوری خواه که نگرانی درباره تاثیر لایحه خانه در Medicaid را ابراز کرده اند، یک اطمینان مجازی است که مجلس و مجلس سنا صورت حساب ها اختلاف قابل توجهی خواهند داشت.
اگر چنین اتفاقی بیفتد، یک کمیته کنفرانس تشکیل خواهد شد که شامل اعضای هر دو مجلس و مجلس خواهد شد. مشاغل آنها آشتی بین دو صورتحساب و ایجاد یک گزارش کنفرانس است. از آنجا، هر دو مجلس و مجلس سنا باید گزارش کنفرانس را که می تواند توسط قانون گذاران مورد بحث قرار گیرد، اما اصلاح نمی شود .
اگر هر دو مجلس و مجلس سنای ایالات متحده گزارش کنفرانس را به تصویب برساند، آن را به امضا برای رئیس جمهور فرستاده می شود. رئیس جمهور ترامپ احتمالا هر لایحه ای را که به او پیشنهاد شده است، لغو یا تغییر برخی از بخش های ACA را امضاء می کند. با این حال مشخص نیست که آیا هر دو اتاق کنگره بتوانند در مورد اقدام برای ارسال به رییس جمهور توافق کنند.
ممکن است که تمایل اکثر قانون گذاران به لغو حداقل برخی از وعده های ACA - مبارزات انتخاباتی برای بسیاری از آنها - موجب می شود آنها برای رضایت نامه ای که آنها به طور کامل پشتیبانی نمی کنند رای دهند.
از سوی دیگر، کمیته آزادی خانه حمایت خود را از AHCA در ماه مارس را رد کرد و موافقت نکرد تا این لایحه را تا زمانی که اصلاحیه مک آرتور به آن اضافه شود، نپذیرفت و به قوانین مربوط به مزایای بهداشت عمومی و پوشش پیش از آن شرایط موجود آیا کاخ آزادی مایل به موافقت با یک گزارش کنفرانس احتمالی است که انعطاف پذیری را از بین می برد؟ شاید، اما ما نمیتوانیم برای بعضی ها بگوییم.
کلمه ای از
اگر چه مجلس نمایندگان و مجلس Trump جشن عبور AHCA را در مجلس برگزار کردند، قانون هنوز راه زیادی برای رفتن دارد. اگر مجلس سنا نسخه خود را به تصویب برساند، احتمالا به طور قابل توجهی متفاوت از نسخه مجلس است و هیچ تضمینی وجود ندارد که هر دو مجلس با سازش هایی که لازم است دو صورتحساب را هماهنگ سازند، موافقت کنند.
در حال حاضر ACA قانون زمین است. بیمه بهداشتی در بازار فردی هنوز بدون هیچ گونه سابقه پزشکی در هر ایالت تضمین شده است ( حوادث واجد شرایط برای ثبت نام خارج از ثبت نام باز است). یارانه های حقوقی ، براساس درآمد و هزینه پوشش در هر منطقه، در هر مبادله ای در دسترس هستند و گسترش Medicaid در 31 ایالت و DC که در آن گسترش یافته است، تغییری نکرده است. الزام ACA برای حفظ پوشش و یا مقابله با مجازات مالیاتی نیز هنوز در عمل است و تا زمانی که قانونی برای لغو آن اعمال شود.
> منابع:
> Congress.gov. HR1628، قانون بهداشت آمریکا سال 2017. معرفی مارس 20، 2017.
> دفتر بودجه کنگره، قانون سلامت آمریکا . 13 مارس 2017
> دفتر بودجه کنگره، قانون بهداشت آمریکا ، 23 مارس 2017.
> دفتر بودجه کنگره، HR1628، قانون مراقبت های بهداشتی آمریکا ، 24 مه 2017.
> سالن M؛ و Bagley N، ایجاد حس «به اشتراک گذاری خطر نامرئی» امور بهداشتی، 12 آوریل 2017.
> مجلس نمايندگان آمريکا، کميته حقوقي، خلاصه قانون بيرد.