پیچیده تر از آن است که لغو شود و جایگزینی در نهایت با هم همخوانی دارد
هنگامی که دونالد ترامپ در انتخابات ریاست جمهوری در ماه نوامبر سال 2016 برنده شد، آینده بیمه در ایالات متحده به طور ناگهانی بسیار شدید بود - زمانی که مردم شروع به استفاده از قانون مراقبت مقرون به صرفه کردند (aka، Obamacare).
شکی نیست که پیاده سازی ACA در طول چند سال گذشته موجب ضربه های فراوانی شده است، اما تا اواخر سال 2016 به خوبی درگیر شده است.
دوره چهارم ورود ثبت نام در بازار فردی (در و خارج از بورس ) در حال انجام است. کارفرمایان به دومین یا سوم سال خود (بسته به اندازه آنها) برآورده شده از ماموریت کارفرمای ACA می روند . افراد در معرض سوالات در مورد پوشش بیمه در مورد مالیات بر درآمد خود، و مجازات بالقوه برای افرادی که در طول سال بیمه نشده بودند، عادت کرده بودند.
مردم به این واقعیت رسیده بودند که شرایط پیش از موعد دیگر هنگام درخواست بیمه درمانی دیگر نباید مانع باشند و به این دلیل که افرادی که در بازار فردی پوشش می گیرند، یارانه ها برای جبران هزینه ها بسته به درآمد ( این کمک کرده است تا زمینه بازی برای افرادی که بیمه درمانی خود را خریداری می کنند ، از آنجا که افراد بیمه بهداشتی تحت حمایت کارفرما همیشه دارای یارانه های معقول هستند).
سپس ناگهان، همه چیز در هوا بالا بود. رئیس جمهور ترامپ در وعده ای که او ACA را لغو کرد، مبارزه کرد. وب سایت مبارزات انتخاباتی خود گفت: "در روز یکی از اداره ترامپ، از کنگره خواهیم خواست بلافاصله لغو کامل Obamacare را لغو کنیم."
جمهوری خواهان اکثریت خود را در مجلس و مجلس سنا حفظ کرده اند و از زمان تصویب آن در سال 2010 مجددا اقدام به لغو ACA کرده اند. تلاش های قبلی آنها توسط قلم ویتو پرزیدنت اوباما متوقف شده است، اما این دیگر مانعی در اداره Trump نیست.
لغو ACA به عنوان ساده برای آن صدا نیست
به محض اینکه جلسه قانونی 2017 در جریان بود، سناتور مایک انزی (R، وایومینگ)، رئیس کمیته بودجه مجلس سنا، قطعنامه (SCRES 3) را برای شروع روند لغو ACA با استفاده از مصارف بودجه معرفی کرد.
قطعنامه Enzi دستورالعمل چهار کمیته را برای تصویب قانون، از جمله کاهش کسری بودجه، ارائه می دهد که باید به کمیته بودجه گزارش شود. هر دو اتاق کنگره تا اواسط ماه ژانویه SCRes 3 را تصویب کرده بودند و کمیته های کنگره از آن زمان به جزئیات جزئیات قوانین لغو مشغول بوده اند.
در آن زمان جمهوریخواهان کنگره برنامه ریزی کرده بودند که در اسرع وقت تصویب لایحه آشتی را بدست آورند. انتظارات این بود که شبیه به HR3762 باشد، که در اوایل سال 2016 به تصویب رسیده بود اما توسط پرزیدنت اوباما به وتو داد.
برای روشن شدن، آنها نیازی به رای برای تصویب لغو کامل ACA ندارند؛ چرا که برای غلبه بر فلیبستر، حداقل 60 رای در مجلس سنا نیاز دارند. اما یک لایحه آشتی - که صرفا هزینه های فدرال را در بر می گیرد - می تواند تنها با یک اکثریت ساده منتقل شود و به فلیبستور منجر نشود. یک لایحه آشتی برای دفاع از ACA می تواند با 51 سناتور رأی دادن به نفع آن را تصویب کند و 52 سناتور جمهوری خواه در سال 2017 وجود دارد.
یارانه های حق بیمه، یارانه های به اشتراک گذاری هزینه ها و گسترش Medicaid می تواند با یک لایحه مصارف حذف شود. بنابراین ACA مالیات را مانند مجازات کارفرما، مجازات مجازات فردی و چیزهایی مانند مالیات بر دستگاه پزشکی و مالیات کادیلاک هنوز به اجرا در می آورد.
یک لایحه مصارف نمی تواند بخش های مربوط به هزینه های غیرقانونی ACA را لغو کند، مانند پوشش پوشش تضمینی (صرف نظر از تاریخ پزشکی)، مزایای بهداشتی ضروری و اجازه دادن به جوانان در برنامه های بهداشت والدین تا سن 26 سالگی اما اگر ACA باقی بماند، قسمت های باقی مانده از آن ادامه نخواهد داشت مگر اینکه اقدامات قانونی دیگری برای تثبیت بازار بیمه صورت گیرد.
بعدش چی پیش میاد؟
جمهوريخواهان کنگره به سرعت شروع به فرآيند ACA را از طريق تعويض آن لغو کردند، اما هنوز در مورد يک پيشنهاد جايگزين نشده اند. پیشنهادهای متعدد GOP برای جایگزینی ACA در چند سال اخیر معرفی شده است، از جمله پیشنهاد پارلمان پارلمان پارلمان پارلمان پارلمان " بهترین راه" و تثبیت کننده بیمار تام قیمت در سال 2015 (HR2300) که اهمیت جدیدی را در هنگام انتخاب نامزد دریافت کرد رهبری HHS تحت اداره Trump (مجلس سنا نامزد خود را در فوریه 2017 تأیید کرد).
پیشنهادات تمایل دارند که بسیاری از نقاط مشترک را داشته باشند، بنابراین ما ایده خوبی نسبت به مسیری که جمهوریخواهان کنگره مایل به ادامه آن هستند، داریم.
چندین صورتحساب جدید در هفته های اولیه جلسه قانونی سال 2017 معرفی شده است، که عموما به دنبال بسیاری از اصولی است که در پیشنهادات پیشنهادی اصلاحات بهداشتی جمهوری خواهان پیشین مطرح شده است. اما هیچکدام از آنها حمایت دو حزبی یا حتی حمایت کامل از طرف جمهوریخواه در میدان نبرد را به دست نیاورده اند.
به طور خلاصه، جزئیات خاصی که ACA جایگزین می شوند هنوز در دسترس نیستند. بعضی از آمریکایی ها تحت ACA بهتر عمل می کنند و بعضی از آنها بدتر می شوند، اما هیچکدام از آنها فرصتی برای دیدن دقیقا همان چیزی که جایگزین آن را می بیند نداشته است. و شايد مهمتر از همه، صنايع بيمه درمانی و مراقبت های بهداشتی مطمئن نيستند که بعدا چه اتفاقی خواهد افتاد.
رهبران کنگره از همان ابتدا می گویند که شکاف در پوشش وجود ندارد. اگر چه آنها بارها گفته اند که برنامه آنها ACA را در اسرع وقت لغو می کند، آنها قصد ندارند که لغو را فورا اجرا کنند. احتمالا تاخیر 2 تا 4 ساله برای اجرای لغو، به این معنی است که آنها می توانند رأی دهند تا ACA را در اوایل اواسط سال 2017 لغو کنند اما این لغو در بین سال های 2019 و 2021 اثر می گذارد.
دلیل پیاده سازی لغو تاخیری این است که به قانون گذاران فرصت بدهد جزئیات لایحه جایگزینی را تصویب کند، آن را تصویب کند و زمان لازم برای به دست آوردن همه قطعات را داشته باشد تا همزمان با لغو ACA اجرا شود. نماینده کریس کالینز (R، نیویورک)، که عضو تیم انتقال گذار Trump است، در اوایل ماه ژانویه 2017 گفت که قانون جایگزینی احتمالا در ماه ژوئن یا ژوئیه 2017 معرفی خواهد شد. او تأیید کرد که هیچ چیز در مورد سلامتی تغییر نخواهد کرد برنامه های سال 2017 یا 2018 را اعلام کرد، اما اعلام کرد که لغو فوری ACA ضروری بود زیرا قانون گذاران قصد داشتند فورا مواردی مانند "مالیات دستگاه پزشکی، مالیات بیمه درمانی شرکت های بیمه، وظیفه کارفرما، وظیفه کارکنان [اشاره به مجوز فردی] "
پارلمان اسپانیایی Paul Ryan (R، ویسکانسین) گفته است که او انتظار دارد رای رأی لغو در ماه مارس یا آوریل اتفاق بیافتد، اما رئیس جمهور ترومپ، که در ابتدا در مورد رأی لغو در پایان ژانویه صحبت کرده بود، در اوایل ماه فوریه اشاره کرد که لغو رأی ممکن است تا سال 2018 اتفاق بیفتد
چه عواملی بیان شده است
پیامی که جمهوریخواهان کنگره به آنها ارائه کرده است قطعا برای بسیاری از آمریکایی ها جذاب است:
- ACA را لغو کنید، اما با یک فریم زمان طولانی به طوری که مردم در حالی که منتظر جایگزینی، پوشش خود را از دست نمی دهند.
- طرح جایگزینی که قانونگذاران وعده داده شده بهتر از ACA خواهد بود (اگرچه بدون در نظر گرفتن قانون واقعی، مردم فقط باید کلمه خود را برای آن)، و که قرار است به طور همزمان با لغو Obamacare با بدون فاصله در بین.
- لغو فوری برخی از مالیات ACA، از جمله ماموریت کارفرما و وظیفه فردی، که هر دو کاملا غیرقانونی بوده است.
آنچه در واقع به معنای آن است
مطمئنا خوب به نظر می رسد اما هنگامی که ما زیر هود نگاه می کنیم، چند قطعه ای از دست رفته وجود دارد. دفتر بودجه کنگره پیش بینی کرد که مجوز کارفرما ACA و مجازات مجازات فردی همراه با مالیات کادیلاک 297 میلیارد دلار درآمد حاصل از 2016 تا 2025 خواهد داشت. این درآمد ها برای کمک به جبران هزینه های ACA که شامل هزینه های فدرال در یارانه های حق بیمه و گسترش Medicaid.
اگر عناصر تولید کننده ACA در آینده نزدیک از بین بروند، می تواند به صورت مالی به چالش کشیدن ادامه یارانه ها و گسترش Medicaid کمک کند.
اما مشکلات جدی دیگری نیز وجود دارد که ممکن است در صورتی که کنگره به زودی برای لغو ACA (حتی با اجرای تأخیری) رای دهد، چند ماه طول می کشد تا قوانین جایگزینی را تصویب کند. دو مورد مهم از جمله عدم ثبات در بازار بیمه درمانی فردی و احتمالی است که ممکن است یک لایحه جایگزینی هرگز تصویب نگردد.
شما چه فکر میکنید، "بی ثبات سازی بازار بیمه بهداشت فردی"؟
دوره ثبت نام بازنشستگی برای پوشش 2017 فقط پایان یافته است، اما حاملان بیمه درمانی در حال برنامه ریزی برای سال 2018 هستند. برای حامل هایی که مایلند در سال 2018 برنامه هایی را در بازار تسهیل کننده فدرال (یعنی HealthCare.gov) ارائه دهند، نرخ ها و طرح های طرح باید تا مه 3، 2017 در ایالت هایی که دولت فدرال روند بررسی نرخ (میسوری، اوکلاهما، تگزاس و وایومینگ) را انجام می دهد، و تا 17 ژوئیه در کشورهای باقی مانده ارائه شود.
اگر ACA لغو قوانین تا به حال از آن نقطه عبور کرده است، اما جایگزینی معرفی نشده و یا منتقل شده است، حامل بیمه های درمانی با توجه به برنامه ریزی طولانی مدت خود با عدم اطمینان قابل توجهی مواجه خواهند شد.
این به همان اندازه به حامل ها مربوط می شود، در صورتی که هیچ چیز از نظر قانون، از جمله قانون لغو، با نرخ های زمانی و برنامه ها ثبت شود، اتفاق نمی افتد. حامل ها می دانند که همه چیز در هوا است، آن لغو بر روی میز است و جایگزینی نامعلوم است.
برخی از حامل ها ممکن است پیش روند و پرونده ها و برنامه های خود را تا سال 2018 (احتمالا با نرخ بالاتر که بدون عدم اطمینان در حال حاضر در اطراف بازار فردی قرار دارند) ارائه دهند. اما دیگران ممکن است تصمیمی بگیرند که عدم اطمینان بیش از حد خطر است و فقط در پایان سال 2017 از خروج از مبادلات یا کل بازار فردی خودداری کند.
اگر مجوز فردی حذف شود، اما پوشش هنوز هم تضمین شده است در سال 2018، آسان است که بدانید که چرا بیمه گران ممکن است در ادامه ادامه شرکت در مبادلات. در این صورت، افراد سالم به آسانی بدون پوشش می توانند راحت تر زندگی کنند و گروه های ریسک بیشتر به بیماران بیمار تبدیل شوند، به این معنی است که بیمه گران مجبور نیستند در همه شرکت کنند و یا با حق بیمه های بسیار بیشتری مشارکت کنند.
اداره ترومپ گفته است که آنها مقرراتی را جهت ثبات در بازار بیمه درمانی فردی صادر می کنند، اما همچنان دیده می شود که آیا مقررات برای حفظ بیمه در بازار برای سال 2018 کافی خواهد بود و برای جلوگیری از افزایش حق بیمه به طور چشمگیری افزایش خواهد یافت.
برای اکثر بیمه های درمانی، بازار فردی یک تکه بسیار کوچک از کسب و کار کلی خود است. بخش عمده ای از فعالیت های آنها شامل برنامه های گروهی (یا به عنوان مدیران برای برنامه های گروه بزرگ خود بیمه شده)، برنامه های Medicare Advantage و برنامه های مراقبت مدیکال Medicaid است. خروج از بازار فردی، تصمیمی نیست که آن را به آرامی انجام دهد، بلکه تصمیمی نیست که عملکرد کل آن را در بلند مدت کاهش دهد.
اگر جایگزینی هرگز عبور نکند
مشکل دیگر با لغو کردن اکنون (با پیاده سازی تاخیری) و سپس تلاش برای ایجاد جایگزینی این است که جایگزینی هرگز نمیتواند از زمین خارج شود. شاید کنگره نمیتواند در طراحی جایگزین موافقت کند یا شاید بتواند تعداد کارها را از نظر هزینه های دولت بر روی برنامه جایگزینی انجام دهد.
همانطور که توسط روند طولانی و چالش برانگیز بحث و انتقال ACA در سال 2009/2010 نشان داده شده است، روشن است که توافق در مورد یک طرح اصلاح جدید مراقبت های بهداشتی آسان نخواهد بود.
و چه اتفاقی می افتد اگر آنها فقط نمی توانند چیزی را از لحاظ جایگزینی دریافت کنند؟ در این صورت، لایحه لغو هنوز هم در محل است، با اجرای کامل تعیین شده برای 2019 و یا بعد. و اگر چیزی برای جایگزینی آن وجود نداشته باشد، بیثباتی بازار که در بالا توضیح داده شد، حتی قابل توجهتر خواهد شد؛ چرا که برخی از جنبههای ACA (مانند پوشش تضمین شده) همچنان در جای خود قرار دارند، در حالی که دیگران (مانند مجوز فرد و یارانه حق بیمه) حذف خواهد شد
در صورتی که ACA لغو شود و جایگزین چیزی با همان اندازه قوی نباشد، بین 20 تا 30 میلیون نفر احتمالا پوشش بیمه خود را از دست خواهند داد. دفتر بودجه کنگره در ماه ژانویه 2017 تخمین زده شده است که 18 میلیون نفر در سال اول پس از آنکه لایحه ای شبیه به HR3762 تصویب شد، پوشش را از دست خواهند داد و تعداد افرادی که پوشش را از دست می دهند، در طول یک دهه به 32 میلیون افزایش خواهد یافت.
Trump می گوید قانون گذاری همزمان خواهد بود
در میان شک و تردید در مورد دو بخش از قوانین که چند ماه به طول میانجامد، چندین سناتور جمهوریخواه شروع به ابراز تردید در مورد استراتژی کردند. رند پل (کنتاکی) لامار اسکندر (تنسی) و تام کوتون (آرکانزاس) همه گفته اند بهتر است که رأی لغو را تاخیر بیاوریم تا برنامه جایگزینی در دسترس باشد. یک فرصت کوچک اما در حال رشد وجود دارد که یک لایحه لغو فوری ممکن است تصویب نکنند اگر قانون تعویض آماده نشود در همان زمان.
در جریان یک کنفرانس مطبوعاتی 10 ژانویه، Trump گفت که صورتحساب برای لغو و جایگزینی ACA خواهد شد "اساسا به طور همزمان" پس از Rep. قیمت تایید شده است به رهبری HHS (قیمت در روز 10 فوریه تایید شد) معرفی شده است. Trump کمی توضیح داد و گفت: "این بخش های مختلفی است که شما می فهمید، اما به احتمال زیاد در همان روز یا همان هفته، اما احتمالا همان روز است. همین ساعت می تواند باشد."
این امر فشار زیادی را بر قانون گذاران فشار می دهد تا در صورت امکان با هم در مورد یک برنامه جایگزین کنار بیایند، اما این ممکن است ساده تر از انجام شود. در حال حاضر، آینده ACA در هوا ادامه دارد. اما زمانی که ماموران درباره چگونگی مشکلی با "لغو و تاخیر" صحبت نمی کنند، چرا که طرح جدید در نهایت پس از پایان دادن به ACA به پایان می رسد، توجه داشته باشید که این بسیار پیچیده تر از آن است.
> منابع:
> کنگره ایالات متحده، دفتر بودجه کنگره. به روز رسانی پیش بینی های بودجه، 2015 تا 2025 . مارس 2015
> وزارت بهداشت و خدمات انسانی. 2018 نامه به صادرکنندگان در بازار فدراسیون تسهیل می شود. دسامبر 16، 2016.
> DonaldJTrump.com. اصلاحات بهداشت و درمان کمپین 2016
> قیمت، تام، مجلس نمایندگان ایالات متحده. توانمندسازی اولین قانون بیمار 2015 در 11 ماه مه 2015.
> کمیسیون بودجه ایالات متحده در مجلس سنا. مجلس سنا برای آغاز بحث در مورد حل و فصل Obamacare لغو. 3 ژانویه 2017