شرکت بیمه درمانی شما به شما یک مدیر پرونده اختصاص داده است؟ آیا شما یک مدیر پرونده در بیمارستان یا شرکت سلامت خانه دیده می شود؟ آیا شما یک پرستار هستید که می خواهد مدیر پرونده شود؟ مطمئن نیستید دقیقا همان چیزی که یک مدیر پرونده انجام می دهد، چرا شما به یک مورد نیاز دارید، یا اگر شما مدیر پرونده شدید، چه کاری انجام می دهید؟ در اینجا چیزی است که شما باید بدانید.
مدیریت موارد می تواند به چیزهای مختلف در حوزه های مختلف اشاره کند
اولا باید بدانید که مدیر پرونده چه بستگی به شرایطی دارد که در آن کار می کند.
به عنوان مثال، یک مدیر پرونده که برای یک شرکت مراقبت بهداشتی خانه کار می کند، خدمات بسیار متفاوت را نسبت به یک مدیر پرونده در یک شرکت بیمه درمانی، شرکت بیمه غرامت کارگران یا بیمارستان ارائه می دهد.
با این حال، موارد خاصی در همه نقش های مدیریت موارد وجود دارد. یعنی مدیران مورد نیاز، نیازهای بیمار و منابع موجود را ارزیابی می کنند. مدیران مورد سعی می کنند بهترین، کارآمد ترین و راحت ترین راه برای پاسخگویی به نیازهای بیمار را با منابع موجود پیدا کنند.
و به ویژه برای شرایط مزمن و جدی پزشکی، مدیریت پرونده می تواند منجر به نتایج بهتر بیمار، مطابقت بهتر با توصیه های پزشکی و بهبود صحیح بیمار خود شود، گرچه محدودیت هایی برای اثربخشی که مدیر پرونده می تواند داشته باشد. در اینجا چند نمونه از آنچه یک مدیر پرونده در تنظیمات مختلف انجام می دهیم، می باشد.
مدیر پرونده بیمارستان
مدیر پرونده بیمارستان معمولا یک پرستار است که هر دو بررسی بازدهی و برنامه ریزی تخلیه را انجام می دهد .
بررسی استفاده شامل اطمینان از اینکه بیمار در حال دریافت مراقبت از نظر پزشکی لازم است و آن را در تنظیم درست انجام می دهد. برنامه ریزی تخلیه فرآیند پیش بینی بیماران نیاز به نیازهای پزشکی پس از بیمارستان و قرار دادن برنامه ای برای برآورده ساختن نیازهای آن است. مدیران بیمارستان موارد را در سازماندهی نیازهای مراقبت های پیچیده در طول زمان و ارائه دهندگان به کار می گیرند .
به عنوان مثال، این مدیر پرونده بیمارستان است که اطمینان حاصل می کند که شرکت بیمه درمانی بیمار درک می کند چه اتفاقی در طول بستری بیمار رخ می دهد. او اطمینان می دهد که بیمه گر تمام اطلاعات لازم برای تأیید پرداخت هزینه بستری دارد و برای جلوگیری از عدم تایید بیمه کار می کند. او هر روز یا هر چند روز با مدیر امور بیمه گر بیمه ارتباط برقرار می کند.
او یک فرد است که برای بیمار برای بازرسی خانه از یک پرستار بازدید کننده پس از تخلیه از بیمارستان، و یا برای توانبخشی سکته مغزی شدید از یک مرکز توانبخشی بستری، تنظیم می کند. او کسی است که به بیمار کمک می کند تا یک شرکت بهداشت و یا بیمارستان بستری را انتخاب کند که در بیمه گذار در شبکه قرار دارد و او را بیمار خواهد پذیرفت.
علاوه بر این، مدیر پرونده بیمار می تواند مزایای پوشش بین یک بیمه کننده بهداشت، ارائه دهنده و بیمار را مورد مذاکره قرار دهد. در اینجا یک مثال: شاید یک بیمار مبتلا به عفونت مزمن استخوان به اندازه کافی سالم باشد تا بتواند از بیمارستان به خانه برود و در طول سه هفته آینده آنتی بیوتیک های IV خود را در خانه بگذارد. با این حال، بیمه نامه بیمه درمانی دارو IV یا تجهیزات مانند IV لوله و پمپ را پوشش نمی دهد که بیمار نیاز به دریافت دارو در خانه است.
داروخانه خانه IV می خواهد بیمار مبلغ 5000 دلار را از جیب خود برای دارو و تجهیزات پرداخت کند.
مدیر پرونده ممکن است با داروخانه خانه IV، شرکت پرستاری مراقبت از خانه، بیمه کننده سلامت و بیمار مذاکره کند. شاید او بیمار می شود که موافقت کند 1000 دلار ارزان تر برای هزینه دارو و تجهیزات پرداخت کند تا او سه هفته دیگر در بیمارستان بماند.
وی همچنین داروخانه خانه IV را برای کاهش هزینه دارو و تجهیزات به مبلغ 1000 دلار دریافت می کند. او شرکت مراقبت بهداشتی در خانه را می پذیرد تا موافقت کند که برگه پمپ تزریق IV را با هزینه 500 دلار برداشت کند.
او شرکت بیمه درمانی را مجبور می کند تا 2،500 دلار باقی مانده را به داروخانه پرداخت، حتی اگر این کار را نداشته باشد، زیرا این مزایا تحت پوشش بیمه نیست.
بیمه گر تمایل دارد مبلغ 2500 دلار را پرداخت کند تا مجبور نشود بیمارستان را برای خدمات بیمارستانی ادامه دهد. شرکت سلامت خانه حاضر است 500 دلار برای پمپ ها پرداخت کند، زیرا اگر این کار را نکند، بیمار به خانه نخواهد آمد و به هیچ یک از خدمات مراقبت های بهداشتی در خانه نیازی ندارد. داروخانه مایل است که قیمت مواد مخدر و تجهیزات را با 1000 دلار کاهش دهد؛ زیرا اگر سود بیمار تخلیه نشود، سود کوچکتر بهتر است از هیچ پولی نباشد.
مدیر امور بهداشتی در منزل
مدیر پرونده مراقبت از سلامت در خانه از مدیر پرونده بیمارستان متفاوت است، زیرا او اغلب مراقبت از بیمار را فراهم می کند. علاوه بر این، او خدمات سایر اعضای تیم مراقبت های بهداشتی و مراقبین را هماهنگ می کند، با شرکت بیمه درمانی ارتباط برقرار می کند، با پزشک متخصص ارتباط برقرار می کند، و دیگر پرستاران و یا مراقبین بهداشتی خانه را نظارت می کند که همچنین به بیمار کمک می کند.
مدیر بیمه مراقبت در منزل با ورودی بیمار و خانواده، برنامه مراقبت از بیمار را توسعه می دهد و برای تصویب نهایی آن را به پزشک بیمار می دهد. او اجرای این طرح را با بیمار، ارائه دهنده خدمات ضروری، و در صورت لزوم برنامه را اصلاح می کند.
مدیر امور بیمه شرکت بیمه
مدیر پرونده بیمه سلامت اطلاعات از مدیران پرونده بیمارستان، شرکتهای مراقبت بهداشتی در خانه، دفاتر پزشک، کارمندان اجتماعی و دیگر ارائه دهندگان خدمات بهداشتی دریافت می کند. بسته به بیمه گر و محل، او حتی ممکن است از یک بیمار در بیمارستان بازدید کند.
هدف او اینست که اطمینان حاصل شود که بیمار مراقبت های پزشکی ضروری، مراقبت های کافی و مراقبت را تا حد امکان به طور موثر و اقتصادی ارائه می کند. او نیازهای مراقبت های بهداشتی آینده بیمار را پیش بینی می کند و تلاش می کند مکانیزم هایی را برای برآورده ساختن نیازهای آنها به صورت مؤثر به کار گیرد.
در برخی از شرکت های بیمه درمانی، او می تواند دامنه کار خود را به بیماران مبتلا به یک بیماری خاص بیماری مزمن محدود کند. به عنوان مثال، اگر او فقط با بیماران روماتیسمی کار می کند، متخصص در هماهنگی مراقبت از بیماران مبتلا به RA است و می تواند نیازهای مراقبتی خود را پیش بینی کند و راه های مناسب برای برآورده ساختن نیازهای آنها را به طور موثری قرار دهد. او می تواند از طریق نوار ضرب و شتم برود و ممکن است توانایی فراتر از مزایای پوشش شده بیمه درمانی را داشته باشد و اقلام یا خدماتی را که در حقیقت تحت پوشش بیمه درمانی قرار نگرفته است، تأیید کند، پول در بلند مدت. او برای پاسخگویی به نیازهای بیمار کار می کند، در حالی که چشم به اهداف پایین و اهداف بلند مدت نگاه می کند.
چه کسی مدیریت پرونده؟
مدیریت موارد معمولا توسط پرستاران انجام می شود، اما نه همیشه. بسته به نوع تنظیم، نوع دیگری از حرفه ای ممکن است خدمات مدیریت موارد را فراهم کند. به عنوان مثال، فردی که خدمات مدیریت موارد را در یک مرکز توانبخشی مواد مخدر مصرف می کند، ممکن است زمینه مشکوک بودن مواد مخدر را داشته باشد. این امر برای کارکنان پزشکی پزشکی انجام نمی شود.
برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد صدور گواهینامه مدیر مورد، به کمیسیون صدور گواهینامه رسیدگی به پرونده مراجعه کنید.
> منابع:
> مرکز ارزیابی پرستاران آمریکایی (وابسته به انجمن پرستاران آمریکایی)، مدیریت پرونده پرستاری.
> وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده، آژانس تحقیقات و کیفیت بهداشت و درمان، مزایای مدیریت موارد برای بیماری مزمن محدود، فوریه 2013.