اگر بیمه درمانی دارید، بدون شک وضعیتی را تجربه خواهید کرد که شرکت پرداخت نمی کند . آنها ممکن است مقدار کل ادعا را که بیشتر از آن است را رد کنند . آیا شما مجبورید که خود را از پذیرفتن ادعای پزشکی خود بپرسید؟ نه. در واقع چیزهایی هستی که می توانید انجام دهید. در اینجا دوازده راهنمایی برای کمک وجود دارد.
1. فرض نکنید که اولین "نه" شما دریافت نهایی است.
حدود 10 درصد از کلیه مطالبات بیمه ای غیرقانونی رد شده است.
در عین حال، کمتر از 1 درصد از افرادی که ادعای بیمه می کنند، حتی وقتی که ادعای خود را رد می کنند، به بیمه گذاران خود سوال می کنند. اکثر بیمه گران که پرونده های آنها را مورد سوء قصد قرار می دهند یا پرونده های خود را به دست می آورند یا سکونت خود را بهبود می بخشند. بنابراین، پیام روشن است: اگر ادعای شما انکار شود، باید تصمیم بگیرید.
2. اصرار بر یک توضیح کتبی.
اکثر قوانین دولتی نیازمند شرکت های بیمه هستند تا توضیحات کتبی از ادعای خود را ارائه دهند. عدم رعایت مقررات ممکن است یک عمل غیرقانونی توسط بیمه گر باشد. اگر ادعای شما انکار شود، همیشه برای توضیح کتبی بخواهید.
3. به دقت بررسی کنید که سیاست شما به چه صورت محکوم شده باشد.
ممکن است شرکت بیمه شما یک بند را در سیاست خود تفسیر کرده باشد متفاوت از آنچه که شما آن را درک کنید. احترام به حس عدالت شما و آنچه را که انتظار دارید، پوشش دهید. اگر حاکم منصفانه نباشد، شانس خوبي براي آن وجود ندارد.
حداقل، اگر ادعای انکار شود، شما باید با شرکت بیمه تماس بگیرید تا توضیح کامل از انکار را بپرسید.
4. خطاهای ثبت نام را بعنوان مبنای امتناع قرار ندهید.
همیشه از دستورالعمل بیمه گر خود برای ادعای ادعای خود اطاعت کنید. اما اگر شما موفق به پر کردن یک فرم به درستی نباشید، یا اگر به مدت مهلت برای ارسال یک ادعا دست نزنید، حتی اگر ماه ها دیر شده باشد، شرکت بیمه شما نمی تواند از پرداخت هزینه خودداری کند.
در صورتی که ادعای معتبر را تهیه کرده باشید، باید نشان دهد که این خطا توسط خطای شما آسیب دیده است و یا به دلیل تاخیر در انجام تحقیقات مناسب مانع از انجام آن شده است. این یک موقعیت نادر است و در اغلب موارد، انکار یا رد شدن مشروع نیست.
5. تحقیق خود را برای حمایت از ادعای خود انجام دهید.
اگر شرکت بیمه شما کمتر از آنچه که برای مراقبت ارائه شده انتظار می رود، پرداخت کنید، بررسی کنید که چه پزشک های دیگر در منطقه شما برای مراقبت های مشابه هزینه می کنند. اگر دکترهای دیگر هزینه بیشتری از شما دریافت کنند، پرداخت را به چالش بکشید.
6. از طرف نماینده بیمه و یا مدیر سیاست گروه خود برای حمایت از کار خود بپرسید.
نمایندگی که از بیمه خود خریداری کرده اید یا مدیر مزایا خود را در کار خود دارید، وظیفه ای دارد تا مطمئن شوید که پوشش محافظت از منافع شماست. تماس با آنها را برای حمایت از هر شکایتی ادعا می کند.
7. به طور مستقیم با شرکت بیمه تماس بگیرید.
اگر نماینده بیمه یا مدعی ادعای شما در 30 روز به حل و فصل مشکل شما کمک کند، به شرکت بیمه خود بسپارید. مودب باشید اما پایدار باشید و نردبان شرکت های بزرگ را ادامه دهید. اطمینان حاصل کنید که یک رکورد دقیق از تمام تماس های تلفنی، از جمله نام و موقعیت هر کسی که با آن صحبت می کنید، ایجاد کنید. صرفه جویی در صورتحساب تلفن خود را که لیست تماس ها. پیگیری هر تماس با یک نامه مختصر در مورد درک شما از مکالمات و درخواست پاسخ کتبی ظرف 30 روز.
8. در صورتی که تماس تلفنی شما کار نمیکند، شکایت کنید.
با فردی که ادعای شما را رد کرد، شروع به کار کنید و سپس به سرپرست شخص ارسال کنید. شماره خط مشی خود را، کپی از کلیه اشکال مربوطه، صورتحساب ها و اسناد حمایتی و توضیحی روشن و مختصر از مشکل را وارد کنید. شما باید درخواست کنید که بیمه گذار در عرض سه هفته به طور نوشتاری پاسخ دهد. کپی تمام مکاتبات را نگه دارید. اطمینان حاصل کنید که نامه ها را با ارسال نامه های ثبت شده ارسال کنید و کپی ها را دریافت کنید. توضیح دهید که چه اثرات منفی انکار ادعای شما داشتن است. از یک لحن مودبانه و بی تدبیر استفاده کنید و از اظهارات بی ادب یا سرزنش نکنید.
9. نامه پیگیری را بنویسید.
اگر پاسخی دریافت نکنید، نامه های پیگیری را با نامه اصلی خود به شکایات مصرف کننده بیمه یا اداره خدمات مشتری و رئیس جمهور شرکت ارسال کنید. در اکثر ایالت ها، عدم پاسخ سریع به نامه ها در مورد ادعا، یک عمل بیمه ناعادلانه است.
10. کمک خارجی را بیابید.
در صورت لزوم، شما باید از کمک خارجی برای اضافه کردن فشار استفاده کنید. برخی از منابع خارجی عبارتند از:
- وزارت بیمه دولتی شما. این بخش ها رایگان هستند. مقدار این ادارات کمک می کند از دولت به دولت متفاوت است. برای مثال برخی از ایالت هایی با ادارات قوی، کالیفرنیا، نیویورک و ایلینوی، اختلافات خود را در اختیار شما قرار می دهند.
- یک داور حرفه ای
- یک وکیل
11. به دست آوردن حمایت پزشکان.
اگر شما می توانید حمایت پزشکان خود را از ادعای خود درخواست کنید، شما شانس بیشتری برای موفقیت ادعا می کنید.
12. به دنبال نقض است
اگر ادعای شما به علت کاهش پوشش رد شود، تعیین کنید که آیا تا به حال در مورد کاهش این پوشش مطلع شده اید. اگر شما نبودید، پس احتمال موفقیت در ادعای شما وجود دارد، زیرا عدم اطلاع بیمار از کاهش پوشش، نقض قانون است.
یک کلمه از
منابع دیگری وجود دارند که می توانند به شما کمک کند با اطلاعات و پشتیبانی در کمک به دریافت پوشش مراقبت های بهداشتی و بازپرداخت هایی که شایسته آن هستید. برای کمک بیشتر می توانید با این گروه ها تماس بگیرید.
ائتلاف مصرف کننده برای مراقبت از کیفیت کیفی
1275 K St. NW، Ste. 602
واشنگتن دی سی 20005
تلفن: 202-789-3606
وب سایت: http://www.consumers.org
مصرف کنندگان برای مراقبت از کیفیت
1750 Ocean Park Ave.، Ste. 200
سانتا مونیکا، CA 90405
تلفن: 310-392-0522
وب سایت: http://www.consumerwatchdog.org
شما همچنین می توانید کتاب " مبارزه با بازگشت و پیروزی" را بخوانید - چگونه می توانید HMO و بیمه درمانی خود را به پرداخت ، توسط ویلیام M. Shernoff، برای اطلاعات بیشتر.
> منابع:
> لنفورد، کیمبرلی. "چگونگی دریافت شرکت های بیمه برای پرداخت مطالبات شما" گزارش کیپلینگر. 30 آوریل 2012
> Avitzur، Orly. "6 راه برای اجتناب از اخذ مجوز بیمه درمانی". گزارش های مصرف کننده. دسامبر 2014