درک دلیل عقب ماندگی بیمه درمانی
هنگامی که دکتر شما یک آزمون، دارو یا روش را توصیه می کند و بیمه درمانی شما برای آن هزینه نمی کند، می تواند ترسناک باشد. اگر یک آزمون، دارو یا روش متناوب وجود داشته باشد که برنامه بهداشت شما را پوشش می دهد، این وضعیت فقط یک مزاحم مضر است. اما اگر آزمون، دارو، یا روش تنها چیزی است که کار خواهد کرد، وضعیت می تواند تهدید کننده زندگی باشد.
هنگامی که این ادعا یا انصراف از قبل مجوز به شما می رسد، معمولا عصبانی است و می خواهید با انکار به مبارزه بپردازید. با این حال، قبل از اینکه انرژی خود را در این نبرد صرف کنید، ابتدا اطمینان حاصل کنید که دقیقا چه اتفاقی می افتد و به همین دلیل برنامه بهداشت شما پرداخت نمی شود.
در حالی که تحقیق در مورد علت انحلال ادعا یا رد درخواست پیش از مجوز شما، شما می توانید درمورد استانداردهای درمان برای مشکل خاص پزشکی خود و همچنین اینکه چگونه شرکت بیمه درمانی شما «فکر می کند» به شما می آموزد. اگر یک مبارزه با شرکت بیمه درمانی شما ضروری باشد، یک جنگجوی مجرب تر است.
دلیل اینکه بیمه درمانی شما برای مراقبت از شما پرداخت نمی کند، پزشک شما می گوید شما نیاز دارید
1. آنچه شما نیاز دارید، مزایای تحت پوشش برنامه بهداشتی شما نیست.
هنگامی که برنامه بهداشتی شما ادعای شما را رد می کند یا از این طریق به درخواست پیش از مجوز خود رد می کند، اساسا می گوید که سیاست شما این آزمایش، درمان یا داروی را بدون در نظر گرفتن شرایط خاصی پوشش نمی دهد.
بیمه گذار شما باید دقیقا بداند چه مزایای سیاست شما را فراهم می کند و چه چیزی پوشش نمی دهد، اما گاهی اوقات بیمه گر شما اشتباه است . سیاست خود را با دقت بررسی کنید. اگر بیمه درمانی شما از طریق کار شما باشد، با دفتر مزایای کارکنان خود را بررسی کنید تا ببینید آیا در واقع پوشش خدماتی را که بیمه شما می کند پوشش نمی دهد.
در ایالات متحده، برنامه های بهداشتی گروهی و فردی در حال حاضر باید مزایای بهداشت ضروری را پوشش دهد، اما برنامه های مبتنی بر کارفرمایان بزرگ و برنامه های پدربزرگ بزرگ، مجبور نیستند همان پوشش را ارائه دهند.
اگر احساس می کنید منافع پوشش شما را رد می کند، سیاست شما می گوید که شما واقعا دارید، دستورالعمل درخواست تجدید نظر را در طرح خلاصه طرح سلامت خود دنبال کنید. همچنین اگر کمک شما در مورد مزایای کارکنان شما وجود داشته باشد، در صورت پوشش شما بر اساس شغل، و یا کمیساریای بیمه ای ایالتی خود، اگر بیمه شما مبتنی بر شغلی نیست، درخواست کنید.
2. هنگامی که پوشش برنامه بهداشتی شما به ارائه دهندگان در شبکه محدود می شود، مراقبت از یک ارائه دهنده خارج از شبکه دریافت می کنید.
اگر شما دارای HMO یا EPO هستید ، با استثنای بسیار کمی، پوشش شما محدود به ارائه دهندگان در شبکه است که برنامه بهداشتی شما با آن قرارداد دارد. اگر از ارائه دهنده خارج از شبکه استفاده می کنید، بیمه درمانی شما پرداخت نمی شود.
اگر درخواست خود را قبل از تأیید درخواست کرده باشید و درخواست قبل از مجوز شما به دلیل ارائه دهنده انتخابی شما رد شده است، می توانید به سادگی درخواست خود را با استفاده از یک ارائه دهنده در شبکه بجای یک ارائه دهنده خارج از شبکه، دوباره ارسال کنید.
با این حال، اگر شما قبلا مراقبت کرده اید و برنامه بهداشت شما ادعای شما را پرداخت نمی کند زیرا شما خارج از شبکه می شوید، شما در حال مبارزه سخت تر در دستان خود هستید.
اگر بتوانید نشان دهید که هیچ ارائه دهنده در شبکه قادر به ارائه سرویس خاص نیست، بنابراین شما مجبور به خارج شدن از شبکه هستید، ممکن است موفق باشید. شما همچنین ممکن است موفقیت آمیز باشید اگر بتوانید نشان دهید که این اورژانس بوده است و شما به نزدیکترین ارائه دهنده قادر به ارایه مراقبت های مورد نیاز خود می باشید.
3. برنامه بهداشت شما فکر نمی کند که آزمایش، درمان یا دارو از نظر پزشکی لازم باشد.
اگر ادعای شما یا درخواست پیش از اخذ مجوز پزشکی ضرورت پزشکی را رد کند، به نظر می رسد که بیمه درمانی شما پرداخت نمی شود، زیرا فکر می کند شما واقعا نیاز به مراقبت های پزشکی خود را ندارید. این ممکن است که برنامه بهداشتی شما در واقع می گوید، اما ممکن است آن را نداشته باشد.
بعضی از دلایل عدم انطباق ضرورت پزشکی وجود دارد که واقعا به این معنا نیست که برنامه بهداشت شما فکر می کند مراقبت غیر ضروری است. به منظور کشف کردن دقیقا چه چیزی، دقیقا، انکار کردن ضرورت پزشکی شما، باید انجام شود. خبر خوب این است که این حفاری ممکن است به شما مسیری را برای درخواست درخواست قبل از تأیید شما، یا درخواست شما پرداخت کند، اگر شما فقط کمی در مورد خودتان عمل کرده اید.
بیشتر بدانید در "چرا برنامه بهداشتی من می گوید مراقبت من نیازی نیست؟"
4. برنامه بهداشت شما شما را به عنوان عضو سودمند و دیگر مخلوط کردن به رسمیت نمی شناسد.
این نوع سناریو بیشتر رایج است که اکثر مردم تصور می کنند. در سیستم مراقبت بهداشتی پیچیده امروز، اطلاعات مربوط به پوشش شما باید از کارفرمای خود، کارگزار بیمه یا مبادله بیمه درمانی به برنامه بهداشتی خود به درستی جریان یابد. اگر یک جایی یا هر روزه در هر نقطه از مسیر وجود داشته باشد، ممکن است به نظر برسد که بیمه بهداشتی شما حتی اگر شما واقعا انجام نداده باشید.
در کنار همین خطوط، بیمه های بهداشتی معمولی هستند که به شرکت مدیریت پزشکی منتقل می کنند تا تصمیم بگیرند که آیا آزمایش، درمان یا دارو شما تحت پوشش قرار خواهد گرفت یا خیر. در این مورد، اطلاعات مربوط به پوشش شما باید از برنامه بهداشتی شما به پیمانکار مدیریت پزشکی منتقل شود. به همین ترتیب، اطلاعات در مورد وضعیت پزشکی شما باید از اداره پزشک شما به برنامه بهداشتی یا پیمانکار مدیریت پزشکی آن به درستی جریان یابد. هر گونه خرابی در جریان این اطلاعات می تواند منجر به انحلال ادعا یا امتناع از درخواست شما برای پیشبرد مجوز شود.
خبر خوب این است که این ادعای انکار یا انحلال قبل از صدور مجوز می تواند نسبتا آسان به لغو کردن پس از اینکه شما دقیقا درک مشکل را می دانید. برای کسب اطلاعات بیشتر، به « How Silly Mix-Ups منجر به نارضایتی بیمه درمانی می شود» را ببینید.
5. اقامت بیمارستان شما اشتباه به عنوان سرپایی در مقایسه با مشاهده طبقه بندی شده است.
اگر مدیکر یا طرح بهداشتی شما از پرداخت اقامت در بیمارستان خودداری کنند، دلیل آن ممکن است با اختلاف نظر در مورد وضعیت صحیح بستری شدن شما به جای اختلاف نظر در مورد این که آیا شما واقعا نیاز به مراقبت دارید یا نه. هنگامی که بیماران در بیمارستان قرار می گیرند، به ترتیب مجموعه ای از قوانین و دستورالعمل ها، یا وضعیت مشاهده یا وضعیت بیمار بستری قرار می گیرند.
شایع است که بیمارستان و پزشک پذیرفته شده شما معتقدند که باید به بیمارستان بستری شوید، در حالی که مدیکر یا برنامه بهداشتی شما فکر می کنند که باید در وضعیت مشاهده در بیمارستان بستری شوید. در اینجا گرفتن: در صورت پذیرش وضعیت اشتباه، برنامه بهداشت و درمان یا Medicare شما ممکن است برای پذیرش تمام هزینه را رد کند حتی اگر بیمه گذار شما موافقت کند که به بیمارستان ارائه شده نیاز دارید. این نوعی مانند یک فاجعه فنی است.
در مورد " وضعیت بیمارستانی در وضعیت مشاهده " بیشتر بدانید در مورد این مشاهده در مقایسه با وضعیت وضعیت بستری ؟ شما بیشتر خواهید پرداخت . "
هنگامی که باید از طرف مدافع صورتحساب پزشکی استفاده کنید؟