چرا شما بیشتر از شما مراقبت می کنید اگر برای مراقبت بیمارستانی هستید

چگونه دستورالعمل های نظارت کار می کنند

شرکت های بیمه درمانی، مدیکر و بیمارستان ها همیشه به دنبال راهی برای صرفه جویی در هزینه هستند. با استفاده از دستورالعمل های مشاهده، به شما به وضعیت مشاهده می رساند که پول آنها را ذخیره می کند، اما ممکن است هزینه های بیشتری را به شما منتقل کند.

هنگامی که شما در بیمارستان قرار می گیرید، دانستن اینکه آیا به عنوان بستری در بیمارستان بستری شده اید و یا در وضعیت مشاهده قرار می گیرید، برای شما مهم است.

به همین دلیل است که مهم است و چه کاری باید انجام شود.

وضعیت مشاهده چیست؟

هنگامی که شما در بیمارستان قرار می گیرید، به شما یا وضعیت بستری یا وضعیت مشاهده داده می شود. اگر مشکالت شدید دارید که نیاز به مراقبت های تخصصی و ماهرانه دارید، وضعیت سرپایی شما در اختیار شما قرار می گیرد.

اگر به اندازه کافی بیمار نباشید که نیاز به بستری شدن را داشته باشید، وضعیت مشاهده شما را در اختیار شما قرار می دهد، اما برای مراقبت از خود در دفتر دکتر، خیلی مریض است. یا ممکن است به موقع مشاهده، زمانی که پزشکان مطمئن نیستند دقیقا چه بیمار هستند آنها می توانند شما را در بیمارستان ببینند و اگر بیمار می شوند، بیمار می شوید یا اگر بهتر می شوید، به خانه برمی گردید.

چگونه می توانم بدانم آیا وضعیت نظارت یا وضعیت سرپایی من تعیین شده است یا خیر؟

از آنجایی که بیماران مشاهده یک نوع سرپایی هستند، برخی از بیمارستان ها برای مشاهده بیماران خود یک ناحیه ویژه یا بال ی بیمارستان هستند. اما، بسیاری از بیمارستان ها بیماران مشاهده خود را در اتاق های مشابه بیماران بستری خود قرار داده اند.

این باعث می شود که شما در مورد اینکه آیا شما یک بیمار بستری یا یک نظارت هستید دشوار است. شما نمیتوانید این کار را بکنید، فقط به این دلیل که شما در یک اتاق به طور منظم در بیمارستان یا در یک تخت بیمارستان قرار می دهید، نه به عنوان یک گورونی، شما یک بیمارستان بستری هستید.

شما همچنین می توانید فرض کنید از آنجا که شما چندین روز در بیمارستان بستری شده اید در بیمارستان بوده اید.

اگرچه مشاهدات برای مدت کوتاهی در نظر گرفته شده است، اما همیشه این کار را انجام نمی دهد.

تنها راه شناختن این است که بپرسید

چگونه مشاهده یا وضعیت بستری شما تعیین می شود؟

بیمارستان ها و پزشکان فقط شما را به یک موقعیت یا یکی دیگر از شما اختصاص نمی دهند زیرا آنها احساس می کنند که این وضعیت به نظر می رسد بهتر است یا اینکه شما درخواست می کنید که به یک موقعیت خاص اختصاص دهید. در عوض، دستورالعمل های ملی در کتابچه راهنمای سیاست مزایای Medicare برای تعیین اینکه چه کسی به وضعیت سرپایی اعطا شده است و به وضعیت مشاهده اختصاص داده می شود، وجود دارد.

این دستورالعمل ها مبهم هستند اما پیچیده هستند و می توانند هر ساله تغییر کنند، بنابراین اکثر بیمارستان ها و شرکت های بیمه از یک سرویس استفاده می کنند که معیارهایی را برای انتشار دستورالعمل ها به هر بیمار ارائه می دهد. دو مورد از خدمات محبوب ترین معیارهای InterQual McKesson و راهنمایی های مراقبت Milliman است.

این دستورالعمل های سرپایی و نظارت معمولا شامل دو نوع معیارهای مختلف می شوند. اولين معيار، شدت بيماری شما است: آیا به اندازه کافی بيمار هستيد که نياز به بستری شدن دارد؟

معیار دوم شدت خدماتی است که شما نیاز دارید: آیا درمان شما به اندازه کافی سخت است یا به اندازه کافی دشوار است که یک بیمارستان تنها مکان شما می تواند با خیال راحت این درمان را دریافت کند؟

هر نقطه معیار، کل نقاط ارزیابی بسیار خاصی دارد که ممکن است شامل مواردی مانند نتایج آزمایش خون ، یافته های اشعه ایکس ، یافته های معاینه فیزیکی و انواع درمان هایی است که تجویز شده اید.

هنگامی که شما به بیمارستان منتقل می شوید، مدیر پرونده بیمارستان یا پرستار مورد استفاده، پرونده شما را ارزیابی می کند، یافته های پزشک خود را مقایسه می کند، تشخیص شما، نتایج آزمایشات و مطالعات شما و درمان تجویز شده شما با دستورالعمل ها. وی سپس از این دستورالعمل ها برای کمک به پزشک شما به وضعیت یا وضعیت مشاهده یا وضعیت بستری استفاده خواهد کرد.

چرا وضعیت وضعیت یا وضعیت سرپایی برای من مهم است؟

اگر بیمار هستید، اما مدیکر یا شرکت بیمه بهداشت شما تعیین می کند که شما باید وضعیت مشاهده شده را تعیین کنید، می توانید از تمام مدت اقامت در بیمارستان بستری خودداری کنید.

شما احتمالا این را کشف نخواهید کرد تا بیمارستان ادعا را ارائه کند و یا در هفته های یا حتی چند ماه پس از بستری شدن بیمارستان شرکت شما را رد کند.

در حقیقت، مراکز خدمات مدیکر و Medicaid قرارداد شرکت ها را برای بررسی سوابق بیمارستان بستری بیماران مدیکر در تلاش برای پیدا کردن بستری های بستری که می توانستند در وضعیت مشاهده مشاهده شوند، جستجو کنند. این اتفاق می افتد ماه ها یا حتی سال ها پس از واقعیت است. سپس Medicare تمام پولی را که برای بستری بیمارستان پرداخت می کند، می گیرد.

بیمارستان ها سعی می کنند از این دستورالعمل ها پیروی کنند؛ زیرا این ساده ترین و محبوب ترین روش برای توجیه اینکه چرا شما آن موقعیت خاص را به شما اختصاص دادید، پذیرفته شد. به عنوان مثال، اگر شرکت بیمه درمانی شما یا مدیکر ادعای شما را رد کند، زیرا مشخص کرده است که باید در موقعیت مشاهده قرار داشته باشید نه وضعیت بستری، بیمارستان با این نشان می دهد که شما با دستورالعمل InterQual یا Millim برای وضعیتی که به شما اعطا شده . اگر بیمارستان دستورالعمل ها را به دقت دنبال نکند، ممکن است منافع ادعا شود.

اما اگر شما به جای وضعیت بستری در وضعیت مشاهده قرار می گیرید، گرچه کمتر احتمال دارد که بیمه گذار تمام ادعای شما را رد کند، اما ممکن است یک ضربه مالی دریافت کنید. معمولا، سهم شما از هزینه خدمات سرپایی بزرگتر از سهم شما در هزینه پذیرش بستری است.

از آنجا که بیماران مشاهده شده نوعی سرپایی هستند، صورتحساب آنها تحت بخش Medicare Part B یا خدمات سرپایی تحت پوشش بیمه درمانی خود قرار میگیرند، نه در قسمت Medicare Part A یا بستری شدن در بخش بیمه درمانی. پوشش سرپایی می تواند نسبت به بیمه بستری بیمه بالاتر باشد (این به خصوص اگر شما در Medicare هستید، از آنجا که بخش B دارای پوشش بیمه ای بدون پوشش جیب است مگر اینکه شما یک برنامه Medigap یا Medicare Advantage داشته باشید ). بنابراین، شما ممکن است پرداخت بخش بزرگی از این لایحه برای خدمات مشاهده، در مقایسه با شما برای خدمات بیمارستانی پرداخت می شود.

اگر شما در Medicare هستید، وضعیت مشاهده نیز در صورت نیاز به رفتن به یک خانه سالمندان برای بازتوانی پس از اقامت در بیمارستان هزینه بیشتری را به شما خواهد پرداخت. Medicare معمولا برای خدماتی مانند فیزیوتراپی در یک خانه سالمندان برای مدت کوتاهی هزینه می کند. اما شما فقط برای این مزایا واجد شرایط هستید اگر سه روز در بیمارستان بستری هستید. اگر سه روز در وضعیت مشاهده هستید، شما واجد شرایط نیستید.

این به این معنی است که شما باید کل لایحه را برای خانه سالمندان و خدمات توانبخشی خود بپردازید. شما می توانید انتظار این لایحه را چند هزار دلار داشته باشید.

حکومت دو نیمه شب

در سال 2013، مراکز خدمات مدیکر و Medicaid (CMS) هدایت را به نام "حکم نیمه شب" منتشر کردند که به شناسایی بیشتر بیماران بستگی دارد که بیماران بستری شده و تحت بخش Medicare Part A (بستری شدن) تحت پوشش بیمارستان بستری شوند (به جز بخش B (سرپایی ) این قانون حاکی از این است که اگر پزشک پذیرفته شده انتظار دارد که بیمار برای مدت زمانی که حداقل دو شب نیمه شب باشد، در بیمارستان باشد، مراقبت تحت بخش Medicare Part A ممکن است قابل پرداخت باشد.

در سال 2015 CMS یک حکم نیمه شب را به روز کرد تا انعطاف پذیری بیشتری برای تصمیم گیری های مورد نظر فراهم کند. دستورالعمل های جدید هنوز هم معمولا برای اقامت در بیمارستان که حداقل دو شب نیمه شب قبل از مدیکر قسمت A اعمال می شود، هنوز هم مورد نیاز است، اما آنها همچنین اتاق های گزنده ای را برای اختیار پزشک می گذارند. اگر پزشک معتقد باشد که درمان بیمار بستری در بستر را حتمی می کند حتی اگر انتظار می رود مدت اقامت در بیمارستان کمتر از دو نیمه شب باشد، پزشک هنوز می تواند تصمیم بگیرد که بیمار به عنوان بیمار بستری شود.

آیا باید برای وضعیت بستری بیمار قدم بزنم، یا برای وضع نظارت وضع کنم؟

اگر چه ناامید کننده است، این مسئله خیلی مهم نیست که برای وضعیت مشاهده یا مبارزه برای وضعیت بیمار بستری باشد، زیرا این مسئله این است که شما مطمئن شوید که وضعیت درست را دارید و درک آنچه این به معنی بودجه شما است.

تقاضا برای خودتان مجددا به وضعیت سرپایی منتقل می شود در صورتی که در واقع شرایط معیشت برای وضعیت مشاهده را می بینید ممکن است به نظر می رسد که شما می توانید پول خود را برای مراقبت های سرپایی (وضعیت مراقبت) هزینه های مشمول بیمه خود را صرفه جویی کنید. اگر شما در Medicare هستید و بعد از آن در یک مرکز پرستاری ماهر خواهید بود. اما به یاد داشته باشید، شرکت بیمه درمانی شما ممکن است از پرداخت صورتحساب بیمه نامه خودداری کند، در صورتی که تعیین می کند که به حالت اشتباه به وضعیت بیمار بستگی دارد. نه شما و نه بیمارستان احتمالا موفق نخواهند شد که این ادعا را انکار کنند، زیرا شما رهنمودهایی برای وضعیت سرپایی نداشتید.

به این ترتیب، عاقلانه است که بپرسید که کدام دستورالعمل خاص برای تصمیم گیری در وضعیت مشاهده، به جای وضعیت بستری، مورد استفاده قرار می گیرد. شما همچنین ممکن است بپرسید که چه نوع درمان، نتایج آزمایش یا نشانه ها شما را برای وضعیت بستری بیمار با این تشخیص درست می کند. علاوه بر این، در نظر بگیرید که با کسی از دفتر صدور صورت حساب تماس بگیرید که می تواند هزینه های جیبی خود را برآورد کند که آیا در وضعیت مشاهده یا بستری هستید.

اگر شما بیش از حد مریض هستید که خودتان این کار را انجام دهید، می توانید اجازه داشته باشید که یک عضو خانواده، دوست یا طرفدار بیمار مورد اعتماد، از این سؤالات برای شما بپرسد و پاسخ ها را دنبال کنید.

_منابع:

_{مراکز خدمات Medicare و Medicaid، برگه معلومات: قانون دو نیمه شب، 2015-10-30.}