هنگامی که بیمه درمانی از پذیرش بازدید از ER رد می شود
اگر انگشت خود را فقط در یک میز دیدید، بسیار روشن است که اتاق اورژانس باید توقف بعدی شما باشد. اما همه موارد اضطراری کاملا روشن نیست.
اتاق های اضطراری گران ترین مکان برای دریافت درمان پزشکی هستند، به طوری که برای شرایط غیر اضطراری، بیمه گران می خواهند اعضای خود را از سایر مکان های کم هزینه، از جمله مراکز مراقبت های فوری یا اداره مراقبت های اولیه ارائه دهند.
هنگامی که بیماران از امکانات غیر ER استفاده می کنند، برای بیمه گر هزینه کمتری دارد و به کلی هزینه های مراقبت های بهداشتی کلی و هزینه های پایین تر بیمه را برای همه به ارمغان می آورد. اما در مورد یک وضعیت تهدید کننده زندگی یا اندام، یک اتاق اورژانس احتمالا تنها مکان است که به طور مناسب برای رسیدگی به شرایط خاصی مجهز است.
و مسأله این است که اکثر مردم در پزشکی اضطراری آموزش دیده نیستند، بنابراین اگر در مورد شدت یک وضعیت پزشکی شکی نداشته باشید، در اشتباه بودن با احتیاط (به عنوان مثال رفتن به اتاق اورژانس) به نظر می رسد به طور کلی راه حل محتاطانه تر است.
سرود با قوانین جدید ER ایجاد می شود
در بیشتر موارد، بیمه گران برای این سفرها به اتاق اورژانس پرداخت می کنند. اما سرود غرق در قوانین جدید در گرجستان، ایندیانا، میسوری و کنتاکی (که موثر ژوئیه 1، 2017 می باشد) باعث شده است که هزینه بازبینی ارا به بیمار را تغییر دهد اگر بررسی ادعا تعیین می کند که وضعیت پس از همه.
یک بیمار که توسط Vox نوشته شده بود، با دردسر و تب تبخیری به اتاق اورژانس در کنتاکی رفت. مادرش، یک پرستار سابق، او را تشویق کرده بود تا به اتاق اورژانس بروید، چرا که علائم او با آپاندیسیت همراه بود، که به عنوان یک اورژانس پزشکی در نظر گرفته شده بود. اما معلوم شد که او به جای کیست تخمدان بود، چیزی که تنها پس از مراقبت های پزشکی در ER ارائه شد.
سرانجام پس از آن، مبلغی بیش از 12000 دلار برای او فرستاد، و ادعا کرد که ادعای او رد شده است زیرا او از اتاق اورژانس برای مراقبت غیر اضطراری استفاده کرده است. بیمار درخواست تجدید نظر کرد، خاطرنشان کرد که او هیچ راهی برای دانستن اینکه درد او اورژانسی نیست، تا زمانی که پزشکان اورژانسی او را تشخیص ندهند. در نهایت، پس از تجدید نظر دوم خود (و پس از بیمار بحث خود را با Vox بحث)، Anthem پرداخت این لایحه.
صورت حساب ER اغلب باعث سردرد می شود
قوانین جدید سرود جدید احتمالا بر روی بسیاری از بیماران دیگر در این چهار کشور تاثیر می گذارد. اما اوراق بهادار پزشکی شگفت انگیز باعث شده توسط سفر به ER جدید نیست.
بعضی از ایالت ها قوانین مشابهی برای ثبت نام Medicaid دارند، و برای استفاده غیر اضطراری از اتاق اورژانس، مقررات مشابهی دارند (اگرچه طبق قوانین Medicaid، هزینه های مراقبت در ER در مقایسه با مقررات پزشکی هنوز نامشخص است).
و افرادی که به طور تصادفی خود را در ER که خارج از شبکه طرح بیمه خود هستند، می توانند با صورتحساب های پزشکی قابل توجهی به پایان برسند، علیرغم این واقعیت که ACA برنامه های بهداشتی غیر اختصاصی برای پوشش اورژانس اضطراری را پوشش می دهد، شبکه.
این ادعاها به مدت طولانی مورد بررسی قرار گرفته اند و بیمه گذاران دوبار چک می شوند تا اطمینان حاصل شود که مراقبت اوراق بهادار قبل از پرداخت صورتحساب اوراق بهادار خارج از شبکه است.
و حتی اگر بیمه گر این ادعا را به صورت شبکه ای انجام می دهد، خارج از شبکه ER مجبور نیست که پرداخت بیمه را به عنوان پرداخت به طور کامل قبول کند، زیرا ER دارای قراردادی با بیمه گر نیست و می تواند تعادل بلیت بیمه برای بخشی از این لایحه پس از پرداخت بیمه گذار. اگر این یک امکانات در شبکه بود، ER باید بخشی از این لایحه را تحت شرایط قرارداد با بیمه گذار بنویسد. اما چنین شرایطی برای امکانات خارج از شبکه وجود ندارد.
ماهیت مراقبت اورژانس باعث می شود که بیماران از طریق کلوزآپ های بیمه، که در غیر این صورت نسبتا ساده هستند، پرش کنند.
در موارد غیر اضطراری، مردم به طور مرتب به شرکت بیمه خود می گویند که در مورد اخذ اجازه قبلی و یا با یک متخصص مراقبت های اولیه یا خط تلفن پرستار مشورت کنید تا ببینید چه نوع مراقبت توصیه می شود. اما در موارد اضطراری یا چیزی که به نظر می رسد اضطراری از منظر بیمار است، این موارد ممکن است نادیده گرفته شود.
و برای اکثر موارد، این راه آن است که قرار است. اگر همسر شما سکته داشته باشد، شما نباید در مورد تماس با شرکت بیمه خود نگران باشید - به نظر شما 911 تماس بگیرید یا در اسرع وقت به ER بروید.
اما زمانی که مصرف کنندگان در مورد بیمه گران از پرداخت صورتحساب اوراق بهادار مصاحبه می کنند، زیرا بعدا بیمه گر شرایط را غیر اضطراری می دانند، این نگرانی قابل فهم است. بیمار در مقاله Vox اشاره کرد که پس از تجربه او با لایحه ER و اعتراض سرود خود، در آینده او را "به مراقبت های اولیه بروید، و آنها مجبور به زور او را به آمبولانس برای رفتن به اتاق اورژانس. "
سیاست خود را درک کنید - قبل از آن یک اضطراری است
هرچه بیشتر در مورد چگونگی کار برنامه بیمه درمانی خود بدانید، بهتر است برای شرایطی که شما نیاز به استفاده از پوشش خود دارید، بهتر آماده باشید. بنابراین، اولین قدم این است که سیاست خود را با دقت بخوانید و درک کنید. مردم تمایل دارند آن را در کشو قرار دهند و آن را فراموش کنند تا زمانی که نیاز به استفاده از آن داشته باشند، اما در شرایط اضطراری هیچ وقت وجود ندارد. بنابراین، در زمانی که شما نیازی به مراقبت های بهداشتی نداشته باشید، با خط مشی خود سعی کنید و مطمئن شوید که شما درک می کنید:
- هزینه های محاسبه شده و غیر جیبی در برنامه شما و هر گونه اقدامی که در مورد بازبینی های ER انجام می شود توجه داشته باشید (توجه داشته باشید که برخی از خط مشی ها از استفاده از این روش اجتناب ناپذیر است)، در صورتی که شما از طریق ER به بیمارستان بستری شوید، کسر شما - این نوع چیزهایی است که می خواهید پیش از زمان درک کنید، بنابراین با شرکت بیمه تماس بگیرید و در صورت عدم اطمینان بودن طرح خود، سؤال کنید).
- این که آیا برنامه شما مراقبت از شبکه را پوشش می دهد یا خیر، و اگر چنین باشد، آیا هزینه های خود را برای مراقبت از شبکه در اختیار شما قرار می دهد. علاوه بر این، اگر بیش از یک ER در منطقه شما وجود داشته باشد، می خواهید تعیین کنید که کدام شبکه در شبکه شماست و چه چیزی نیست، زیرا این چیزی نیست که شما می خواهید در وضعیت اضطراری نگران باشید.
- این که آیا برنامه شما دارای یک قاعده است که منجر به ادعای انکار برای استفاده غیر اضطراری ER می شود. اگر چنین است، با تعریف بیمه گر خود از اورژانس و غیر اضطراری آشنا شوید. اگر دستورالعمل ها واضح نباشد، با بیمه گر خود تماس بگیرید تا این را با آنها در میان بگذارید تا بتوانید از آنچه که از نظر نوع تسهیلاتی که باید در موقعیت های مختلف مورد استفاده قرار گیرد، درک کنید. (Anthem دستورالعمل ها را در نامه ای که فرستاده اید، به اعضا در سال 2017، زمانی که قوانین جدید خود را در گرجستان، ایندیانا، میسوری و کنتاکی به اجرا درآورد).
- آنچه مورد نیاز بیمه گر شما از نظر مجوز قبلی برای مراحل پزشکی بعدی است که از دیدگاه ER رد می شود.
چه کاری باید انجام دهید اگر بلافاصله اخطار ER را دریافت کنید؟
اگر بعد از بازدید از ER، یک لایحه بزرگتر از پیش بینی شده دریافت کنید، به بیمه گذار خود اطمینان کنید و اطمینان حاصل کنید که همه چیز در مورد این لایحه را درک می کنید. آیا این یک لایحه تعادل از خارج از شبکه ER است؟ آیا این ادعای انکار شده است، زیرا بیمه گذار وضعیت شما را غیر اضطراری می داند؟ سابق به نظر می رسد بسیار رایج است، اما متأسفانه وضعیتی است که بیمار در راه بازگشت به آن کمتر است.
اگر یک لایحه تعرفه ای از خارج از شبکه ER دریافت کرده اید (به عنوان مثال بیمه گذار شما بخشی از ادعا را پرداخت کرده است، اما ER بابت آن بقیه را اخطار می دهد و هیچیک از اتهامات را نمی کشد زیرا آنها قرارداد با بیمه گران خود را ندارید)، چندین چیز را که می خواهید انجام دهید وجود دارد:
- در بخش بیمه ای ایالت خود بررسی کنید که آیا قوانین یا مقررات حمایتی مصرف کننده در کشور شما وجود دارد که در صورت وجود اوراق بهادار در صورتحساب حسابداری تعادل برقرار کند. هیچ مقررات فدرالی برای جلوگیری از توازن صورتحساب از ارائه دهندگان خارج از شبکه وجود ندارد، اما برخی از ایالت ها به این مسئله توجه کرده اند .
- اگر هیچ چیز نیست که دولت شما بتواند انجام دهد، به طور مستقیم به خارج از شبکه ER بروید و ببینید آیا با شما مذاکره خواهد شد یا خیر. آنها ممکن است تمایل داشته باشند مبلغی کوچکتر را به صورت کامل پرداخت کنند.
اگر اخطاری دریافت کرده باشید که ادعای شما رد شده است، زیرا بیمه گذار متوجه شده است که وضعیت شما اضطراری نیست (و شما معتقدید که این در واقع یک وضعیت اضطراری بود یا حداقل یک نفر که در آن فرد محتاط به نظر می رسید اضطراری)، شما از لحاظ فرآیند درخواست تجدید نظر بیشتر دارید:
- اگر طرح شما مستلزم جدی نباشد، ACA به شما حق تقاضای تجدید نظر در داخل را تضمین می کند و اگر بیمه گر هنوز ادعای شما را رد کند، شما همچنین می توانید به یک بررسی خارجی توسط یک شخص ثالث مستقل دسترسی پیدا کنید (خلاصه ای از این که چگونه اعتراضات روند کار می کند)
- شما می توانید با شروع پروسه تجدید نظر در داخل با بیمه گذار خود، و همچنین با رسیدن به بخش بیمه ای دولت خود را برای دیدن اینکه آیا آنها برای شما راهنمایی برای شروع.
- پیگیری آنچه اتفاق می افتد در طول فرآیند دعاوی، از جمله اسامی افرادی که با آنها صحبت می کنید و هر ارتباطی که از بیمه گر دریافت می کنید، پیگیری کنید. شما همچنین می خواهید بیمارستان را در حلقه نگه دارید، زیرا ممکن است لازم باشد اطلاعات اضافی را به شرکت بیمه ارسال کنید تا نشان دهد که وضعیت شما سفر به ER را تأیید کرده است.
- اگر درخواست های داخلی و خارجی ناموفق باشد، می خواهید با وضعیت بیمارستان تماس بگیرید. آنها ممکن است مایل به کاهش صورتحساب خود یا ایجاد یک طرح پرداخت قابل کنترل باشند.
تقلب در اطراف اوراق قرضه ER را شگفت زده کرد
خبرهای جدید دستورالعمل ER سرود جدید در گرجستان، ایندیانا، میسوری و کنتاکی با اعتراض از بیماران و طرفداران مصرف کنندگان ملاقات کرد. کالج آمریکایی پزشکان اورژانسی با استفاده از یک ویدیو ایجاد شد تا نقاط ضعف سیستم را برجسته کند، که اساسا به بیماران درک می کند که چه چیزی و چه زمانی اضطراری نیست، زمانی که بعضی از شرایط به سادگی نمی توان بدون آزمایش های انجام شده ارزشیابی کرد.
سرود ملی گفته است که رویکرد آنها بر مبنای زبان که در قراردادهایشان بود، است و همواره استاندارد استاندارد غیرمنصفانه استفاده شده است اما در حال حاضر اجرا می شود (به عنوان مثال اگر یک "عاقلانه محتاطانه" این اضطراری است) اما به وضوح این یک حرکت بحث انگیز است. بیماران، ارائه دهندگان خدمات پزشکی و مدافعان مصرف کننده نگرانی می کنند که این عمل می تواند به بیمه گران دیگر گسترش یابد و بیماران با بی حوصلگی (در زمان بسیار ناپایدار) در مورد اینکه آیا به دنبال مراقبت در ER هستند، منجر به نتایج بالقوه بهداشت و سلامت می شود. اما سرود، و شاید سایر شرکت های بیمه ای که دنبال می کنند، بر روی هزینه های مراقبت های بهداشتی تمرکز می کنند؛ کاری که تقریبا همه از آن موافق هستند ضروری است، اما تعداد کمی از آنها در مورد چگونگی انجام آن موافق هستند.
و هرچند ادعای انکار برای تأیید عدم استفاده مجدد از اورژانسی از ER، موجب ایجاد سردرگمی و نگرانی می شود، اما موضوع اوراق قرضه پزشکی که پس از دیدار ER اتفاق می افتد، یک مشکل مداوم است که بسیار پیش از خط مشی جدید سرود قرار گرفته است. ایالت های ایاالت متحده برای حل این مسئله در برخی موارد تلاش کرده اند، اما در بسیاری از نقاط کشور همچنان یک مشکل است.
اگر چه از نظر چشم انداز بیمار یا مدافع مصرف کننده، راه حل ها به نظر می رسد، اما به سختی می توان همه اعضای ذینفع را در اختیار داشت. در حال حاضر، مصرف کنندگان پس از بازدید از ER، نیاز به درک اینکه چگونه پوشش آنها کار می کند و حقوق تجدید نظر آنها در صورت لایحه غیرمنتظره ای آنها می تواند درک شود.
> منابع:
> کالج آمریکایی پزشکان اضطراری پزشکان اضطراری با استفاده از ویدئو جدید، خطرات اضطراری مضر سربرگ را به نمایش می گذارند. 17 ژانویه 2018
> مراکز خدمات Medicare و Medicaid. ادعاهای داخلی و تجدید نظر و بررسی بررسی فرایند خارجی. 12 آوریل 2017.
> انجمن ملی اعضای بیمه، نقشه: ایالات و صلاحیت.
> Pollitz، Karen. بنیاد خانواده کایزر اسناد پزشکی را شگفت زده کنید. 17 مارس 2016