سوراخ شیرینی پزی یا شکاف پوشش، یکی از بخش های بحث برانگیز بخش مزایای داروی تجویز شده بخش Medicare D است و نگرانی بسیاری از افرادی که به برنامه داروئی بخش D پیوستند. خبر خوب این است که آن به طور پیوسته کاهش می یابد و تا سال 2020 شما 25 درصد از داروهای پرداخت شده را پرداخت می کنید، پس از پرداخت مالیات شما (اگر شما آن را داشته باشید).
ضربه زدن به سوراخ دونات
اگر چه تمام برنامه های داروهای تجویزی باید شکاف پوشش را در ادبیات و تبلیغات خود توضیح دهند، اما به عنوان یک شوک برای بسیاری از دانشجویان، زمانی که به طور ناگهانی از پرداخت هزینه های مقدماتی و یا پرداخت 25 درصد هزینه های مواد مخدر به پرداخت درصد بسیار بیشتر پس از ورود به دونات سوراخ
با این حال، هر کس در Medicare شکاف پوشش را وارد نمی کند و اگر شما برای کمک اضافی در پرداخت هزینه های Medicare Part D خود را واجد شرایط، شما نیز به سوراخ شیرینی پزی نمی افتد.
چگونه سوراخ دونات کار می کند
این استاندارد نسخه D داروهای مورد نیاز Medicare در سال 2018 است:
- اگر شما به یک برنامه دارویی تجویز مدیکر ملحق شوید، ممکن است مجبور شوید هزینه های دارو اولیه خود را به 405 دلار برسانید، بسته به برنامه شما. این به عنوان کسر قابل قبول شناخته شده است. برخی از برنامه ها مستثنی نیستند
- در طول مرحله پوشش ابتدایی (پس از اینکه کسر محاسبه صورت پذیرد، فرض بر این است که این طرح مستثنی است) شما می توانید مبلغی را پرداخت کنید و یا بیمه همکاران ، و بخش دارو D قسمت سهم خود را برای هر دارو پوشش داده، تا زمانی که مبلغ شما (از جمله مالیات کسر می شود) 3،750 دلار.
- هنگامی که شما و برنامه داروی DD شما برای داروهای تحت پوشش 3750 دلار صرف کرده اند، شما در سوراخ شیرینی پزی خواهید بود (از آنجا که مبلغی که برنامه شما پرداخت می کند شمارش می شود، شما شخصا این مقدار را در مواد مخدر خارج از جیب ندیده اید هزینه های زمانی که شما به سوراخ شیرینی پزی می رسید). قبل از سال 2011، مجبور بودید تمام هزینه های داروهای تجویزی خود را در حالی که در سوراخ نان شیرینی می پرداختید، بپردازید. با این حال، با شروع در سال 2011، تخفیف شروع به پرداخت هزینه مواد مخدر در حالی که ثبت نام در سوراخ شیرینی پزی بود. در سال 2018 شما بیش از 35 درصد از هزینه یک دارو تجویز شده با نام تجاری تحت پوشش در حالی که در سوراخ شیرینی پزی و 44 درصد هزینه داروهای عمومی تحت پوشش است، پرداخت نمی کنید.
- سوراخ دونات تا زمانی ادامه پیدا می کند که هزینه کل جیب شما به 5000 دلار برسد. این مبلغ هزینه سالیانه از جیب شما شامل مبلغی است که شما می توانید مستندهای سالیانه، حقوقی و حق بیمه دریافت کنید و همچنین شامل تخفیف سازنده در مورد داروهایی است که شما در حالی که در فاصله پوشش (به طوری که اگر شما پرداخت 35 درصد از هزینه نام تجاری مواد مخدر در حالی که در سوراخ شیرینی پزی در سال 2018، 85 درصد از هزینه مواد مخدر به هزینه های خارج از جیب شما محاسبه می شود و به شما کمک می کند تا زودتر از سوراخ دونات خارج شوید).
- هنگامی که مخارج مواد مخدر به 5000 دلار برسد، شکاف پوشش به پایان می رسد و برنامه مواد مخدر شما بیشترین هزینه های داروهای تحت پوشش شما را برای باقیمانده سال می پردازد. پس از آن شما مسئولیت کمپین کوتاه (3.35 دلار یا 8.35 دلار) بسته به اینکه آیا این دارو نام تجاری عمومی یا نام تجاری یا نام تجاری نامشخص است یا مسئولیت اجتماعی (5 درصد هزینه)، هر کدام بزرگ است. این سطح، زمانی که شما فقط بخش کوچکی از هزینه های مواد مخدر خود را پرداخت می کنید، به عنوان پوشش فاجعه بار شناخته می شود.
هزینه هایی که در بالا ذکر شد شامل هزینه داروهای تجویزی می شوند. آنها حق بیمه ماهیانه را که برای برنامه داروهای تجویزی پرداخت می کنید ندارند.
پوشش می تواند بسته به برنامه شما متفاوت باشد
مهم این است که درک کنید که برنامه داروهای تجویزی D قسمت شما ممکن است با برنامه استاندارد Medicare متفاوت باشد، در صورتی که این طرح مزایای بیشتری را به شما ارائه می دهد. به عنوان مثال، برنامه شما می تواند مقدار کسر را کاهش یا کاهش دهد. و برنامه شما می تواند داروهای عمومی یا ترجیحی نام تجاری را در شکاف پوشش پرداخت کند.
اصلاحات بهداشتی و بخش Medicare D
بخش 3301 قانون مراقبت مقرون به صرفه ، که در تاریخ 23 مارس 2010 به امضاء می رساند، تغییراتی را در قسمت Medicare Part D برای کاهش هزینه های جیب شما در هنگام رسیدن به سوراخ شیرینی پزی، انجام می دهد، از جمله:
- در سال 2010، اگر شما هزینه های مربوط به شکاف پوشش دارید، باید مبلغ 250 دلاری را از Medicare دریافت کنید.
- در سال 2011، اگر شما به سوراخ شیرینی پزی دسترسی پیدا کردید، در حالی که در فاصله، 50٪ تخفیف در کل هزینه داروهای مارک دار به شما داده شد.
- Medicare از سال 2012 تا کنون به طور فزاینده ای تخفیف های اضافی در هزینه هر دو نام تجاری و داروهای عمومی را آغاز کرده است. از سال 2018، 35 درصد از هزینه داروهای مارک دار را در حالی که در سوراخ شیرینی پزی و 44 درصد هزینه داروهای عمومی پرداخت می کنید، پرداخت می کنید.
تا سال 2020، به جای پرداخت 100 فیصد هزینه داروهای تجویزی خود، مسئولیت شما 25 درصد خواهد بود، چه نام تجاری یا چه عمومی.
Medicare Part D Examples
برای درک چگونگی مصرف داروهای تجویزی ممکن است در Medicare D هزینه داشته باشید، در اینجا چند نمونه از این موارد است:
چارلی اسمیت
چارلی اسمیت سه دارو برای درمان فشار خون بالا و کلسترول بالا می گیرد. این داروها او را حدود 1200 دلار در سال 2018 هزینه خواهد کرد. چارلی در حال تغییر به برنامه داروهای تجویزی مدیکر است که دارای حق بیمه پایین است و مزایای دارویی استاندارد Medicare را شامل می شود که شامل سوراخ ناقص و بدون دارو می باشد.
این همان چیزی است که داروهای تجویزی وی در برنامه ای که او انتخاب کرده اید هزینه می شود:
- چارلی کسر 405 دلاری را پرداخت خواهد کرد.
- پس از آن 25 درصد از بیمه های باقیمانده (795 دلار) داروهای خود را پرداخت می کند (1200 تا 405 دلار = 795 دلار). هزینه اضافی خود را از دست می دهد در طول دوره پوشش اولیه 199 دلار خواهد بود. (795 دلار 25 دلار = 199 دلار).
- از آنجایی که چارلی به محدودیت اولیه پوشش 3750 دلاری دست نیافت، او به سوراخ نان وارد نخواهد شد.
کل هزینه سالیانه داروهای تجویزی خارج از جیب چارلی با برنامه Medicare D D $ 405 (محاسبه می شود) + 199 دلار (25 درصد از پوشش دارو خود) = 604 دلار (به اضافه حق بیمه ماهانه خود را برای برنامه Medicare Part D) .
مری جونز
مری جونز برای درمان دیابت نوع 2 خود، فشار خون بالا و داروهای نام تجاری کلسترول بالا سه دارو مصرف می کند. این داروها او را در حدود 4500 دلار در سال 2018 هزینه خواهد کرد. مری یکی از برنامه های داروی تجویز مدیکر است که مزایای دارویی استاندارد Medicare را شامل می شود که شامل داروهای عمومی در سوراخ شیرینی پزی می باشد.
این همان چیزی است که داروهای تجویزی او در برنامه ای که او انتخاب کرده اید هزینه می شود:
- مریم مبلغ 405 دلاری را پرداخت می کند.
- پس از آن او 25 درصد هزینه داروهای خود را برای داروهای بعدی 3،345 دلار (یعنی کلاه 3،750 دالر منهای 405 دالر محاسبه می شود) پرداخت می کند تا زمانی که به شکاف پوشش برسد. هزینه اضافی خود را از دست می دهد در طول دوره پوشش اولیه حدود 836 دلار (از 3345 دلار به 25 درصد = 836.25 دلار) خواهد رسید.
- از آنجایی که مری در هزینه های مواد مخدر به $ 3750 رسید ($ 405 + $ 3،345 = $ 3،750)، او به سوراخ دونات وارد خواهد شد. پیش از سال 2011، مریم 100 درصد از هزینه هایش را در این زمینه مسئول خواهد بود. با این حال، از آنجا که تمام داروهای مری نام تجاری هستند، او فقط باید در حدود 35 درصد از هزینه های مواد مخدر را در حالی که در سوراخ نان شیرین است پرداخت کند. او قبل از خارج شدن از سوراخ شیرینی پزی نیاز به جمع آوری 1250 دلار دیگر در هزینه مواد مخدر دارد، اما هزینۀ خود (35 درصد هزینه مواد مخدر) و 50 درصد تخفیف که تولید کننده مواد مخدر آن را برای رسیدن به آن 1250 دلار می گیرد، حساب می شود. بنابراین در حالی که این مبلغ در حدود 1،470 دلار در هزینه های مواد مخدر (1،250 دلار به 85 درصد تقسیم می شود)، ماری تنها باید 515 دلار از جیب خود در حالی که در سوراخ شیرینی پزی (35 درصد از آن 1470 دلار) است، پرداخت کند.
هزینه کل داروهای نسخه تجویزی سالانه خارج از جیب مری در سال با برنامه Medicare Part D او 405 دلار (محاسبه می شود) + 836 دلار (25 درصد از مواد مخدر خود را قبل از سوراخ شیرینی پزی) + 515 دلار (آنچه در اختیار دارد پرداخت در حالی که در سوراخ شیرینی فروشی) = $ 1،756 (به علاوه حق بیمه ماهانه خود را برای برنامه Medicare قسمت D).
> منابع:
> Medicare.gov. هزینه های پوشش خبری
> Medicare.gov. صرفه جویی در مواد مخدر تا سال 2020.
> Medicare.gov. صرفه جویی در هزینه های مواد مخدر.
> Medicare.gov. سالانه محاسبه برای برنامه های مواد مخدر.
> U مجلس نمایندگان. حفاظت از بیمار و قانون مراقبت مقرون به صرفه، بخش 3301 . اعمال شده در 23 مارس 2010.