آیا رژیم درمان شما تحت تاثیر قرار خواهد گرفت؟
در مارس 2016 مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) دستورالعمل هایی را برای تجویز مواد مخدر برای درد مزمن در خارج از درمان سرطانی فعال، مراقبت های تسکین دهنده و مراقبت از دوران زندگی منتشر کردند. گزارش 90+ صفحه ممکن است بیشتر از بیشتر بیماران باشد و یا می خواهند هضم کنند.
سرفصل ها به اندازه کافی برای نگرانی در بسیاری از بیماران مبتلا به درد مزمن بود ، به خصوص کسانی که به این نتیجه رسیدند که داروهایی که برای تسکین درد بستگی دارد، و کیفیت زندگی به سختی، یا اگر غیرممکن است، به دست آید.
من توصیه های زیر را خلاصه کرده ام و همچنین از نظر روماتولوژیست Scott J. Zashin MD برای کمک به بیماران آرتریت متوجه شدم که چگونه این دستورالعمل ها ممکن است بر آنها تاثیر بگذارد.
دستورالعمل CDC برای تجویز داروهای ضد افسردگی برای درد مزمن
به طور خلاصه، CDC اعلام کرد که بیماران مبتلا به درد باید درمان هایی را دریافت کنند که بیشترین مزایای نسبت به خطرات را به همراه داشته باشد. برای بیماران مبتلا به درد مزمن درازمدت، CDC گفت: "اگر چه opioids می تواند درد را در کوتاه مدت مصرف کاهش دهد، بررسی شواهد بالینی نشان داد که شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا تسکین درد پایدار است و اینکه آیا عملکرد یا کیفیت زندگی با دراز مدت opioid در حالی که منافع برای تسکین درد، عملکرد و کیفیت زندگی با استفاده از مواد مخدر درازمدت برای درد مزمن نامطلوب است، خطرات ناشی از مصرف مواد مخدر درازمدت واضح تر و قابل توجه است. " در حال حاضر، اجازه می دهد تا حفاری عمیق تر.
CDC 12 توصیه را به سه بخش تقسیم کرد:
تعيين زمان شروع و يا ادامه مبارزه با افسردگي براي درد مزمن
1 - درمان های غیر دارویی و درمان دارویی غیر دارویی برای درد مزمن ترجیح داده می شود. پزشکان تنها باید درمانی opioid را در نظر بگیرند، در صورتی که انتظار می رود مزایا برای هر دو درد و عملکرد پیش بینی می شود که خطر ابتلا به بیمار را بیش از حد افزایش دهد. اگر از مواد مخدر استفاده می شود، آنها باید به صورت غیر دارویی و غیر دارویی درمان دارویی در نظر گرفته شوند.
2 - قبل از شروع درمان افيوئي براي درد مزمن، پزشکان بايد اهداف درماني را با تمام بيماران، از جمله اهداف واقعي درد و عملکرد، و در صورتي که مزايا از خطرات بيش از حد انتظار نداشته باشند، بايد در نظر بگيرند. درمان با اپيوئيد بايد ادامه يابد، درصورتي که بهبود معناداري در درد و عملکرد وجود دارد که خطر ابتلا به بيمار را بالا مي برد.
3 - قبل از شروع و دوره ای در طول درمان اپيوئيد، پزشکان باید با بیماران شناخته شده خطرات و مزایای واقع بینانه از داروهای درمان افیونی، و نیز مسئولیت های بیمار و پزشک برای مدیریت درمان را مورد بحث قرار دهند.
انتخاب اپيوئيد، دوز، مدت، پيگيری و قطع مصرف
4 - هنگام شروع درمان افيوني براي درد مزمن، پزشکان بايد داروهاي افيوني فوري را به جاي داروهاي طولاني مدت / طولاني مدت (ER / LA) تجويز کنند.
5 - هنگامی که opioids شروع می شوند، پزشکان باید کمترین دوز موثر را تجویز کنند. پزشکان باید در هنگام تجویز مخدرها در هر دوز با احتیاط احتیاط کنند، باید با دقت مجدد دانستن مزایا و خطرات فردی در هنگام در نظر گرفتن دوز افزایش به 50 معادل میلی گرم مورفین (MME) / روز و جلوگیری از افزایش دوز به ≥90 MME / روز یا دقت تصمیم گیری را برای تثبیت دوز به ≥ 90 MME / day را تصحیح کنید.
6 - استفاده از مواد مخدر درازمدت با درمان درد حاد آغاز می شود. هنگامی که opioids برای درد حاد استفاده می شود، پزشکان باید کمترین دوز موثر از داروهای افیوژن آزاد را تجویز کنند و نباید بیشتر از مقدار مورد نیاز برای طول مدت انتظار درد که به اندازه کافی نیاز به مواد مخدر دارند تجویز کنند. سه روز یا کمتر معمولا کافی است، در حالی که بیش از 7 روز به ندرت مورد نیاز است.
7 - پزشکان باید فوائد و آسیب (آسیب، آسیب و یا عوارض جانبی) را با بیماران در عرض 1 تا 4 هفته از شروع مصرف دارو برای درد مزمن یا پیش از افزایش دوز ارزیابی کنند. پزشکان باید هر سه ماه یکبار مزایا و معایب ادامه درمان با بیماران را ارزیابی کنند. اگر مزایای بیش از حد ناتوانی درمان ادامه درمان نباشند، پزشکان باید بر روی درمان های دیگر تمرکز کنند و با بیماران کار کنند تا به کاهش دوز دارو کمک کنند و یا کاهش دهند و مواد مخدر را متوقف کنند.
ارزیابی خطر و رفع اشکال استفاده از مواد مخدر
8 - قبل از شروع و دوره ای در طول ادامه درمان افیونی، پزشکان باید عوامل خطر برای آسیب های مرتبط با مواد مخدر را ارزیابی کنند. در طی برنامه درمان، پزشکان باید شامل راهبردهای کاهش خطر، از جمله در نظر گرفتن ارائه نالوکسون در هنگام فاکتورهایی که خطر ابتلا به مصرف بیش از حد مواد مخدر را افزایش می دهند، مانند سابقه مصرف بیش از حد، سابقه اختلال مصرف مواد، دوز بالای اپیوئید (≥50 MME / day) یا همزمان با مصرف بنزودیازپین، وجود دارد.
9- پزشکان باید تاریخچه بیمار تجویز مواد کنترل شده را با استفاده از داده های پروتئین تجویز شده داروهای تجویز شده دولت (PDMP) برای بررسی اینکه آیا بیمار در حال دریافت دوز افیوئیدی یا ترکیبات خطرناکی است که او را در معرض خطر بالای overdose قرار می دهد، بررسی می کند. پزشکان باید در هنگام شروع درمان افیوئیدی برای درد مزمن و دوره ای در طول درمان opioid برای درد مزمن، از هر تجویز تا هر 3 ماه، اطلاعات PDMP را بررسی کنند.
10 - هنگام تجویز داروهای ضد افسردگی برای درد مزمن، پزشکان قبل از شروع درمان افیوئید باید از داروهای ادراری استفاده کنند و آزمایشات دارویی ادرار را حداقل سالیانه برای ارزیابی داروهای تجویزی و همچنین سایر داروهای مجاز تجویز شده و مواد مخدر غیر قانونی انجام دهند.
11 - پزشکان باید هر زمان که ممکن است، داروهای ضد درد دارو و بنزودیازپین ها را تجویز کنند.
12 - پزشکان باید برای درمان مبتنی بر شواهد (معمولا درمان دارویی با بوپرنورفین یا متادون همراه با درمان های رفتاری) را پیشنهاد دهند یا ترتیب دهند.
دستورالعمل ها برای بیماران آرتریت چیست؟
سوال: دستورالعمل CDC برای تجویز opioids به نظر می رسد بر روی زمانی که شروع درمان opioid در یک بیمار جدید با علائم درد تمرکز کند. آیا توصیه می شود قبل از مصرف مواد مخدر، از داروهای غیر اپیهو استفاده کنید؟
دکتر Zashin: این دستورالعمل ها توصیه می کنند که قبل از تجویز داروهای ضد افسردگی برای درد مزمن، از درمان های غیر اپیه استفاده شود. درمان های غیر وابسته به مواد مخدر برای درد عبارتند از: درمان رفتاری شناختی، درمان بیماری های همجنس (مانند افسردگی و آپنه خواب) و درمان های جایگزین که درد را شامل استامینوفن ، NSAID ها ، داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، SNRI (مانند [ Cymbalta] duloxetine ) و ضد انعقادی (مانند [نورونتیتن] گاباپنتین). اپیویید برای بیماران آرتریت مناسب است، زمانی که کنترل درد مورد نیاز است و درمان استاندارد برای نوع خاصی از آرتریت یا درمان های کنترل درد جایگزین مفید نیست یا منع مصرف آنها نیست.
سوال: دستورالعمل ها بر وزن گیری مزایا و خطرات درمان افیونیت تأکید دارند. آیا این نشان می دهد که ارزیابی فرد بیمار برای مزایا در مقابل خطرات ضروری است؟
دکتر زهین: شروع و ادامه درمان درد بیمار با مواد مخدر نیاز به ارزیابی فردی و دوباره ارزیابی نیاز آنها به مواد مخدر و میزان مصرف داروهای تجویز شده دارد.
ارزیابی ها باید مزایای درمان افیوئید و همچنین عوارض احتمالی درمان را بررسی کند. این دستورالعمل ها میزان مواد مخدر را که پزشک می تواند تجویز کند، محدود نمی کند، اما توصیه های زیر را در زمینه درمان درد مزمن که برای بیماران آرتریت با درد مزمن اعمال می شود، ارائه نمی دهد. برای درد مزمن:
- از کمترین دوز موثر استفاده کنید.
- به دقت بررسی کنید که آیا مزایای این خطر بیشتر است یا خیر، به خصوص اگر دوز برابر 50 یا بیشتر از MME (مورفین mg معادل) در روز باشد (مانند 50 میلی گرم هیدروکودون [Norco] در روز).
- اجتناب از افزایش دوز تا 90 MME / روز یا بالاتر.
همچنین بیماران باید درک کنند که پزشکان باید در یک ماه یا بیشتر در صورت شروع مبارزه برای درد مزمن - و حداقل هر 3 ماه برای همه بیماران مصرف مواد مخدر - باید آنها را در دفتر خود ببینند.
پرسش: بیماران چه چیزهایی باید در مورد دستورالعمل های جدید درک کنند؟
دکتر Zashin: آزمایش های ادرار برای بررسی سایر مواد کنترل شده ممکن است قبل از درمان و در مراجعات بعدی انجام شود، به عنوان ترکیبی از مواد مخدر با سایر مواد کنترل شده (مانند بنزودیازپین ها) ممکن است خطر عوارض را افزایش دهد، از جمله اما نه محدود به مسائل تنفسی که ممکن است تهدید کننده زندگی باشند.
خط پایین
CDC اعلام کرد که این راهنما توصیه هایی را بر اساس بهترین شواهد موجود ارائه می دهد که توسط نظر کارشناسان تفسیر و اطلاع داده شده است. اما شواهد بالینی علمی که توصیه هایی را ارائه می دهند کم کیفیت هستند. برای اطلاع دادن به دستورالعمل های آینده، تحقیقات بیشتری برای پرکردن شکاف های شواهد حیاتی ضروری است.
بر اساس گزارش CDC، "بررسی های شواهد مبنی بر این دستورالعمل به وضوح نشان می دهد که هنوز در مورد اثربخشی، ایمنی و بهره وری اقتصادی درمانی درمانی درازمدت آموخته نشده است. همانطور که توسط یک کمیته تخصصی در اخیر کارگاه آموزشی که توسط موسسه ملی بهداشت برای حمایت از داروهای ضد درد در درمان درد مزمن حمایت می شود، "شواهد کافی برای هر تصمیم بالینی که ارائه دهنده باید در مورد استفاده از مواد مخدر برای درد مزمن انجام دهد."
همانطور که شواهد جدید در دسترس قرار می گیرد، CDC قصد دارد مجددا از دستورالعمل برای تعیین زمانی که شکاف های شواهد به طور کامل بسته شده اند تا مجوز به روز رسانی دستورالعمل را بررسی کنند. تا زمانی که این تحقیق انجام شود، دستورالعمل های عملیات بالینی باید بر اساس بهترین شواهد موجود و نظر متخصص باشد.
این دستورالعمل خاص در نظر گرفته شده است "بهبود ارتباط بین پزشکان و بیماران در مورد خطرات و منافع درمان opioid برای درد مزمن، بهبود ایمنی و اثربخشی درمان درد و کاهش خطرات مرتبط با درمان دراز مدت opioid، از جمله اختلال مصرف مواد مخدر ، بیش از حد، و مرگ "، به گفته CDC. CDC نیز اظهار داشت که "متعهد به ارزیابی دستورالعمل برای شناسایی اثر توصیه ها بر روی پزشک (یعنی پزشک) و نتایج بیمار، هر دو در نظر گرفته شده و ناخواسته، و تجدید نظر در توصیه های در به روز رسانی های آینده زمانی که ضروری است."
خط نهایی: دستورالعمل ها برای بهبود استفاده ایمن از مواد مخدر و شناسایی موارد استفاده نامناسب مطرح شد. این یک تلاش کلی برای حذف درمان opioid در یک جمعیت مناسب بیماران نیست.
اگر داروهای ضد افسردگی را برای درد مزمن مصرف می کنید، با پزشک خود در مورد منافع و خطرات در مورد فرد خود بحث و گفتگو کنید . حتی اگر این بحث را در گذشته داشته باشید، دوباره آن را انجام دهید و آن را به صورت دوره ای انجام دهید. درد یک نهاد استاتیک نیست - آن را بدتر می شود و می تواند بهتر شود. در ارتباط با مواد مخدر و در مورد درد، مسئولیت هر دو دکتر و بیمار است.
منابع:
دستورالعمل CDC برای تجویز Opioids برای درد مزمن - ایالات متحده، 2016. MMWR. توصیه ها و گزارش ها. 18 مارس 2016. 65 (1)؛ 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm