شناسایی علل و انتخاب یک رژیم جدید دارو
نقص در درمان HIV اتفاق می افتد زمانی که مشخص شود که داروهای ضد رتروویروسی شما قادر به دستیابی به اهداف درمان نیستند یعنی سرکوب فعالیت ویروسی ویروس یا بازگرداندن عملکرد ایمنی برای جلوگیری از عفونت فرصتطلبانه . شکست درمان می تواند به عنوان ویرولوژی (مربوط به ویروس) طبقه بندی شود ایمونولوژیک (مربوط به سیستم ایمنی بدن) یا هر دو.
هنگامی که یک شکست درمان اتفاق می افتد، اولین گام این است که شناسایی عامل یا عوامل که ممکن است به شکست کمک کرده باشد، که ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- پایبندی به داروهای زیرمجموعه
- مقاومت دارویی به دست آمده
- شکست درمان قبلی
- پایبندی به محدودیت های غذایی
- تعداد CD4 قبل از درمان کم است
- عفونت های مشترک (مانند هپاتیت C یا سل)
- تعاملات دارویی
- مشکلات در جذب دارو یا متابولیسم
- عوارض جانبی دارو، که می تواند بر پایبندی تاثیر بگذارد
- افسردگی بدون درمان یا مصرف مواد، که همچنین می تواند بر پایبندی تاثیر بگذارد
شکست Virologic
شکست ویروسی به عنوان عدم توانایی در دستیابی یا حفظ بار ویروسی HIV کمتر از 200 نسخه در میلی لیتر تعریف می شود. این بدان معنا نیست که فرد باید بلافاصله درمانی را تغییر دهد اگر بار ویروسی پایین تر از 200 باشد. این به سادگی به عنوان اندازه گیری می شود که توسط پزشک می تواند یک قضاوت بالینی آگاهانه را پس از تایید بیمار و تجویز دوز مطمئن شود.
به طور مشابه، تعریف نباید نشان دهد که برای نگهداری کمتر از سرکوب ویروسی مطلوب قابل قبول است. حتی مطالعات اخیر نشان می دهد که حتی فعالیت های ویروسی پایدار و پایدار در طی یک دوره شش ماهه می تواند خطر ابتلا به ویروسی را در یک سال افزایش دهد (حتی در حدود 50-199 نسخه در میلی لیتر). توسط حدود 400٪.
(در مقابل، گاه به گاه ویروس "blips" به طور کلی پیش بینی یک شکست virological نیست.)
امروزه، عدم پایبندی به دارو و مقاومت به مواد مخدر ، دو دلیل عمده برای شکستگی ویروسی، به ویژه در درمان اولیهای در نظر گرفته شده است. با توجه به تحقیقات انجام شده، به طور متوسط از یک نفر در چهار بیمار به علت مقاومت به مواد مخدر از شکست 4 تا 6 درصد بیماران ناراحتی را تجربه می کند.
اگر ضعف ضعیف در قلب شکست قرار گیرد، برای هر دو پزشک و بیمار مهم است که علت اصلی را شناسایی کند. در بسیاری از موارد، ساده سازی درمان (به عنوان مثال، کاهش فشار قرص، فرکانس دوز) می تواند به کاهش موانع عملکردی در رفع خستگی کمک کند. در صورت نیاز، باید با مسائل مربوط به سوء رفتارهای احساسی یا مواد مخدر نیز مواجه شد، با مراجعه به مراکز درمان یا مشاوران مشاوره.
حتی اگر شکست ویروسی توسط آزمایش مقاومت در برابر ژنتیک تایید شود، قبل از شروع درمان با درمان جدید، مهم است که هر گونه مسائل پیروی را تصحیح کنید. به استثنای پیوستن به عنوان یک چهره در حال پیشروی در مدیریت HIV، احتمال وقوع تکرار بالا خواهد بود.
تغییر درمان پس از یک نارسایی ویروسی
نقص ویروسی به این معنی است که یک زیر جمعیت ویروس درون ویروس ویروسی بیمار به یک یا چند داروی مقاوم است .
اگر مجاز به رشد باشد، ویروس مقاوم به مقاومت خواهد شد تا مقاومت را تا زمانی که چند دارو در اثر شکست اتفاق می افتد.
اگر مقاومت داروئی مشکوک و بار ویروسی بیمار بیش از 500 نسخه / میلی لیتر باشد، آزمایش مقاومت ژنتیکی توصیه می شود . تست انجام می شود یا در حالی که بیمار هنوز رژیم شکست و یا در طی چهار هفته از پایان درمان است. این، همراه با بازبینی تاریخچه درمان بیمار، به شما کمک می کند تا انتخاب درمان در حال حرکت را به جلو ادامه دهید.
هنگامی که مقاومت دارویی تأیید شد، تغییر درمانی در اسرع وقت لازم است تا مانع از جهش های مقاوم در برابر داروهای دیگر شود.
در حالت ایده آل، رژیم جدید حاوی حداقل دو دارو، اما ترجیحا سه، جدید فعال است. افزودن یک دارو فعال تنها توصیه نمی شود، زیرا ممکن است تنها افزایش مقاومت دارو را افزایش دهد.
انتخاب دارو باید براساس بررسی متخصص برای ارزیابی مقاومت بالقوه متقابل طبقاتی و یا تعیین اینکه آیا بعضی از داروها ممکن است با حفظ مقاومت جزئی مقاومت کنند ، ادامه پیدا کند.
تحقیقات نشان داده اند که بیماران تمایل دارند به درمان های بعدی بهتر پاسخ دهند. این ممکن است به این دلیل باشد که بیماران معمولا در هنگام شروع درمان جدید دارای مقدار بالاتری از میزان CD4 / ویروسی پایین هستند یا اینکه داروهای نسل جدید بهتر هستند در درمان بیماران عمیق مقاومت. مطالعات همچنین نشان داده است که بیمارانی که به دلیل ضعف درمانی موفق به درمان نشده اند، تمایل به بهبود میزان پیروی از درمان دوم را دارند.
با این حال، مهم است که توجه داشته باشید که سرکوب کامل ویروس ممکن است در همه بیماران، به ویژه کسانی که در طول درمان چندین درمان بوده اند، امکان پذیر نباشد. در چنین مواردی، درمان باید همیشه با هدف اطمینان از حداقل سمیت مواد و حفظ تعداد CD4 بیمار ادامه یابد.
در بیماران تجربه شده با CD4 کمتر از 100 سلول / میلی لیتر و چند گزینه درمان، اضافه کردن عامل دیگر می تواند به کاهش خطر ابتلا به پیشرفت بیماری کمک کند.
شکست ایمونولوژیک
تعریف یک شکست ایمونولوژیک، بطور قابل توجهی غیرمستقیم است، و برخی آن را توصیف می کنند
- ناتوانی در افزایش شمارش CD4 بیمار بالاتر از یک آستانه خاص (به عنوان مثال، بیش از 350 یا 500 سلول در میلی لیتر) با وجود سرکوب ویروسی؛ یا؛
- عدم توانایی افزایش CD4 بیمار با مقدار مشخصی بالاتر از سطح پیش درمان، با وجود سرکوب ویروسی.
اگر چه داده ها با شدت متغیری باقی می ماند، اما برخی مطالعات نشان می دهد که نسبت تعداد بیماران مبتلا به کمبود CD4 کم، علیرغم سرکوب ویروسی، می تواند تا 30٪ باشد.
دشواری در رفع نقص ایمونولوژیک این است که اغلب با تعداد کم CD4 قبل از درمان یا تعداد CD4 کم (به عنوان مثال، کمترین تعداد CD4 تاریخی در رکورد) مرتبط است. به سادگی می گویند، بیشتر سیستم ایمنی بیمار قبل از درمان به خطر افتاده است، سخت تر است که بازگرداندن عملکرد سیستم ایمنی.
به همین دلیل است که دستورالعمل های فعلی HIV پیش از شروع درمان، زمانیکه عملکرد سیستم ایمنی هنوز دست نخورده توصیه می شود.
از سوی دیگر، شکست ایمونولوژیک می تواند حتی با تعداد CD4 قبل از درمان نیز بیشتر باشد. این ممکن است منجر به عفونت های گذشته یا فعال، سن بالاتر، یا حتی تاثیر التهاب ماندگار ناشی از ویروس HIV شود. در غیر این صورت، دلیل روشن این نیست که چرا این اتفاق می افتد.
حتی مشکل تر این واقعیت است که در مورد چگونگی درمان یک شکست ایمونولوژیک هیچ اجماعی واقعی وجود ندارد. برخی از درمانگرها پیشنهاد تغییر درمان یا اضافه کردن یک عامل ضد رتروویروسی اضافی را پیشنهاد می کنند، اگرچه هیچ شواهدی وجود ندارد که این تاثیر واقعی داشته باشد.
با این حال، اگر یک شکست ایمونولوژیک شناسایی شود، بیمار باید به طور کامل ارزیابی شود که آیا وجود دارد
- هر نوع داروی جانبی که می تواند تولید سلول های سفید خون (به ویژه سلول های CD4 + T ) را کاهش دهد، هر زمان که ممکن باشد، دارو را جایگزین یا قطع کند؛
- هر عفونت مشترک غیرمعمول یا بیماری های جدی پزشکی که ممکن است به واکنش ایمونولوژیک پایین کمک کند.
چندین روش درمان مبتنی بر ایمنی مورد بررسی قرار گرفته است، اگرچه هیچکدام در حال حاضر در خارج از زمینه یک کارآزمایی بالینی توصیه نمی شوند.
> منابع:
> وزارت بهداشت و خدمات انسانی (DHHS). "مدیریت بیمار با تجربه درمان: نقص ویرولوژی و ایمونولوژیک." راکویل، مریلند؛ دسترسی به 21 فوریه 2014.
> Paredes، R .؛ لالاما، ج. Ribaudo، J .؛ و همکاران "انواع HIV-1 مقاوم در برابر مواد مخدر اقلیتی پیشین، پایبندی و ریسک شکست درمان ضد رتروویروسی". مجله بیماریهای عفونی . مارس 2010؛ 201 (5): 662-671.
> Laprise، C .؛ د Pokomandy، A .؛ باریل، ج. و همکاران "نقص ویروسی پس از ویرومای کم سطح در یک گروه از بیماران HIV مثبت: نتیجه 12 ساله مشاهده." بیماری های عفونی بالینی نوامبر 2013؛ 57 (10): 1489-96.
> Hammer، S .؛ ویدا، ف. بنت، ک. و همکاران "دوز در مقابل داروهای مهار کننده پروتئاز تک پس از شکست درمان ضد رتروویروسی: یک کارآزمایی تصادفی" مجله انجمن پزشکی آمریکا (JAMA) . 10 ژوئیه 2002؛ 288 (2): 169-180.
> Gazzola، L .؛ Tincati، C .؛ Bellistri، G.؛ و همکاران "فقدان بازیابی CD4 + T سلول با وجود دریافت درمان ویرولوژیک سرکوب کننده بسیار فعال ضد رتروویروسی: ریسک بالینی، شکاف ایمونولوژیک، و گزینه های درمانی" بیماری های عفونی بالینی. فوریه 2009؛ 48 (3): 328-337.