انتخاب غلط در بیمه درمانی اتفاق می افتد زمانی که افراد بیمار یا افرادی که در معرض خطر بیشتری نسبت به بیمه گذار هستند، بیمه درمانی را خریداری می کنند در حالی که افراد سالم تر آن را خریداری نمی کنند. انتخاب بیمار نیز ممکن است اتفاق بیفتد، در صورتی که افراد بیمار بیمه درمانی یا برنامه های بهداشتی قویتری را خریداری کنند، در حالی که افراد سالمتر پوشش کمتری را خریداری می کنند.
انتخاب نامناسب بیمه گر را در معرض خطر بیشتری از دست دادن پول از طریق ادعا قرار می دهد که پیش بینی شده است.
اگر انتخاب نامساعد اجازه داده شد بدون رعایت، شرکت های بیمه درمانی غیر سودمند تبدیل شوند و در نهایت از کسب و کار بیرون بیایند.
چگونگی انتخاب نامناسب کار می کند
در اینجا یک مثال بسیار ساده شده است. بگذارید یک شرکت بیمه درمانی مبلغ 500 دلار در ماه به عضویت برنامه بهداشت و درمان عرضه کند. مردان سالم 20 ساله ممکن است به حق بیمه ماهانه نگاه کنند و فکر کنند که "اگر قرار باشد من بیمه نشده باقی بمانم، احتمالا 500 دلار در سال در مراقبت های بهداشتی صرف نخواهم کرد. من قصد ندارم هزینه های 500 دلاری ماهیانه را هدر بدهم وقتی که این احتمال وجود دارد که من به جراحی نیاز داشته باشم یا یک روش مراقبت بهداشتی گران قیمت بسیار کوچک باشد. "
در همین حال، دیابت بیضه 64 ساله ای که مبتلا به بیماری های قلبی است، احتمالا به پرداخت ماهیانه 500 دلاری نگاه می کند و فکر می کند: "وای، تنها 500 دلار در ماه، این شرکت بیمه درمانی، بخش عمده ای از صورتحساب های مراقبت های سلامتی من را برای سال پرداخت خواهد کرد ! حتی پس از پرداخت کسر ، این بیمه هنوز معامله ای بزرگ است.
من آن را خریدم! "
این انتخاب نامطلوب در نتیجه عضویت در برنامه های بهداشتی شامل افرادی با مشکلات بهداشتی می شود که فکر می کنند احتمالا بیش از 500 دلار در هر ماه هزینه می کنند اگر مجبور باشند هزینه های مربوط به مراقبت های بهداشتی خود را پرداخت کنند. از آنجایی که برنامه بهداشت تنها 500 دلار در هر ماه برای هر عضو است، اما بیش از 500 دلار در هر ماه برای هر عضو در ادعا می پردازد، برنامه های بهداشتی از دست می دهد.
اگر شرکت بیمه درمانی برای جلوگیری از این انتخاب نامطلوب کاری انجام ندهد، در نهایت از دست دادن پول بسیار زیاد خواهد بود و نمی تواند ادامه بدهد.
چگونه برنامه های بهداشتی مانع از انتخاب نامناسب می شود
چندین روش وجود دارد که شرکت های بیمه درمانی می توانند از انتخاب نامناسب اجتناب کنند یا مانع از آن شوند. با این حال، مقررات دولتی بیمه های درمانی را از استفاده از برخی از این روش ها جلوگیری می کند و استفاده از روش های دیگر را محدود می کند.
در یک بازار بیمه بهداشتی غیرمتمرکز ، شرکت های بیمه درمانی برای جلوگیری از انتخاب نامطلوب از بیمه نامه استفاده می کنند. در طول پرونده بیمه گذار، بیمه گذار سابقه پزشکی متقاضی، جمعیت شناسی، ادعاهای قبلی و انتخاب شیوه زندگی را بررسی می کند. این تلاش می کند تا ریسک هایی را که بیمه گر در بیمه شخص درخواستی برای یک سیاست بیمه درمانی مواجه می کند، تعیین کند.
سپس ممکن است بیمه گر تصمیم بگیرد که بیمه بهداشتی را به کسی که خطر بزرگی را به خطر می اندازد و یا فردی که خطرناک تر است بالاتر از حق بیمه بالاتر بپردازد. علاوه بر این، یک شرکت بیمه درمانی می تواند با محدود کردن سالیانه یا طول عمر به میزان پوششی که کسی آن را فراهم می کند، با حذف شرایط موجود از پوشش و یا حذف برخی از انواع محصولات مراقبت بهداشتی گران قیمت از پوشش، محدودیت های خود را محدود کند.
در ایالات متحده، شرکت های بیمه درمانی مجاز به استفاده از اکثر این تکنیک ها نیستند. قانون مراقبت مقرون به صرفه
- بیمه های درمانی را از امتناع از فروش بیمه درمانی به افرادی که شرایط موجود را دارند، ممنوع می کند.
- بیمه گران را ممنوع می کند تا افرادی را که دارای شرایط پیش از موعد هستند شارژ کنند، بیشتر از افراد سالم محاسبه می شود.
- برنامه های سلامتی را از اعمال کلاه های سالانه یا طول عمر بر مزایا ممنوع می کند.
- برنامه های بهداشتی نیاز به پوشش یک مجموعه یکسان از مزایای بهداشت ضروری دارد. برنامه های بهداشتی نمی توانند برخی خدمات گران قیمت خدمات بهداشتی و یا محصولات را از پوشش حذف کنند.
- اساسا بیمه نامه بیمه درمانی عمده عمده پزشکی را حذف می کند (اگرچه بیمه نامه برای بیمه درمانی کوتاه مدت و بیمه درمانی طولانی مدت مجاز است.)
اگرچه قانون مراقبت مقرون به صرفه بسیاری از ابزارهایی را که برای جلوگیری از انتخاب نامطلوب مورد استفاده قرار می گیرند، از بین می برد، اما ابزار دیگری برای کمک به جلوگیری از انتخاب نامطلوب نامطلوب ایجاد کرد.
- این به تمام ساکنین قانونی ایالات متحده نیاز دارد که بیمه درمانی داشته باشند یا مجازات مالیاتی پرداخت کنند. این افراد جوان و سالمتر را تشویق می کند که در غیر این صورت وسوسه می شوند که بدون رفتن به بیمه درمانی برای صرفه جویی در برنامه بهداشتی صرفه جویی کنند. اگر آنها ثبت نام نکنند، آنها مجازات مالیات سنگین را پرداخت می کنند.
- این یارانه ها برای کمک به کسانی که درآمد متوسط دارند، بیمه های بهداشتی را در مبادلات بیمه درمانی خریداری می کنند تا احتمال بیشتری برای ثبت نام در برنامه بهداشتی داشته باشند.
- این محدودیت زمانی است که افراد مجاز به ثبت نام در یک برنامه بهداشتی می شوند تا زمانی که بیمار شوند بیمه می شوند و نمی دانند که هزینه های مراقبت های بهداشتی را در بر می گیرند. افراد فقط اجازه می دهند در طول دوره ثبت نام سالانه بازنشستگی در هر پاییز و یا در دوره محدود ثبت نام ویژه زمانی که موجب رویدادهای خاص زندگی مانند از دست دادن بیمه بهداشتی مبتنی بر شغل ، ازدواج یا طلاق، و یا رفتن از محوطه.
- این اجازه می دهد یک انتظار کوتاه مدت بین زمان ثبت نام در بیمه درمانی و پوشش زمان شروع می شود.
- این اجازه می دهد تا بیمه گران بیمه به پرداخت هزینه سیگاری تا 50٪ بالاتر از افراد غیر سیگاری.
- این اجازه می دهد تا بیمه گران بهداشت را به اتهام افراد مسن تر تا 3 بار بیشتر از اتهامات عنوان شده توسط جوانان از مردم مسن تر به هزینه های پزشکی بیشتر نسبت به افراد جوان تر، بنابراین خطر بالاتر برای بیمه ارائه.
- این مجموعه سطوح گوناگون پوشش را براساس ارزش حقیقی ارائه می دهد و به بیمه گذاران امکان می دهد که برای برنامه های بهداشتی با ارزش افزوده بالاتر هزینه بیشتری بپردازند. طرح های پلاتین هزینه بیشتری نسبت به برنامه های برنز دارد ، به طوری که مصرف کنندگان که می خواهند پوشش قوی تر ارائه شده توسط یک طرح پلاتین باید بیشتر برای دریافت آن پرداخت کنند.
منابع:
مسائل مربوط به انتخاب معیار و مبادلات بیمه درمانی تحت قانون مراقبت مقرون به صرفه . انجمن ملی کمیساریای بیمه
چگونه Plans Marketplace را برای بیمه های بیمه درمانی خود تنظیم کنید. HealthCare.gov