برای زمانی که ارائه دهندگان در شبکه یا مجاز در شبکه وجود ندارد، کمک کنید
استثناء یک شبکه یک ابزار است که شرکت های بیمه درمانی برای جبران شکاف در شبکه خود از ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی قرارداد استفاده می کنند. هنگامی که بیمه بهداشت شما به شما یک استثناء از شبکه اختصاص می دهد، همچنین به عنوان یک استثنا به عنوان یک فاصله بالینی شناخته می شود، این امر به شما اجازه می دهد مراقبت های بهداشتی از ارائه دهنده خارج از شبکه را در حالی که پرداخت هزینه های اشتراک هزینه پایین در شبکه را دریافت می کنید.
چه Excerpt گپ شبکه ای
به استثنای بقیه شبکه، هنگامی که یک ارائه دهنده خارج از شبکه را می بینید، اگر از یک ارائه دهنده در شبکه استفاده می کنید، بیش از هزینه پرداخت می کنید. اگر یک HMO یا یک EPO داشته باشید ، برنامه سلامت شما یک هزینه ای از هزینه مراقبت از شبکه شما را پرداخت نمی کند، مگر اینکه شما به استثنای شبکه دسترسی داشته باشید. اگر شما یک طرح PPO یا POS دارید، برنامه سلامت شما به شما کمک خواهد کرد که مراقبت از خارج از شبکه را پرداخت کنید. با این وجود، شما در صورت استفاده از یک ارائه دهنده خارج از شبکه، از کجا استفاده می کنید، وجه اشتراک و حق بیمه، به طور قابل توجهی بزرگتر از زمانی است که از یک ارائه دهنده در شبکه استفاده می کنید.
به درخواست بیمه گر بیمه سلامت خود به طور غیرمستقیم از بیمه سلامت خود درخواست می کند تا بیمه گر را پوشش دهد که مراقبت از ارائه دهنده خارج از شبکه در شبکه در نظر گرفته شود . اگر بیمه گذار شما به استثنای تفکیک شبکه اختصاص داده شود، برای کمترین مراقبت خارج از شبکه، هزینه پایین تر در شبکه را پرداخت می کنید.
چرا یک Exception Gap Network می تواند کمک کند
ابتدا آگاه باشید که برنامه سلامتی شما مشتاق به استثنای تفکیک شبکه نیست. این کار اضافی برای آنهاست و ممکن است برای آنها نیز گران باشد. با این حال، اگر برنامه بهداشتی دارای یک ارائه دهنده در شبکه نیست که در منطقه شما باشد و یا اینکه این ارائه دهنده قادر به ارائه خدمات بهداشتی و درمانی شما نیست، منصفانه است که شما هزینه های بالاتری را به شما پرداخت کنید فقط به این دلیل که برنامه بهداشت و درمان دارای یک شبکه ارائه دهنده کافی قوی نیست.
بنابراین، بیمه گران می توانند به استثنای تفکیک شبکه بپردازند تا شما بتوانید مراقبت هایی را که از یک ارائه دهنده خارج از شبکه نیاز دارید بدون هزینه بیشتر از شما مجبور به پرداخت می کنید.
دلیل اینکه شما می توانید یک گپ جداگانه شبکه ای ایجاد کنید
بعید به نظر می رسد که گشتاور شبکه ای به استثناء داده شود، مگر اینکه موارد زیر درست باشند:
- مراقبت هایی که درخواست می کنید مزایای تحت پوشش است و از لحاظ پزشکی ضروری است .
- هیچ ارائه دهنده در شبکه وجود ندارد که قادر به ارائه سرویس مورد نیاز شما در فاصله معقول باشد. هر برنامه بهداشتی برای خود تعیین می کند که چه فاصله ای معقول است. در برخی برنامه های بهداشتی، ممکن است 50 مایل باشد. در دیگران، این می تواند فاصله بزرگتر یا کوچکتر باشد.
اگر وضعیت شما مطابق با الزامات بالا باشد و یک ارائه دهنده خارج از شبکه را که تمام نیازهای شما را بر عهده دارد، قرار دهید، ممکن است درخواست خود را به شرکت بیمه بهداشتی خود برای استثناء شکاف شبکه ارسال کنید. در برخی موارد، ارائه دهنده خارج از شبکه ممکن است مایل به انجام این کار برای شما باشد؛ در موارد دیگر، شما باید این کار را خودتان انجام دهید.
قبل از دریافت مراقبت، باید از استقلال فاصله بگیرید . اگر صبر کنید تا زمانی که مراقبت کنید، برنامه سلامتی شما ادعا را به عنوان خارج از شبکه پردازش می کند و بیشتر پرداخت خواهید کرد.
یک Exception Gap Network فقط شامل یک سرویس خاص می شود
به استثنای تفکیک شبکه، شما را در هر زمان که بخواهید، به شما ارائه می دهد تا بتوانید سرویس دهنده خارج از شبکه را برای هر سرویسی که می خواهید، مشاهده کنید.
در عوض، زمانی که یک بیمه گر به استثنای تقسیم شبکه بپردازد، استثنا معمولا تنها یک سرویس خاص ارائه شده توسط یک ارائه دهنده خارج از شبکه را در یک دوره زمانی محدود پوشش می دهد.
آنچه شما برای درخواست اشتباه خود نیاز دارید
اطلاعاتی که در هنگام درخواست یک استثناء برای تقاضای شبکه نیاز دارید، شامل موارد زیر است:
- CPT یا کد HCPCS توصیف خدمات بهداشتی و یا روش شما نیاز دارید.
- کد ICD-10 توصیف تشخیص شما.
- اطلاعات تماس ارائه دهنده خارج از شبکه.
- محدوده تاریخی که در آن انتظار دارید که خدمات درخواست شده را دریافت کنید. برای مثال، از 1 فوریه 2018 تا 31 ژوئیه 2018.
- نام هر ارائه دهنده شبکه در یک منطقه خاص در یک منطقه جغرافیایی همراه با توضیح اینکه چرا این ارائه دهنده خاص در شبکه قادر به انجام این سرویس نیست.
برای اطمینان از اینکه استثناء شبکه شامل سرویسهایی است که نیاز دارید، کد های CPT، کد های HCPCS و کدهای ICD-10 را از ارائه دهنده خارج از شبکه دریافت کنید. اگر این دشوار است زیرا شما در حال حاضر در حال ملاقات با این ارائه دهنده نیست، پزشک که شما را ارجاع داده است، ممکن است قادر به ارائه کدهای پزشکی مورد نیاز شما باشد.
توضیح دهید که چرا شبکه ارائه دهنده شبکه شما آن را قطع نخواهد کرد
اگر ارائه دهندگان شبکه در همان تخصص به عنوان ارائه دهنده خارج از شبکه وجود داشته باشند، شما درخواست استقلال شبکه را می کنید، شما باید به شرکت بیمه درمانی خود توضیح دهید که چرا شما نمی توانید از شبکه استفاده کنید ارائه دهنده.
در اینجا یک مثال است بگذارید بگوییم شما نیاز به جراحی گوش دارید و به استثنای تقسیم شبکه نیاز به پوشش یک متخصص گوش و حلق و بینی خارج از شبکه دارید که عمل جراحی را انجام می دهد. با این حال، یک متخصص otolaryngolog در شبکه در منطقه جغرافیایی شما وجود دارد. متخصص گوش و حلق و بینی در شبکه سالمندان است، دارای لرزش دست است و در نتیجه عمل جراحی انجام نمی شود. اگر شما در توضیح برنامه بهداشتی خود نباشید چرا که متخصص گوش و حلق و بینی در شبکه نمی تواند خدمات مورد نیاز خود را ارائه دهد، احتمالا درخواست شما ممنوع است .
درخواست شما ممنوع است
حتی اگر درخواست شما رد شود، از دست ندهید برای کسب اطالعات بیشتر به بیمه سلامت خود بپرسید. گاهی اوقات، درخواست ها به دلایل ساده ای رد می شوند مانند:
- بیمه گر نبود قادر به تماس با دفتر ارائه دهنده خارج از شبکه بود.
- بیمه گر فکر می کند که ارائه دهندگان در شبکه قادر به ارائه یک سرویس مشابه هستند.
- بیمه گر آدرس صحیح شما را نداشته و در نتیجه فکر می کند شما به ارائه دهندگان در شبکه نزدیک تر از آن عمل می کنید.
همه این اشتباهات را می توان پاک کرد. هنگامی که متوجه شوید که چرا درخواست رد شد، می توانید درخواست این تصمیم را درخواست کنید یا درخواست جدیدی را ارسال کنید که حاوی اطلاعات اضافی برای تقویت درخواست شما باشد.