یک ارجاع یک نوع خاص از پیش تصویب است که اعضای برنامه بهداشت فردی - در درجه اول کسانی که با HMOs - باید از پزشک انتخاب شده مراقبت اولیه خود را قبل از دیدن یک متخصص و یا یک پزشک در همان شبکه دریافت کنید.
بعضی از برنامه ها مستلزم ارجاع به صورت مستقیم از سوی دکتر هستند، در حالی که دیگران از یک پزشک مراقبت های اولیه شما تماس تلفنی دریافت می کنند.
برای اطمینان از این که همه چیز در مورد دیدن یک متخصص است ، باید پیشگیرانه عمل کنید و مطمئن شوید که بیمه گران قبل از قرار ملاقات با متخصص خود یک ارجاع دریافت کرده اید. این بدان معنی است که بازدید شما به متخصص در برنامه مراقبت بهداشتی شما تحت پوشش قرار خواهد گرفت.
ارجاعات و HMO
سازمان های نگهداری بهداشت و یا HMO، نیاز به یک فرد برای انتخاب یک پزشک مراقبت های اولیه . سپس پزشک مراقبت اولیه مسئولیت مدیریت تمام مراقبتهای بهداشتی آن فرد را به عهده دارد. پزشک اصلی مراقبت از توصیه ها را تا آنجا که به دوره های درمان، بازدیدکنندهای تخصصی، داروها و موارد دیگر می پردازد، مسئول می کند. پزشک مراقبت اولیه نیز مراجعه به سایر خدمات لازم یا بازدیدکنندهای متخصص در شبکه را فراهم می کند. این ارجاعات به شما اجازه می دهد تا به یکی دیگر از پزشک یا متخصص در شبکه شبکه بهداشت و درمان مراجعه کنید .
اگر شما یک ارجاع را از پزشک اولیه خود دریافت نکنید یا تصمیم بگیرید به خارج از شبکه بهداشت برنامه بهداشت خود بروید، به احتمال زیاد باید تمام یا بیشتر هزینه آن مراقبت را پرداخت کنید، زیرا این کار را انجام نخواهد داد توسط HMO تحت پوشش قرار گیرد HMO به طور معمول فقط بازدیدها را در داخل شبکه پوشش می دهد.
HMOs در چند سال اخير در بازار بيمه بيمه سلامت بسيار شايع بوده است، زيرا بيمه گران براي کنترل هزينه ها کار مي کنند. مبادلات بیمه در برخی از کشورها دیگر گزینه های PPO را ندارند.
ارجاعات و PPO
ارجاعات در PPO ضروری نیستند. یک سازمان ارائه دهنده ترجیحی برنامه بهداشتی است که قراردادهایی با شبکه وسیعی از ارائه دهندگان "ترجیح داده شده" دارد. شما می توانید مراقبت و یا خدمات خود را از شبکه انتخاب کنید. بر خلاف یک سازمان مراقبت بهداشتی، در PPO شما نیازی به انتخاب یک پزشک مراقبت اولیه ندارید و نیازی به ارجاع برای دیدن سایر ارائه دهندگان در شبکه نیستید.
به دلیل این انعطاف پذیری، برنامه های PPO گران تر از برنامه های HMO با مزایای قابل مقایسه دیگر می باشند. آنها همچنین تمایل دارند که ثبت نام را با شرایط سلامتی جلب کنند، زیرا افرادی هستند که مایل به پرداخت حق بیمه های بالاتر هستند تا دسترسی به طیف وسیعی از ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی داشته باشند که بدون ارجاع دیده می شود. این بخشی از دلیل است که بیمه گران بازار در سال های اخیر دور از سازمان های حرفه ای و خصوصی بوده اند.
پرداخت
پرداخت بیمه برای خدمات در یک شبکه اختصاصی بین HMOs و PPOs متفاوت است.
در شبکه:
HMO و PPO: صرف نظر از اینکه شما یک HMO یا PPO دارید، برای خدمات شبکه در شبکه ، اگر برای برنامه خود از آن استفاده کنید، مسئولیت copayments و deductible و co-insurance می باشد.
خارج از شبکه:
HMO: در HMO، شما معمولا برای خدمات خارج از شبکه تحت پوشش نیست.
PPO: در PPO، معمولا پوشش برای مراقبت از شبکه وجود دارد، اما ارائه دهنده آزاد است برای محاسبه حقوق شما برای بخشی که بیمه گر خود را پوشش نمی دهد از آنجا که ارائه دهنده قرارداد با بیمه خود را امضا نکرده است . اگر تصمیم به خارج از شبکه برای مراقبت از خود داشته باشید، معمولا باید برای ارائه دهنده خدمات اولیه پرداخت کنید و سپس توسط سازمان تجارت جهانی بازپرداخت کنید. اکثر برنامه های PPO دارای تخفیف های سالانه بالاتر و حداکثر حداکثر جیبی برای مراقبت از شبکه هستند و به طور فزاینده ای برای مشاهده برنامه های PPO بدون هیچ محدودیتی در هزینه های خارج از جیب شما وجود دارد اگر شما خارج از شبکه.