شبکه ارائه دهنده خدمات درمانی

یک گروه قراردادی از ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی

یک شبکه ارائه دهنده خدمات درمانی، گروهی از ارائه دهندگان خدمات بهداشتی است که با حامل بیمه درمانی (از طریق HMO، EPO یا PPO ) قراردادی را با تخفیف ارائه می دهند.

شبکه بهداشت و درمان شامل ارائه دهندگان خدمات بهداشتی مانند پزشکان مراقبت های اولیه ، پزشکان تخصصی، آزمایشگاه ها، تاسیسات اشعه ایکس، شرکت های مراقبت بهداشتی خانگی، بیمارستان ها ، ارائه دهندگان تجهیزات پزشکی، مراکز تزریق، درمانگاه های جراح، متخصصین پزشكی و مراكز جراحی در روز است.

شرکت های بیمه درمانی می خواهند به دو دلیل اصلی از ارائه دهندگان در شبکه خود استفاده کنند:

• این ارائه دهندگان با استانداردهای کیفیت برنامه های بهداشتی مواجه شده اند.
• آنها توافق کرده اند که نرخ معافیت مذاکره برای خدمات خود را در تجارت برای حجم بیمار که بخشی از شبکه برنامه دریافت می کنند، بپذیرند.

چرا شبکه برنامه بهداشت شما اهمیت دارد

هنگامی که مراقبت از یک ارائه دهنده در شبکه خود را دریافت می کنید، هزینه های کمتری را پرداخت می کنید و در صورتحساب بیمه ، در مقایسه با زمانی که مراقبت های خود را از یک ارائه دهنده خارج از شبکه دریافت خواهید کرد . در حقیقت، بسیاری از HMO ها حتی برای پرداخت مراقبت هایی که از ارائه دهنده خارج از شبکه دریافت کرده اند، صرف نظر از شرایط محرمانه نیستند . حتی PPOs کمتر محدود کننده معمولا هزینه 20 یا 30 درصد بیمه همگانی را برای ارائه دهندگان در شبکه و 50 یا 60 درصد بیمه همکاری برای ارائه دهندگان خارج از شبکه می پردازند و در صورت بروز تخفیف بیشتر و حداکثر جیب شما خارج از شبکه

یک ارائه دهنده شبکه در خارج از کشور مستقیما برنامه های بهداشتی شما را مسترد می کند و فقط مبلغی را که از شما در زمان خدمات دریافت می کند را جمع آوری می کند (برای شرکت بیمه، که درصد از کل مبلغ آن است - نسبت به یک هزینه ثابت مانند کپی و مسترد حساب به طور کلی بهتر است که از ارائه دهنده بپرسید که ابتدا بیمه بفرمایید، و سپس صورتحساب شما براساس نرخ مذاکره که حامل با ارائه دهنده تعیین کرده است، تعیین می شود.

با این حال، یک ارائه دهنده خارج از شبکه ممکن است ادعای بیمه برای شما را ارسال کند. در واقع، بسیاری از شما نیاز دارید که خود را بپردازید و سپس ادعای خود را با شرکت بیمه خود بفرستید تا شرکت بیمه بتواند به شما بازپرداخت کند. این پول زیادی از طرف شما است و اگر با ادعای مشکلی وجود داشته باشد، کسی که پول را از دست داده است.

ارائه دهندگان در شبکه مجاز نیست شما را به صورت تعادل بفروشند . آنها باید نرخ قرارداد را قبول کنند، از جمله حق بیمه خود یا کل بیمه، به عنوان پرداخت به طور کامل و یا آنها را نقض قرارداد خود را با شرکت بیمه درمانی خود را.

اما از آنجا که ارائه دهندگان خارج از شبکه هیچ قراردادی با شرکت بیمه شما ندارند، این قوانین به آنها اعمال نمی شود. در بعضی ایالت ها، یک ارائه دهنده خارج از شبکه ممکن است شما را به هر آنچه که می خواهند برسانند، صرفنظر از آنچه که شرکت بیمه بهداشت شما می گوید یک هزینه معقول و معمول برای این سرویس است. از آنجا که شرکت بیمه شما فقط یک درصد از هزینه معقول و عادی را پرداخت می کند، شما برای کل بقیه این لایحه با یک ارائه دهنده خارج از شبکه خواهید بود. بنابراین، ارائه دهنده در شبکه معمولا بهترین گزینه است.

شبکه ارائه دهنده تحت ACA تغییر می کند

قانون مراقبت مقرون به صرفه که احتمالا لغو و جایگزینی تحت اداره Trump است ، نیازمند برنامه های بهداشتی برای پوشش خدمات اضطراری خارج از شبکه با همان اشتراک هزینه ای است که آنها در صورت استفاده از شبکه ارائه شده در شبکه استفاده می کنند.

اما هیچ نیازی نیست که اتاق اورژانس خارج از شبکه هزینه پرداخت شبکه در سطح برنامه بهداشتی شما را به صورت کامل پرداخت کند. به این معنی است که بیمارستان هنوز مجاز به پرداخت حقوق شما برای بخشی از خدمات اورژانسی است که شما دریافت کرده اید که توسط پرداخت هزینه شبکه در سطح برنامه های بهداشتی شما پرداخت نشده است (شما می توانید ببینید که چگونه این می تواند اتفاق بیفتد، زمانی که شما در نظر داشته باشید که برنامه های بهداشت مذاکره پایین تر اتهامات با بیمارستان های خود در شبکه و بیمارستان خارج از شبکه ممکن است این هزینه های پایین را در نظر نگیرد).

در بازار فردی (بیمه درمانی شما برای خودتان خریداری می کنید، نه از کارفرما و یا از یک برنامه دولتی مانند Medicare یا Medicaid )، شبکه های ارائه دهندگان در چند سال گذشته کاهش یافته است.

دلایل مختلفی برای این وجود دارد، از جمله:

• حامل های بیمه سلامتی بر روی جستجوگرانی که بهترین ارزش را دارند، متمرکز شده اند
• شبکه های کوچکتر به ترتیب از قیمت گذاری حامل قدرت چانه زنی بیشتر می شوند.
• طرح های شبکه گسترده شبکه PPO سبب جذب بیماران مریض می شوند و هزینه های ادعایی بالاتری دارند.
• HMOs با الزامات دروازهبان به بیمه گذاران کمک می کند تا هزینه های خود را پایین نگه دارند، در حالی که PPO ها در مقایسه با PPOs که بیماران می توانند به طور مستقیم به یک متخصص با هزینه بالاتر بپردازند مخالفت کنند.

حامل های بیمه در بازار فردی دیگر نمی توانند از بیمه نامه های پزشکی استفاده کنند تا پوشش بیمه را برای افرادی که شرایط موجود را دارند، مجددا (و این می تواند تحت اداره Trump تغییر کند)، و پوشش هایی که آنها باید ارائه دهند، به واسطه ACA نیازهای بهداشتی ضروری . حامل ها نیز با توجه به درصد هزینه های حق بیمه که می توانند هزینه های اداری را صرف کنند محدود شوند.

همه اینها آنها را با گزینه های کمتر برای رقابت در قیمت آنها را ترک کرده است. یکی از راه هایی که هنوز هم وجود دارد این است که برنامه های گران قیمت شبکه های گران قیمت ترغیب می شود تا شبکه های HMO را محدود کنند. این روند در چندین سال گذشته روند بسیاری از کشورها بوده و بعضی از ایالت ها هیچ حامی عمده ای برای ارائه برنامه های PPO در بازار فردی ندارند. برای ثبت نام سالم، این به طور کلی یک مشکل نیست، زیرا آنها تمایل ندارند لیست گسترده ای از ارائه دهندگان موجود را داشته باشند که می خواهند از آنها استفاده کنند. اما PPOs شبکه وسیع تر، به رغم حق بیمه های بالاتر، برای تجدید نظر در بیماران ثبت نام می کنند، زیرا آنها اجازه دسترسی به طیف وسیعی از متخصصان و امکانات پزشکی را می دهند. از آنجاییکه برنامه های بهداشتی دیگر نمیتوانند با رد پوشش آنها درمورد بیماران ثبت نام کنند، بسیاری از حاملان به جای آن شبکه های خود را محدود کرده اند.

در برخی از ایالت ها، شبکه های چندگانه در حال حاضر در دسترس هستند، با هزینه های کم هزینه برای بیماران که از ارائه دهندگان در ترجیح داده حامل استفاده می شود.

همه این بدان معنی است که مهم تر از همیشه بررسی جزئیات شبکه شبکه بهداشتی شما، ترجیحا قبل از اینکه شما از پوشش خود استفاده کنید. اطمینان حاصل کنید که شما درک کنید که آیا برنامه شما مراقبت از خارج از شبکه را پوشش می دهد (بسیاری از آنها) و اگر آنها هزینه آن را پرداخت می کنند. اطمینان حاصل کنید که شما می دانید که آیا برنامه شما نیاز به ارجاع شما از پزشک مراقبت های اولیه خود را قبل از دیدن یک متخصص و برای چه خدمات قبل از مجوز مورد نیاز است. هر چه بیشتر در مورد شبکه برنامه خود بدانید، استرس زا کمتر زمانی اتفاق می افتد که شما در نهایت باید از پوشش خود برای ادعای پزشکی مهم استفاده کنید.

به روز شده توسط لوئیس نوریس.

> منابع:

> Housedocs.house.gov. تدوین قانون مراقبت از بیمار و مقرون به صرفه همانطور که در 1 مه 2010 اصلاح شد.

> بنیاد خانواده کایزر توضیح اصلاح بهداشت و درمان: نسبت تلفات پزشکی (MLR). 29 فوریه 2012