سازمان ارائه دهنده منحصر به فرد (EPO)
آیا شما در برنامه بهداشتی EPO ثبت نام کرده اید؟ اگر چنین است، این مهم است که دقیقا بدانید که این برنامه ها چگونه است و چگونه کار می کنند تا مطمئن شوید که برنامه نیازهای شما را برآورده می کند.
اگر شما در حال حاضر بیمه درمانی EPO دارید، چه؟ درک و انعکاس این که چگونه EPO کار می کند، به شما کمک می کند به طور موثر از برنامه بهداشتی خود استفاده کرده و از اشتباهات گرانبها اجتناب کنید.
EPO (سازمان ارائهدهنده منحصر به فرد) چیست؟
یک نوع مراقبت بیمه درمانی مدیریت شده، EPO برای سازمان ارائه کننده منحصر به فرد است . بیمه درمانی EPO این نام را دریافت کرد زیرا شما باید مراقبت های بهداشتی خود را به طور انحصاری از ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی که EPO قراردادها را دریافت می کنید، یا EPO برای مراقبت از او هزینه نکنید.
برنامه های بهداشتی EPO مانند عموزاده ها، PPOs ها و HMO ها دارای قوانین هزینه های محافظت در مورد چگونگی مراقبت های بهداشتی شما هستند. اگر در هنگام دریافت خدمات بهداشتی از قوانین EPO خود پیروی نکنید، برای مراقبت از او پرداخت نخواهید کرد.
قوانین برنامه بهداشت EPO در اطراف دو تکنیک اساسی هزینه های محدود قرار می گیرند:
- از کجا و از چه کسی خدمات بهداشتی را دریافت می کنید، با کسانی که EPO مذاکره کرده اید تخفیف می دهد.
- خدمات مراقبت بهداشتی محدود به مواردی هستند که از لحاظ پزشکی ضروری هستند یا هزینه های مراقبت بهداشتی شما در بلند مدت کاهش می یابد مانند مراقبت های پیشگیرانه .
چگونه کار بیمه بهداشتی EPO انجام می شود؟
در مورد استفاده از بیمه درمانی EPT شما باید بدانید؟
اطمینان حاصل کنید که سیاست بیمه درمانی خود را با دقت بخوانید. در صورت داشتن شبکه و گرفتن مجوزهای لازم در زمان لازم، می تواند مقدار زیادی پول را ذخیره کند. بیایید به مهمترین مفاهیم درک کنیم.
الزامات هزینه اشتراک در یک EPO کم است
به اشتراک گذاری هزینه ها یک عمل است که در آن هر دو شما و شرکت بیمه شما برای یک بخش از خدمات پرداخت می کنند و معمولا با EPO حداقل می شود.
این شامل deductibles ، copayments و coinsurance می باشد. در حقیقت، برخی از EPOs به هیچ وجه نیازی به پرداخت مستمری یا محرمانه ندارند و فقط در زمان خدمت هزینه کم هزینه می پردازند. از آنجا که کم هزینه اشتراک و حق بیمه کم است، EPO یکی از ارزان ترین گزینه های بیمه درمانی است.
شما باید از Provider در شبکه استفاده کنید
هر EPO لیستی از ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی به نام شبکه ارائه دهنده دارد. این شبکه ارائه می دهد هر گونه نوع قابل تصور از خدمات بهداشتی از جمله پزشکان، متخصصان، داروخانه ها، بیمارستان ها، آزمایشگاه ها، امکانات اشعه ایکس، گفتار درمانگران، اکسیژن خانه و بیشتر.
در برنامه سلامتی EPO، شما فقط می توانید خدمات بهداشتی را از ارائه دهندگان در شبکه دریافت کنید . اگر بخواهید خارج از شبکه مراقب باشید ، EPO برای آن هزینه نمی کند؛ شما می توانید پرداخت کل لایحه خود را گیر کرده باشید. تصادفا مراقبت خارج از شبکه می تواند یک اشتباه گرانقیمت باشد، زمانی که یک EPO دارید.
در نهایت شما مسئولیت آن را می دانید که ارائه دهندگان در شبکه با EPO شما هستند. به عنوان مثال، شما نمیتوانید فرض کنید فقط به این دلیل است که یک آزمایشگاه سالن را از دفتر دکتر EPO خود در آورده است، این در شبکه شما با EPO شما است. شما باید چک کنید به همین ترتیب، تصور نکنید که مرکز تصویربرداری که سال گذشته شما را به عنوان ماموگرافی شما انجام داد، در سال جاری با شبکه EPO شما در شبکه باشد.
شبکه های ارائه دهنده تغییر می کنند اگر این فرض را بپذیرید و شما اشتباه هستید، باید کل لایۀ ماموگرام خود را بپردازید.
سه مورد استثناء در مورد نیاز شبکه وجود دارد:
- اگر EPO یک ارائه دهنده در شبکه برای سرویس ویژه ای که نیاز دارید ارائه نمی دهد. اگر چنین اتفاقی برای شما بیفتد، مراقبت های ویژه خارج از شبکه را با EPO ترتیب دهید. EPO خود را در حلقه نگه دارید.
- اگر در طی یک دوره پیچیده از درمان ویژه در هنگام تبدیل شدن به یک عضو EPO هستید، متخصص شما بخشی از EPO نیست. EPO شما تصمیم می گیرد که آیا شما می توانید دوره درمان خود را با پزشک فعلی خود را در یک مورد به طور کامل پایان دهید.
- برای شرایط اضطراری واقعی اگر شما دچار سکته مغزی، حمله قلبی یا یک حادثه واقعی دیگر هستید، باید به نزدیکترین اتاق اورژانس بروید و آن را در شبکه EPO خود قرار دهید. اکثر EPOs هزینۀ مراقبت های اورژانسی دریافت شده در نزدیکترین شبکه خارج از شبکه را پوشش خواهند داد، به شرط اینکه مراقبت در شبکه باشد. اگر شما نیاز دارید که از ER در بیمارستان بستری شوید، اما EPO شما ممکن است از شبکه خارج از شبکه درخواست کند که شما را به پذیرش در بیمارستان در شبکه انتقال دهد.
شما مجبور نیستید یک پزشک مراقبت اولیه داشته باشید
برنامه سلامت EPO شما نیازی به داشتن یک پزشک مراقبت اولیه (PCP) نخواهید داشت، اگرچه PCP هنوز هم یک ایده خوب است.
شما نیازی به راهنمایی برای دیدن یک متخصص ندارید
با یک EPO شما پیش از دیدن متخصص نخواهید بود که یک ارجاع دریافت کنید. این باعث می شود که متخصص را از تصمیم خودتان راحت تر کنید، اما باید بسیار مراقب باشید که فقط متخصصانی را که در شبکه با EPO هستند مشاهده می کنید. مزیت داشتن PCP این است که آنها اغلب با متخصصان در جامعه آشنا هستند و اکثر متخصصان در تخصص خود دارای منافع خاص هستند، مثلا برخی از انکولوژیهای عمومی ممکن است علاقه خاصی به سرطان سینه داشته باشند، در سرطان ریه
لازم است قبل از مجوز برای خدمات گران قیمت مورد نیاز باشد
EPO شما نیاز به دریافت مجوز برای برخی از خدمات، به ویژه آنهایی که پر هزینه هستند. اگر یک سرویس خاص نیاز به قبل از مجوز (مجوز قبلی) داشته باشد و اگر شما آن را دریافت نکنید، EPO شما می تواند پرداخت کند. اغلب اوقات خدماتی که نیاز به مجوز دارند، انتخابی و خدمات اضطراری نیستند، بنابراین تاخیر زمانی کوتاهی نمی تواند تهدید کننده زندگی باشد.
قبل از تأیید به EPO کمک می کند هزینه های خود را کاهش دهید و مطمئن شوید که واقعا نیاز به خدماتی دارید. در برنامه هایی مانند HMOs که نیاز به داشتن یک پزشک مراقبت های اولیه دارند، PCP شما مسئول تأمین نیازهای شما به خدمات شما می باشد. از آنجا که EPO شما نیازی به داشتن PCP ندارد، از قبل از مجوز به عنوان یک مکانیسم برای رسیدن به همان هدف استفاده می کند: EPO فقط برای مواردی که از نظر پزشکی ضروری است، پرداخت می کند.
برنامه های EPO در مورد نوع خدمات پیش از مجوز متفاوت است. اکثر موارد برای پیشگیری از مواردی مانند MRI و CT اسکن، داروهای گران قیمت تجویزی، جراحی، بستری شدن، و تجهیزات پزشکی مانند اکسیژن خانه لازم است. خلاصه ای از مزایا و پوشش EPO شما باید به شما در مورد شرایط قبل از مجوز بیشتر بگویم، اما باید انتظار داشته باشید که هر گونه خدمات گرانبها باید از قبل مجاز باشد.
اگر چه ممکن است پزشک شما داوطلب شود تا قبل از اخذ مجوز برای شما بپردازد، در نهایت شما مسئولیت خود را برای اطمینان از دریافت خدمات پیش از موعد قبل از دریافت مراقبت های بهداشتی دریافت می کنید. اگر شما این کار را نکنید، EPO شما حق دارد هزینه پرداخت مراقبت را بپردازد، حتی اگر مراقبت از نظر پزشکی لازم باشد و شما از یک ارائه دهنده در شبکه دریافت کردید.
قبل از مجوز زمان می برد گاهی اوقات، قبل از اینکه حتی دفتر دکتر را ترک کنید، مجوز دریافت خواهید کرد. معمولا چند روز طول می کشد. در موارد بد، یا اگر مشکلی با مجوز وجود داشته باشد، ممکن است حتی هفته ها طول بکشد. نکات ما را در مورد چگونگی دریافت درخواست تأیید قبلی تأیید کنید .
شما مجبور نیستید ادعا کنید
وقتی که همه ی مراقبت های خود را در شبکه ارائه می کنید، نیازی به مشاغل و فرم های ادعا ندارید. ارائه کننده مراقبت های بهداشتی در شبکه شما مستقیما برای مراقبت از شما دریافت پرونده بهداشت EPO را ثبت می کند. شما فقط مسئول کادری مجرب، حق بیمه و حق بیمه هستید.
خط پایین در بیمه بهداشتی EPO
EPOs برخی از ویژگی های مشترک با HMOs و برخی از صفات مشترک با PPOs. به همین ترتیب، شما ممکن است یک EPO را متشکل از یک HMO و PPO کنید. بسیاری از افراد به راحتی می توانند با یک متخصص بدون مشاوره با یک پزشک اولیه مراقب باشند. در عین حال، این گاهی اوقات می تواند یک چالش باشد؛ زیرا شما به متخصصان خاصی در شبکه خود محدود می شوید. داشتن EPO همچنین مستلزم آن است که شما به طور فعال در برنامه ریزی برنامه های گران قیمت یا روش ها مشارکت داشته باشید و در ابتدا مسئولیت کامل هرگونه مجوز قبلی را بعهده بگیرید. به طور کلی، ترکیبی از حق بیمه های کم و کم هزینه اشتراک، EPOs انتخاب خوبی برای بسیاری از مردم است. اگر شما در مقایسه با برنامه های مختلف، درک کنید، مقایسه ما با HMOs، PPOs، EPOs را بررسی کنید. و برنامه های POS .
> منبع:
> Healthcare.gov. طرح ارائه دهنده ی انحصاری (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/