چه میزان از دست دادن پزشکی و چرا این موضوع مهم است؟

مصرف کنندگان میلیاردها دلار در تخفیف های MLR دریافت کرده اند

قانون مراقبت مقرون به صرفه که در سال 2010 تصویب شد، تغییرات گسترده ای در مقررات مربوط به پوشش بیمه درمانی صورت داد. یکی از این تغییرات، قاعده ای بود که بر میزان حق بیمه که شرکت های بیمه باید هزینه های پزشکی ثبت نام کنند، صرف نظر از هزینه های اداری باشد.

قبل از ACA، شرکت های بیمه می توانند دستورالعمل های خود را تنظیم کنند.

کمیسیون مستقل بیمه بررسی حق بیمه را که بیمه گران پیشنهاد دادند، بررسی می کنند، اگر چه روند بررسی همیشه محکم نبود. و اگر یک بیمه گر هزینه های اداری شدید داشته باشد، برای تنظیم کننده ها یا مصرف کنندگان چندان مناسب نبود.

اما ACA یک مقدار ضرر پزشکی (MLR) را اعمال کرد، که حداکثر درصد حق بیمه را که بیمه گران می توانند برای هزینه های اداری هزینه کنند، مشخص می کند. در بازار گروه بزرگ، بیمه گذاران باید حداقل 85 درصد از حق بیمه هزینه های پزشکی و بهبود کیفیت مراقبت های بهداشتی را صرف کنند . در بازارهای فردی و گروه کوچک، آستانه 80 درصد است. بنابراین بیمه گران می توانند حداکثر 15 یا 20 درصد درآمد ادعا را از هزینه های اداری صرف کنند (بسته به اینکه آیا این طرح در بازار گروه بزرگ یا در بازار گروه های فردی و خرده فروشی فروخته می شود) و سایر دلار های حق بیمه که بیمه کننده جمع آوری می شود باید به ادعاهای پزشکی و چیزهایی که کیفیت مراقبت های بهداشتی بیماران را بهبود می بخشد.

"گروه بزرگ" به طور کلی به خطرات بیمه ای اشاره دارد که به کارفرمایان با بیش از 50 کارمند فروخته می شود. اما در کالیفرنیا، کلرادو، نیویورک و ورمونت، برنامه های گروهی بزرگ به کارفرمایانی با بیش از 100 کارمند فروخته می شود، زیرا بازار گروه کوچکی در این ایالت شامل کارفرمایانی با 100 کارمند می شود.

MLR های بیمه گر قبل از ACA چیست؟

قوانین MLR ACA در سال 2011 به اجرا در آمد. قبل از آن، تقریبا دو سوم از بیمه گران در حال حاضر اکثر اعطای حق بیمه اعضای خود را در مورد ادعاهای پزشکی هزینه می کردند، اما مکانیزم دیگری برای پرداختن به مواردی وجود نداشت که " t

و آن را به طور قابل توجهی از یک بازار به یک دیگر متفاوت بود. طبق گزارش اداره حسابرسی دولتی، 77 درصد از بیمه گران گروهی و 70 درصد از بیمه گران گروه کوچک در حال حاضر در سال 2010 (و قبل از اجرای آنها) دستورالعمل جدید MLR را رعایت کرده اند، اما تنها 43 درصد از بیمه گران بازار، 80 درصد درآمد حق بیمه در هزینه های پزشکی در همان سال. و طبق داده های CMS، 45 درصد از افراد با پوشش بیمه در بازار در سال 2010 تحت پوشش برنامه هایی بودند که هزینه های اداری حداقل 25 درصد از درآمد حق بیمه را صرف کردند.

مهم است که در اینجا توجه داشته باشید که تنها 7 درصد از آمریکایی ها در بازار فردی پوشش دارند، در حالی که 49 درصد از آنها در بازار کارفرمایان حمایت می شود، از جمله کارفرمایان بزرگ و کوچک.

هزينه هاي اداري هميشه كمتر از زماني است كه بيمه گذار مي تواند با خريد هر طرح بيشتر زندگي كند.

به همین دلیل الزامات MLR برای بیمه گران گروهی سخت تر از گروه های کوچک و بیمه های بازار است.

قوانین MLR چگونه اعمال می شود؟

قوانین MLR ACA در مورد تمام برنامه های بیمه ای کامل در گروه فردی، گروه کوچک و بازار گروه های بزرگ، از جمله طرح های مادربزرگ و مادربزرگ استفاده می شود . اما این به برنامه های خود بیمه نمی شود (بیشتر کارفرمایان، بیشتر احتمال دارد که آنها خود بیمه شوند، به جای پوشش خرید برای کارکنان خود، 61 درصد از تمام کارگران با پوشش کارفرما حمایت می شود تحت پوشش خود بیمه شده برنامه ها)

هر سال تا 31 ژوئیه، بیمه گذاران با اطلاعات مربوط به درآمد و هزینه های مربوط به سال قبل، به CMS گزارش می دهند.

به شرطی که بیمه گذاران حداقل 85 درصد از حق بیمه گروه های بزرگ را در زمینه مراقبت های پزشکی و بهبود کیفیت، و 80 درصد از گروه های کوچک و حق بیمه در مورد مراقبت های پزشکی و بهبود کیفیت، صرفنظر کنند.

بیمه گرانی که این اهداف را برآورده نمی کنند، باید به افرادی که در معرض خطر قرار دارند، تخفیف های خود را پرداخت کنند، در حالی که اساسا آنها را به خاطر هزینه هایی که بیش از حد بالا است، بازپرداخت می کنند. الزامات MLR در سال 2011 تأیید شد و چک های بازپرداخت اول در سال 2012 ارسال شد. از سال 2014 مبلغ تخفیف براساس یک MLR متوسط ​​سه ساله بیمه گر، نه فقط MLR سال گذشته است.

HHS می تواند مجازات های پولی را برای بیمه گرانی که داده های MLR را گزارش نمی کنند و یا با الزامات تخفیف مطابقت نداشته باشد، اعمال کند.

چه کسی می شود تخفیف؟

در سال 2017، حدود 3.9 میلیون نفر تخفیف MLR را مستقیما از شرکت های بیمه خود دریافت کرده یا از کارفرمایان خود گذراندند. این تنها حدود 1.2 درصد از جمعیت ایالات متحده است، بنابراین اکثر مردم از تخفیف MLR استفاده نمی کنند. البته، قوانین MLR ACA تنها در مورد برنامه های حمایت شده توسط کارفرمای تحت پوشش بیمه شده و برنامه های بازار فردی اعمال می شود. آنها به برنامه های گروه خود بیمار یا Medicare و Medicaid که شامل یک بخش بزرگی از جمعیت می شوند (اما قوانین MLR جداگانه برای برنامه Medicare Advantage و Part D وجود دارد و برای برنامه های مراقبت مدیکای Medicaid ) اعمال نمی شود.

اما حتی در میان برنامه های بهداشتی که تحت قوانین MLR ACA قرار دارند، اکثر آنها در انطباق هستند و مجبور نیستند چک های تخفیف ارسال کنند. و انطباق در طول زمان بهبود یافته است. 95 درصد از افرادی که پوشش بهداشتی فردی را پوشش می دهند، برنامه هایی بودند که با الزامات MLR در سال 2016 ملاقات کردند (در مقایسه با فقط 62 درصد از اعضای سال 2011). در بازار گروه بزرگ، 96 درصد از ثبت نام ها در برنامه هایی هستند که قوانین MLR را در سال 2016 ملاقات کردند و در بازار گروه کوچک، 90 درصد از ثبت نام ها با برنامه های سازگار با MLR در سال 2016 تحت پوشش قرار گرفتند.

تخفیف های MLR بر اساس کل واحد کسب و کار بیمه گر در هر بخش از بازار (گروه بزرگ و گروه فرد / گروه کوچک) است. بنابراین مهم نیست که چه مقدار از حق بیمه شما برای هزینه های پزشکی شما صرف شده باشد یا اینکه چه مقدار از کل حق بیمه گروه کارفرمایان برای هزینه های کلی پزشکی گروه صرف شده است. وقتی که همه حق بیمه اعضای بیمه در کنار هم جمع می شوند، چه زمانی مهم است، در مقایسه با کل مبلغی که بیمه گذار برای هزینه های پزشکی و بهبود کیفیت آن صرف کرده است مهم است.

بدیهی است، این کار نمی کند که MLR را در یک سطح فردی تر بررسی کند، زیرا فردی که در تمام سال سالم باقی می ماند، ممکن است چند صد دلار در ادعا، در مقایسه با چند هزار دلار در حق بیمه، در حالی که یک فرد که بسیار بیمار است ممکن است میلیونها دلار در ادعا داشته باشد، در مقایسه با همان چند هزار دلار در حق بیمه. کل حقیقت این است که خطر جمع شدن همه افراد بیمه را در میان بگذارید، بدین معنی که قوانین MLR نیز کار می کنند.

در بازار فردی، بیمه گرانی که الزامات MLR را برآورده نمی کنند، به سادگی چک های بازپرداخت را به طور مستقیم به هر دارنده بیمه می دهند. اما در بازار کارفرمای تحت حمایت (گروه بزرگ و گروه کوچکی)، بیمه گذار چک چک را به کارفرما ارسال می کند. از آنجا، کارفرمای می تواند پول نقد را برای ثبت نام و یا استفاده از تخفیف برای کاهش حق بیمه در آینده و یا بهبود مزایای برای کارکنان.

تخفیف های MLR به طور کلی مالیات نمی دهند، اما شرایطی وجود دارد که در آنها (از جمله مواردی است که در آن کارکنان خود کار می کنند حق بیمه خود را بر اساس اعلام مالیات خود محاسبه می کنند). IRS توضیح می دهد که مالیات MLR تخفیف در اینجا، با چندین مثال نمونه.

چقدر تخفیفات چقدره؟

تخفیف های کل در سال 2011 بسیار بالاتر از سال های بعد بود، زمانی که بیمه گران به قوانین جدید دست یافتند. هر ساله، CMS اطلاعاتی را نشان می دهد که مجموع تخفیفات و تخفیف های متوسط ​​برای خانوارها در هر ایالت دریافت کننده تخفیف می باشد. در شش سال اول، تخفیف های MLR به مصرف کنندگان 3.24 میلیارد دلار بازگشته اند.

• 1.1 میلیارد دلار برای سال 2011 (تخفیف ارسال شده در سال 2012)
• 504 میلیون دلار در سال 2012 (تخفیف ارسال شده در سال 2013)
• 333 میلیون دلار در سال 2013 (تخفیف ارسال شده در سال 2014)
• 469 میلیون دلار در سال 2014 (تخفیف ارسال شده در سال 2015)
• 397 میلیون دلار در سال 2015 (تخفیف ارسال شده در سال 2016)
• 447 میلیون دلار در سال 2016 (تخفیف ارسال شده در سال 2017)

در سال 2017، فرد معمولی که یک تخفیف MLR دریافت کرد، 113 دلار داشت، اما از یک حالت به کشور دیگر متفاوت بود. افرادی که در کالیبراسیون تخفیف دریافت می کردند، به طور متوسط ​​599 دلار دریافت کردند، در حالی که مردم در 11 ایالت هیچ تخفیفی نداشتند، زیرا همه بیمه گران در این ایالت نیاز به MLR داشتند.

بیمه گذاران سالانه چندین ماه هزینه تعیین حق بیمه برای سال آینده را تعیین می کنند و نرخ های پیشنهاد شده توسط شرکت های دولتی و فدرال دو برابر می شوند. اما ادعاهای سلامتی می تواند به طور قابل توجهی از یک سال به بعد تغییر کند و پیش بینی هایی که بیمه گران از آن استفاده می کنند، همیشه دقیق نیستند. بنابراین، تخفیف های MLR به عنوان یک پیش فرض عمل می کنند، در صورتی که بیمه گران نیازمند 80 درصد (یا 85 درصد در بازار گروه بزرگ) هزینه های پزشکی و بهبود کیفیت را صرف نکنند.

برای مثال، در سال 2017، زمانی که بیمه گران برای یک بازار فردی برای سال 2018 تنظیم می کردند، عدم اطمینان قابل توجهی در مورد این که آیا اداره مالی Trump برای تامین هزینه های فدرال برای کاهش هزینه ها (CSR) ادامه خواهد یافت، وجود دارد. در نهایت، دولت این بودجه را خاتمه داد، اما این تصمیم فقط چند هفته قبل از ثبت نام باز بود و نرخ در اکثر ایالت ها قبلا تاسیس شده است. بیمه گذاران در بسیاری از موارد برای تعدیل نرخ های خود در روزهای پیش از ثبت نام بازنشسته شدند اما بسیاری از ایالت ها قبلا به بیمه گران توصیه کرده اند نرخ های خود را بر اساس این فرضیه که بودجه CSR خاتمه می یابد با نرخ های پایین تر تهیه می شود، به پایان رسید.

اما در لوئیزیانا، تنظیم کننده ها در سپتامبر 2017 (یک ماه قبل از کمک مالی CSR توسط دولت فدرال حذف شدند) اشاره کردند که بیمه گران در ایالت نرخ بهره را بر اساس این فرضیه که بودجه CSR پایان می یابد و هیچ برنامه پشتیبان برای تنظیم وجود ندارد این نرخ ها اگر دولت فدرال تصمیم به ادامه تامین مالی CSR به بیمه گذاران کند. در عوض، دولت تصریح کرد که قوانین MLR بعدا به آن پرداخته خواهد شد، در حالی که ثبت نام کنندگان در سال 2019 از تخفیف دریافت می کنند، اگر آنها به سرمایه گذاری دوجانبه برای CSR پایان دهند (از طریق حق بیمه بالاتر و همچنین بودجه فدرال مستقیم).

در نهایت، آن را به تصویب رسید، به عنوان بودجه CSR در واقع حذف شده است. اما رویکرد لوئیزیانا در مورد وضعیت، نمونه ای از چگونگی استفاده از قوانین MLR می باشد تا اطمینان حاصل شود که در نهایت مصرف کنندگان در مواردی که مشخص نیست چگونه ادعاها در مقایسه با درآمد حق بیمه به پایان می رسد، محافظت می شود.

پیشنهادات اصلاحات بهداشتی دموکرات ها چگونه تغییر قوانین MLR را چگونه می شود؟

در مارس 2018، سناتور الیزابت وارن (D، ماساچوست) قانون حفاظت از بیمه مصرف کننده را با هدف تثبیت و حفاظت از پوشش بیمه بهداشتی برای مصرف کنندگان معرفی کرد. بخش اول قانون، الزام به افزایش الزامات MLR برای گروه فردی و گروه کوچک را تا 85 درصد افزایش می دهد، که آنها را با نیازهای گروه بزرگ فعلی مرتبط سازد.

این قانون با حمایت چندین نماینده مجلس سنا، از جمله مگگی هاسن (نیوهمپشایر)، برنی ساندرز (ورمونت)، کمال هریس (کالیفرنیا)، تامی بالدوین (ویسکانسین) و کرستن گیلیربرند (نیویورک) حمایت می شود. اما بعید است که در کنگره تا زمانی که دموکرات ها اکثریت داشته باشند، در کنگره به دست آورند.

بنابراین در حال حاضر، قوانین فعلی MLR به احتمال زیاد در جای خود قرار خواهند گرفت. اما قانون حفاظت از بیمه بهداشت و درمان مصرف کننده به عنوان یک نقشه راه برای جایی که دموکرات ها مایل به رفتن در صورتی که آنها اکثریت را به دست آورند، عمل می کند، بنابراین ممکن است که ما در سال های آینده می توانیم محدودیت های سخت تر را برای بیمه گران مشاهده کنیم. برای روشن شدن، بسیاری از بیمه گران، به ویژه در بازار فرد، MLR ها را بیش از 80 درصد بیش از چند سال گذشته داشته اند. بعضی از آنها بیش از 100 درصد بوده است که به وضوح غیر قابل تحمل است و بخشی از دلیل است که حق بیمه در بازار بیمه به شدت افزایش یافته است، بدیهی است که بیمه نمی تواند بیشتر در ادعاهای بیشتر صرف هزینه های اضافی شود.

اما برای بعضی از بیمه گذاران، تغییر در نیازهای MLR در بازار های فردی و گروه های کوچک باعث می شود که آنها کارآمدتر شوند. در عوض، سکه، مردم ادعا می کنند که قوانین MLR بیمه گران را تحریک نمی کنند تا به ارائه دهندگان خدمات پزشکی (بیمارستان ها، پزشکان، تولید کنندگان مواد مخدر و غیره) برای کاهش هزینه های کلی، از آنجا که حق بیمه می تواند به سادگی افزایش یابد با افزایش هزینه های مراقبت های بهداشتی افزایش می یابد. بیمه فقط باید بخش عمده ای از این حق بیمه را هزینه های پزشکی بپردازد، اما برای مصرف کنندگان، حق بیمه می تواند در سطوح که بدون پرداخت یارانه ی حق بیمه بی ثبات هستند افزایش یابد.

> منابع:

> مراکز خدمات Medicare و Medicaid. مرکز اطلاعات مصرف کننده و نظارت بر بیمه. نسبت تلفات پزشکی.

> مراکز خدمات Medicare و Medicaid. خلاصه ای از نتایج تشخیص بیماری در سال 2016 . گزارش و منتشر شده در سال 2017.

دفتر پاسخگویی دولت ایالات متحده. نامه به کمیته مجلس در مورد آموزش و نیروی کار. بیمه خصوصی خصوصی: شاخص های اولیه نشان می دهند که اکثر بیمه گران استاندارد جدید نسبت به تلفات پزشکی را رفع کرده یا از آن عبور کرده اند . 31 اکتبر 2011

> وارن، الیزابت Senate.gov. قانون حفاظت از بیمه بهداشت و درمان مصرف کننده . مارس 2018 معرفی شد.