هر ساله 15،000 متخصص ارولوژیست از سراسر جهان به مجمع سالانه انجمن ارولوژی آمریکا (AUA) میپردازند تا آخرین یافته های خود را از تحقیقات پزشکی در حال انجام ارائه دهند و پیشرفت های اخیر در مدیریت سرطان پروستات را به اشتراک بگذارند. رویداد مه 2017 نشان داد پیشرفت در دنبال کردن جایگزینی برای بیوپسی سوزن 12 سویه پروستات است.
در اینجا، ما دو مورد از این گزینه های جدید را بررسی می کنیم: آزمایش OPKO 4k و MRI چند پارامتری 3T (MP-MRI). هر دو به طور موثری نیاز به استفاده از یک بیوپسی تصادفی 12 هسته ای را کاهش می دهند.
بیش از یک میلیون نفر هر سال نمونه برداری تصادفی 12 هسته ای را انجام می دهند. این روش منجر به عفونت جدی، ناتوانی جنسی و سایر عوارض می شود. بدتر از همه، در نتیجه تشخیص غیر ضروری سرطان پروستات درجه 6 برای بیش از 100،000 مرد سالانه؛ بیش از 10 سال گذشته، کارشناسان متوجه شده اند که درجه 6 نباید هرگز به عنوان سرطان در نظر گرفته شود ، زیرا این پتانسیل متاستاز ندارد. با این وجود، پس از تشخیص درجه 6-تقریبا همیشه به عنوان یک نتیجه بیوپسی تصادفی 12 هسته ای - تا 50،000 مردان سالانه تحت عمل جراحی رادیکال یا پرتو برای درمان این شرایط اساسا بی ضرر است. آسان است بدانید که چرا جایگزینی برای بیوپسی 12 هسته سودمند و هیجان انگیز است.
مزایای یک آزمایش خون ساده
در یک ارائه در AUA 2017، دکتر استفن فریدلند از Cedars Sinai در لس آنجلس توانایی آزمایش OPKO 4K را برای پیش بینی سرطان پروستات قابل توجه بالینی (CSC) مورد بحث قرار داد. این به عنوان سرطان پروستات Gleason 7 یا بالاتر تعریف شده است، نوع سرطان پروستات که نیاز به درمان دارد.
او و همکارانش، آزمایش OPKO را به یک الگوریتم PSA استاندارد که توسط سایر عوامل پیش بینی کننده مهم مانند سن بیمار و آزمون رکتال دیجیتال افزایش یافته است، مقایسه کردند.
محاکمه شامل 366 مرد و آزمون OPKO برای دستیابی به بهبود قابل توجهی در دقت بیش از الگوریتم PSA برای پیش بینی CSC انجام شد. این آزمایش همچنین در مردان آمریکایی آفریقایی آمریکایی (جمعیتی با بالاترین میزان بروز سرطان پروستات در جهان) دقیق بود. از آنجایی که این یک تست خون ساده است، OPKO گام اول منطقی برای ارزیابی مردان تشخیص داده نشده با سطوح PSA بالاتر از حد نرمال برای سن آنها است.
پیشرفت در تصویربرداری پروستات
از لحاظ تاریخی، اسکن پروستات به شدت نادرست بود. حتی اکنون، اسکن جدیدی است که تشخیص سرطان پروستات به شدت بر روی بیوپسی تصادفی 12 هسته تکیه دارد. به همین دلیل است که تصویربرداری یکی از گرمترین و سریعترین مناطق تحقیقاتی در زمینه سرطان پروستات است.
چندین جنبه انقلابی برای تصویربرداری با MRI چند پارامتری وجود دارد (MP-MRI):
- MP-MRI، به جای بیوپسی تصادفی، می تواند اولین گام تشخیصی باشد. یک اسکن که در مرکز برتری ساخته شده است بسیار دقیق تر از بیوپسی تصادفی برای تشخیص سرطان پروستات قابل توجه بالینی است.
- اگر اسکن یک اختلال را تشخیص دهد، بیوپسی سوزن می تواند به طور مستقیم در تومور بالقوه با استفاده از تعداد محدودی از بیوپسی های هدفمند هدایت شود. اگر سرطان وجود داشته باشد، اطلاعات مربوط به درجه Gleason دقیق تر است.
- تعیین مرحله سرطان بسیار دقیق تر است. به عنوان مثال، تهاجم سرطانی به غضروف هسته ای (خارج از غده) با MP-MRI بسیار ساده تر از بیوپسی تصادفی است.
- مردان مبتلا به سرطان کم درجه ای که تصمیم به نظارت بر وضعیت خود را با نظارت فعال داشتند، جایگزین استفاده از MP-MRI به جای انجام نمونه برداری های متناوب 12 هسته به صورت منظم و مداوم می باشند.
یکی از مهمترین پیشرفت های در زمینه تصویربرداری پروستات، ایجاد یک سیستم یکنواخت برای اندازه گیری لکه های غیر طبیعی (به اصطلاح "ضایعات") است. محبوبترین پرونده گزارش تصویربرداری پروستات و سیستم داده (PI-RADS) ضایعات را در مقیاس یک تا پنج قرار می دهد. بیماران باید درک کنند که این سیستم جدید است و پزشکانی که این اسکن را خوانده اند هنوز در حال یادگیری نحوه استفاده از PI-RADS برای بیشترین مزیت آن هستند.
پزشکان پیتر پینتو و پیتر چویکی از موسسه ملی سرطان گزارش دادند که دقت PI-RADS برای تشخیص سرطان پروستات قابل توجه بالینی (CSC) گزارش شده است که دوباره به عنوان Gleason 7 یا بالاتر تعریف شده است. آنها 339 بیمار که MRI MRI را تجربه کردند، مورد ارزیابی قرار گرفتند. ضایعات غیر طبیعی با انجام بیوپسی هدفمند، بیشتر مورد ارزیابی قرار گرفتند. هنگامی که ضایعات سطح 5 PI-RADS بیوپسی شد، CSC 72 درصد از زمان تشخیص داده شد. با این حال، تنها 22 درصد ضایعات PI-RADS 4، 12 درصد ضایعات PI-RADS 3 و ضایعات PI-RADS 2 10 درصد نشان داد که CSC.
بر اساس این اطلاعات از مرکز پیشرو برتری، به نظر منطقی در نظر گرفتن انجام بیوپسی هدفمند برای مردان مبتلا به ضایعات PI-RADS 4 و 5 و به سادگی نظارت بر مردان با تکرار MP-MRI در 6 تا 12 ماه، اگر یک PI -RADS 1، 2، یا 3 ضایعه تشخیص داده می شود.
این اسکن دقیق چیست؟
با توجه به تحقیقات اضافی در سیستم PI-RADS برای خواندن MP-MRI که توسط دکتر جرالد آندریول و دیگران نوشته شده است، اختصاص صحیح نمره PI-RADS توسط رادیولوژیستهای آموزش دیده نیاز به استعداد ذاتی، نه فقط تجربه دارد. نتایج دقیق به سادگی در تجربه طولانی با اسکن خواندن وابسته نیستند. در این مطالعه، محققان دقت خوانش PI-RADS را از چهار رادیولوژیست با تجربه متفاوت بررسی کردند و دریافتند که دقت با تجربه بیشتر بهبود نمی یابد.
در این مطالعه، یک بیوپسی هدفمند برای اندازه گیری دقت در زمانی که رادیولوژیست یک ضایعه سطح 4 یا 5 PI-RADS را تعیین کرد، استفاده شد، چه بیوپسی یک نمره Gleason 7 یا بالاتر داشت. در مطالعه، تصاویر برای این بیماران شناسایی شده و پس از آن توسط یک شخص ثالث کور لود شده است. بنابراین رادیولوژیست ها مستقل از همه MRI پروستات را تفسیر می کنند. خواندن "اشتباه" به عنوان تخصیص PI-RADS 4 یا 5 با یک بیوپسی پیگیری که نشان دهنده یا Gleason 6 بود، یا هیچ سرطان نبود. یکی دیگر از "اشتباه" خواندن بود انتساب PI-RADS 1، 2 یا 3 هنگامی که نتیجه بیوپسی Gleason 7 یا بالاتر بود.
دقت خواندن پزشک از 56 درصد تا 75 درصد بود و یافته های دقیق تر با طول تجربه پزشک در MP-MRI ارتباط نداشت. بنابراین، این به معنی بیمار چیست؟ معلوم شد که مجموعه ای از تفسیرها از همه چهار رادیولوژیست به نتایج دقیق تر ارائه شده است. این نشان می دهد که تفسیر اجتناب از MRI پروستات ممکن است راهی برای بهبود دقت پیش بینی شده باشد.
تستوسترون چه تاثیری روی اسکن دارد؟
در حال حاضر MP-MRI در حال افزایش محبوبیت است، یکی دیگر از مسائل مهم مطرح شده است: "چگونه سطح پایین تستوسترون تاثیر دقت MP-MRI اسکن؟" این یک مسئله مهم است. همانطور که مردان مسن تر می شوند، سطح تستوسترون آنها غالبا کاهش می یابد. از آنجا که کاهش تستوسترون به خوبی شناخته شده است تا اثر ضد سرطان، چگونه ممکن است این سطح پایین تستوسترون تاثیر MP-MRI؟
یکی دیگر از مطالعاتی که از سوی موسسه ملی سرطان نیز انجام می شود، 522 بیمار مبتلا به هیپوگناد را مورد تحلیل قرار دادند. متوسط PSA آنها 6/66 بود و متوسط تستوسترون 171 بود. این 522 مرد با گروه دیگری از مردان که تستوسترون متوسط 311 بود مقایسه شد. نتایج نشان داد که نتایج تصویربرداری بین دو گروه مشابه بود، هر چند که تقریبا پایین تر بود میزان تشخیص سرطان بالینی قابل توجه در مردان هیپوگنادال (8/28 درصد در مقابل 37 درصد) است. با این حال، میزان تشخیص زمانی که یک نمونه بیوپسی هدف قرار گرفت، مشابه بود (40.4٪ در مقابل 43.6٪).
از 522 مرد، 78 نفر به جراحی درمان شدند. گزارش های پاتولوژی نهایی در این 78 بیمار (در مقایسه با گروه دیگری از مردان تحت درمان جراحی با تستوسترون طبیعی)، میزان پیشرفت نمره گلیسون (22.2 درصد در مقابل 12.5 درصد)، بیشترین تهاجم آبزیان (11.1 درصد در مقابل 6.0) درصد) و تهاجم گره های لنفاوی بیشتر (11.1 درصد و 7.5 درصد) است. بر اساس نتایج این تحقیق، سطح پایین تستوسترون باید پزشکان را به عنوان محقق مطلوب در MPRI MRI تشویق کند.
مطالعه دیگری از دانشگاه کالیفرنیا سان فرانسیسکو ارزیابی کرد که چگونه PI-RADS نتایج پاتولوژیک پس از جراحی را پیش بینی می کند (احتمالا در مردان مبتلا به تستوسترون طبیعی). در این مطالعه از 121 بیمار، محققان بررسی کردند که چگونه PI-RADS پیش از بروز یک نمره بالا گلیسون (4 + 3 = 7 یا بالاتر) یا گسترش سرطان در خارج از کپسول غده پروستات پیش بینی می کند. MP-MRI قبل از جراحی نشان داد که 69 نفر از 73 بیمار مبتلا به پاتولوژی ناخوشایند دارای PI-RADS 4 یا 5 بودند. در حالی که نویسندگان نتیجه گرفتند که نمره PI-RADS 4 یا 5 برای تشخیص و پیش بینی عوارض جانبی بسیار حساس است پاتولوژی، PI-RADS 4 یا 5 بیش از حد، پاتولوژی ناخوشایند را تا حدودی پیش بینی می کند. به عنوان مثال، از همه مردان مبتلا به PI-RADS 4 یا 5 قبل از جراحی، تنها دو سوم از آن ها پاتولوژی ناخوشایندی داشتند.
MP-MRI همچنین مزیت قابل توجهی را نسبت به بیوپسی تصادفی 12 هسته ای برای مردان در نظارت بر فعالیت ارائه می دهد که یک روش فزاینده تر برای مدیریت سرطان پروستات درجه 6 است. تحقیقات مدرن نتیجه گرفته است که درجه 6 دارای پتانسیل متاستاز نیست. به عبارت دیگر، آن نمی تواند گسترش یابد و این واقعا یک سرطان نیست. نظارت بر فعالیت، مردان را قادر می سازد تا سالها برای جراحی و یا تابش به طور ایمن مانع شوند.
نظارت فعال و درجه 6 سرطان پروستات
اگر درست باشد که مردان در نظارت های مراقبت های ویژه نباید در مورد درجه 6 نگران باشند، نگرانی واقعی این است که امکان سرطان درجه 7 یا بالاتر وجود دارد که با بیوپسی تصادفی اولیه از دست رفته است. مطالعات نشان می دهد که بیوپسی تصادفی 25 درصد از زمان بیمار با درجه بالاتری را از دست می دهد. مطالعه UCSF، که در بالا ذکر شد، گزارش داد که MP-MRI تشخیص Gleason 4 + 3 = 7 یا بالاتر 95 درصد از زمان را دارد. واضح است که این مطالعه بر این فرض استوار است که مردان مبتلا به گلیسون 6 که در نظر سنجی مراقبت های فعال هستند باید یک MRI MRI را انجام دهند تا اطمینان حاصل شود که CSC وجود ندارد که با بیوپسی تصادفی از دست رفته باشد.
در یکی دیگر از تحقیقات، گروهی از پزشکان مستقر در آن آربور، میشیگان، در مورد انجام MP-MRI در مردان پیگیری مراقبت های ویژه مورد توجه قرار گرفتند. آنها یک بررسی گذشته 225 مرد، 209 با Gleason 3 + 3 = 6 و 16 با Gleason 3 + 4 = 7 انجام دادند. همه تحت معاینۀ MP-MRI قرار گرفتند و یک نمونه بیوپسی هدف قرار گرفتند اگر یک ضایعه مشکوک وجود داشت. نتایج نشان داد که بدون انجام MP-MRI، 12 بیمار مبتلا به بیماری با درجه بالاتری از دست رفته و ناخواسته در نظارت بر فعالیت قرار داده می شوند. بیوپسی هدفمند، امتیاز گلیسون را به گلیسون 4 + 3 = 7 در دو بیمار نشان داد، به Gleason 4 + 4 = 8 در 9 بیمار و به Gleason 4 + 5 = 9 در یک بیمار.
کلمه ای از
بیوپسی تصادفی 12 هسته ای، که برای اولین بار در اواخر دهه 1980 توسعه یافت، در یک زمان تنها راه تشخیص سرطان پروستات در مرحله اولیه بود. با این حال، اکنون می دانیم که هر سال بیش از 100،000 مرد که بیماری درجه 6 بی ضرر دارند، با بیوپسی تصادفی تشخیص داده می شوند. این تشخیص منجر به درمان غیر ضروری در 50،000 مرد در سال می شود. تا زمانی که ما یاد بگیریم که چگونه با اصطلاحات ترسناک مرتبط با درجه 6 آشنا شویم، بهتر است از این روش برای جلوگیری از بیوپسی سوزن 12 هسته ای تصادفی در مجموع استفاده شود. مردان با سطوح PSA بالا باید آزمایش OPKO 4K را انجام دهند. اگر نتایج آزمایش نشان می دهد که خطر ابتلا به بیماری درجه بالایی بیش از 10 درصد است، یک MP-MRI در یک مرکز عالی، گام منطقی بعدی خواهد بود.
> منابع:
> Kim، E، Joel V، Anup S، و همکاران. "تجربه سطح رادیولوژیست MP08-11 دقت تفسیر پروستات را برای سرطان پروستات قابل توجه بالقوه پیش بینی نمی کند: آیا توافق پاسخ را می خوانند؟ مجله ارولوژی 197، شماره 4 (2017): e95.
> Mehralivand، S، Bednarova، S، Shih J، et al، "MP08-10 ارزيابي پراكندگي مقادير تشخيص سرطان پروتكل گزارش تصحيح و داده ها، نسخه 2" . مجله ارولوژي 197، شماره. 4 (2017): e94-e95.
> نگوین H، وستفالن A، نیلوفر A و همکاران. "PD65-11 آیا امتیازات V2 پری راد در پیش آگهی های رادیویی پیش بینی شده است؟" مجله ارولوژی 197، شماره. 4 (2017): e1270.
> Punnen، S، Freedland S، Polascik T، و همکاران. "PD71-04 یک مطالعه مستقل، چندعلبی و پیشگیرانه در سیستم سلامت دامپزشکان، تاییدیه 4KSCORE Precisely Prescriptive Prostate Cancer Prostate." مجله ارولوژی 197، شماره. 4 (2017): e1356-e1357.
> راسل CM، امیر H. Lebastchi ML، و غیره. "MP08-12 ارزیابی چندین موسسه تحقیقاتی MRI و BIOPSY FUSION در بیوپسی تایید کننده برای نظارت فعال." مجله ارولوژی 197، شماره. 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D، Sidana A، Calio B، و همکاران. "MP14-07 تأثیر هیپوگنادیستی بر تشخیص پروستات و تشخیص سرطان." مجله ارولوژی 197، شماره. 4 (2017): e164.