چگونه قانون استارک تحت درمان آپنه خواب قرار می گیرد

تشخیص و درمان جدا شده برای مدیکر و مزایای Medicaid

قوانین تقلب در سلامت برای جلوگیری از سوء استفاده مالی از بیماران وجود دارد. به طور خاص، قانون استارک برای ممنوعیت خود ارجاع شده است که غالبا پزشکان را به ضرر کسانی که در مراقبت از آنها غنی هستند را ممنوع کرده است. چگونه قانون استارک بر عمل طب خواب تاثیر می گذارد؟ کشف اینکه چگونه مقررات تست تشخیصی و درمان آپنه خواب در بیماران تحت پوشش برنامه های بهداشتی فدرال مانند Medicare و Medicaid را محدود می کند.

قوانین برای جلوگیری از تقلب وجود دارد

به منظور جلوگیری از سوء استفاده و تقلب در بیماران به دست ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی، دولت های فدرال و ایالت های ایالات متحده قوانین خاصی را اتخاذ کرده اند. یکی از نخستین، که به عنوان قانون ادعاهای دروغین فدرال شناخته می شود، به زمان جنگ داخلی می رسد. مقررات ضد ضرب و شتم برای ممنوع کردن هر شخص از پرداخت یا دریافت پول یا سایر اقلام ارزش برای ارجاع خدمات بهداشتی وجود دارد. از سال 1989، قانون استارک نیز خود ارجاع را از پزشکان محدود کرده است و این قانون می تواند درمان آپنه خواب را تحت تاثیر قرار دهد.

قانون استارک چیست؟

در ساده ترین حالت، قانون استارک، پزشکان را مجبور به ارجاع بیماران خود به اشخاصی می کند که پزشکان (و یا خانواده های فوری آنها) دارای مالکیت یا سایر منافع مالی هستند. گاهی اوقات قانون استارکر خود ارجاعی نامیده می شود.

این محدودیت ها بر خدمات بهداشتی تعیین شده تأثیر می گذارد، اما تنها درصورتی که این خدمات توسط Medicare، Medicaid و یا یک برنامه مراقبت بهداشتی فدرال مانند Tricare (که توسط پرسنل خدمات مسلح استفاده می شود) بازپرداخت می شود.

این یک مقررات فدرال است و بسیاری از ایالت ها قوانین مشابهی را که با بازپرداخت محصولات یا خدمات از طریق برنامه های بیمه بهداشتی تحت پوشش دولت تأثیر می گذارند، تعریف کرده اند. در بعضی ایالت ها، حتی خود ارجاع بیماران خصوصی پرداخت به اشخاص متعلق به پزشک ممکن است غیرقانونی باشد، اگر یک جبران خسارت وجود دارد که توسط یک استثنا تحت پوشش قرار نگرفته است.

این مقررات چندین بار از زمان تأسیس آنها به روز شده است. در سال 2008، مراکز خدمات مدیکر و Medicaid (CMS) بیانیه ای را منتشر کردند که بر روی تطبیق مشترک تست آپنه خواب و درمان آن، از جمله انتشار فشارهای مثبت فشار هوا در هوا (CPAP) و وسایل دهان، منتشر شد .

این به روز رسانی وابستگی بین تست کننده سرویس خواب و تامین کننده CPAP را محدود کرد. سیستم مدیریت محتوا معتقد است که در صورت تکرار انگیزه برای آزمایش بیشتر از علل پزشکی لازم است که نتیجه آزمایش را با یک تعصب که درمان بازپرداخت را پشتیبانی می کند، وجود داشته باشد. به این ترتیب، هر فرد یا شرکت نمیتواند هر دو خدمات را برای بیماران تحت پوشش برنامه بهداشتی فدرال انجام دهد.

به عنوان یک نتیجه از این تغییر، CMS یک ممنوعیت پرداخت ویژه برای محدود کردن این پتانسیل برای سوء استفاده در سال 2008 را تصویب کرد. مدیکر نمی تواند تامین کننده تجهیزات پزشکی با دوام (DME) برای CPAP پرداخت کند، اگر تامین کننده دارای وابستگی با ارائه کننده آزمون خواب است که از آن تشخیص آپنه خواب ساخته شده است. این وابستگی به هرگونه رابطه بین طرفین با جبران خسارت یا قرارداد مالکیت اشاره دارد.

بنابراین، کسی نمیتواند هر دو برای آپنه خواب خود را آزمایش کند و سپس دستگاه CPAP را به شما عرضه کند و Medicare برای آن پرداخت کنید. با این حال، مانند هر قاعده، برخی موارد استثنایی وجود دارد.

تجهیزات تحت پوشش، و نه همه تست

اولا باید توجه داشت که این ممنوعیت پرداخت ویژه فقط برای آزمایش آپنه خواب در خانه اعمال می شود . اگر بیمار تحت پلیسومنوگرافی تشخیصی قرار بگیرد که به عنوان یک مطالعه در یک مطالعه در مرکز آزمایش انجام می شود، محدودیت اعمال نمی شود، حتی اگر وابستگی مالی وجود داشته باشد. برای اکثر موارد، بیشترین تاثیر قوانین استارک بر ارائه تجهیزات CPAP و وسایل دهانی برای درمان آپنه خواب است.

طبق قوانین اداره غذا و داروی ایالات متحده، CPAP یک دستگاه پزشکی تجویز شده است که به عنوان یک مورد از تجهیزات پزشکی با دوام است. این مشخصه های خاص برای اهداف قانونی و بازپرداخت بیمه ای دولت مهم هستند.

تجهیزات تحت پوشش قانون ممنوعیت قانون استارک عبارتند از:

• CPAP و دستگاه های دوبلکس
• ماسک ها
• لوله
• رطوبت
• اتاق های آب
• فیلترها
• لوازم خانگی دهان و دندان
• درمان با اکسیژن

پزشکان، دندانپزشکان و سایر ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی ممکن است بیمار را به تامین کننده DME ارجاع ندهند، اگر فرد (یا خانواده فامیلی خود) دارای سرمایه گذاری یا جبران غرامت باشد، اگر عرضه کننده درخواست پرداخت از این محصول را از یک برنامه مراقبت بهداشتی دولتی درخواست کند. به لحاظ عملی، یک پزشک نمیتواند CPAP را به بیمار در دفتر پزشکی در این زمینه ارائه دهد.

درک قوانین استارک از طریق موارد

چند مورد از این که چگونه قانون استارک ممکن است تأمین کننده درمان برای آپنه خواب را تحت تأثیر قرار دهد:

• یک کارآفرین متوجه می شود که آپنه خواب شایع است و بازپرداخت برای تجهیزات CPAP باعث می شود که سرمایه گذاری کسب و کار بالقوه سودآور باشد. او تصمیم دارد برای ایجاد یک شرکت که دستگاه تست آپنه خواب خانگی را ارسال کند. اگر آزمایش مثبت باشد، همانطور که توسط یک پزشک خواب شناخته شده هیئت مدیره تفسیر شده است، او به طور مستقیم CPAP یا دستگاه های خوراکی تجویز به بیمار به فروش می رساند. متاسفانه، قانون استارک مانع بازپرداخت هر بیمار می شود که در یک برنامه بهداشتی فدرال مشارکت دارند. این بیماران باید از مطالعه خارج شوند.
• یک شخصیت ناخوشایند تلاش می کند طرح هایی برای کار کردن در قانون قانون استارک ایجاد کند. او بیماران را آزمایش می کند، اما بعد از آن به Medicare می گوید که CPAP خود بیمه نمی شود. او به آنها نیاز دارد که از تجهیزات جیبی پرداخت کنند، گرچه اگر پوشش آنها به یکی دیگر از فروشنده DME منتقل شود، پوشش داده خواهد شد. بیماران زمانی که آنها را به یکی دیگر از ارائه دهنده ها می گیرند، شکایت می کنند و پرونده هایی را که منجر به اقدام قانونی علیه وی می شود، می پردازد.

استثناها به قانون استارک و مجازات

مهم این است که به رسمیت شناخته شود که قانون استارک به تمام بیمه ها، به ویژه بیمه های پرداخت حقوق خصوصی یا پرداخت های خود، اعمال نمی شود.

همچنین ممکن است استثنا برای ارائه دهندگان روستایی وجود داشته باشد، زیرا ممکن است منابع برای مقررات غیر وابسته وجود نداشته باشند. پزشکان به جای مجازات برای دسترسی به بیمار، ممکن است قادر به ارائه CPAP به بیماران خود در همان دفتر باشند.

انواع مجازات های موجود در زمانی که ارائه دهندگان قانون "استارک" را نقض می کنند وجود دارد. پرداخت ها ممنوع است و ممکن است در مبلغ جمع آوری شده به موجب نقض مقررات، بازپرداخت شود. علاوه بر این، مجازات های مدنی تا 15000 دلار برای هر ادعای خدماتی که ممنوع است ممکن است ارزیابی شود. اگر یک پزشک در تلاش برای دور زدن قانون با یک روش اجتناب ناپذیر باشد، مجازات حقوق مدنی برای هر یک از این طرح ها به 100000 دلار می رسد.

کلمه ای از

این قوانین برای محافظت از بیماران از انواع بی عیب و نقص وجود دارد که می توانند از یک جمعیت آسیب پذیر بهره مند شوند. اکثر ارائه دهندگان نمی توانند سریعا به کار خود ادامه دهند و به شیوه های اخلاقی رفتار کنند تا بهترین خدمات را برای بیماران خود داشته باشند. متاسفانه، این محدودیت های قانونی ممکن است برای مجازات کسانی که بیماران خود را اول قرار نمی دهند لازم است. ممکن است تغییرات بیشتری در قانون وجود داشته باشد، اما اگر احساس می کنید که از مزایای استفاده شده است، از طریق تماس تلفنی (800) 447-8477 به دفتر بازرس کل در وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده تماس بگیرید.

> منابع:

> آکادمی پزشکی خواب آمریکا "کمیته امور مالی مجلس سنا تصویب قانون استارک را بررسی می کند." 14 ژوئیه 2016

> براون، DB. "طب سوزنی، تمرین بالینی و انطباق، ایالات متحده" در اصول و عمل خواب پزشکی ، ویرایش شده توسط Kryger، MH و همکاران . Elsevier ، نسخه 6، 2017، ص. 670-674.

> " مراکز خدمات Medicare و Medicaid. مدیکر پیشگیری، تشخیص و گزارش تخلف و سوء استفاده ". اوت 2014

> "دفتر بازرس کل. نقشه راه برای پزشکان جدید: قوانین تقلب و سوء استفاده." سپتامبر 2017

> استامان ج. " قوانین تقلب و سوء استفاده از سلامتی که بر مدیکر و مدیکید تأثیر می گذارند: یک مرور کلی ". (کنگره گزارش گزارش شماره RS22743). واشنگتن دی سی: کتابخانه خدمات تحقیق کنگره، 8 سپتامبر 2014.