PPO چیست و چگونه کار می کند؟

درک سازمان های ارائه دهنده ترجیحی

آیا می خواهید ثبت نام برای یک برنامه بیمه بهداشتی PPO؟ اطمینان حاصل کنید که با نیازهای خود با درک این که چگونه کار می کند، مناسب خواهد بود. آیا قبلا در PPO ثبت نام کرده اید؟ درک این که چگونه کار می کند به شما کمک می کند به طور موثر از بیمه درمانی خود استفاده کنید و از اشتباهات گران قیمت اجتناب کنید.

درک PPOs

PPO برای شرکت ارائه دهنده ترجیح داده می شود. PPOs این نام را دریافت می کنند زیرا لیست هایی از ارائه دهندگان خدمات بهداشتی دارند که ترجیح می دهند از مراقبت های بهداشتی خود استفاده کنند.

اگر مراقبت های بهداشتی خود را از این ارائه دهندگان ترجیح می دهید، کمتر هزینه می کنید.

PPO ها نوعی از بیمه خدمات درمانی تحت پوشش مراقبت های بهداشتی مانند دیوانگان دوردست، سازمان های نگهداری بهداشتی و یا HMOs هستند. همه برنامه های بهداشتی مراقبت های بهداشتی دارای قوانین در مورد نحوه دریافت مراقبت های بهداشتی شما هستند. اگر شما از قوانین طرح مدیریت مراقبت نکردید، یا برای مراقبت از آن پرداخت نمی کنید و یا مجبور خواهید شد قسمت بیشتری از هزینه مراقبت از جیب خود را شانه کنید.

چگونه برنامه های مدیریت مراقبت های بهداشتی هزینه های پایین را حفظ می کنند

همه برنامه های مراقبت بهداشتی تحت مدیریت این قوانین را به منظور حفظ هزینه های مراقبت های بهداشتی در چک. قوانین معمولا به دو روش اصلی انجام می شود:

• آنها خدمات بهداشتی خود را محدود به مواردی که از لحاظ پزشکی ضروری هستند یا هزینه های مراقبت های بهداشتی خود را در بلند مدت کاهش می دهند مانند مراقبت های پیشگیرانه .
• آنها محدودیت هایی را که شما می توانید از خدمات مراقبت های بهداشتی دریافت کنید، و آنها تخفیف های ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی را از شما مجوز می گیرند.

چگونه PPO کار می کند

PPOs در روش های زیر کار می کنند:

• شما بخشی را پرداخت میکنید PPO بخشی را پرداخت می کند.

  PPO با استفاده از هزینه به اشتراک گذاری برای کمک به حفظ هزینه ها در چک. هنگامی که شما دکتر را می بینید یا از خدمات بهداشتی و درمانی استفاده می کنید، بخشی از هزینه این خدمات را به صورت مستمری ، حق بیمه و حق بیمه می پردازید.

  به اشتراک گذاری هزینه بخشی از یک سیستم PPO برای اطمینان از اینکه شما واقعا نیاز به خدمات بهداشتی در حال دریافت دارید. هنگامی که شما باید چیزی را برای مراقبت از خود بپردازید، حتی یک مبلغ کوچک، شما احتمالا به راحتی از خدمات غیر ضروری استفاده می کنید. با این حال، به لطف قانون مراقبت مقرون به صرفه ، PPOs نمی توانند تقسیم هزینه را برای خدمات پیشگیرانه انجام دهند.

  به اشتراک گذاری هزینه کمک می کند تا هزینه مراقبت از خود را جبران کند. هرچه بیشتر به هزینه مراقبت از شما پرداخت می کنید، کمتر PPO پرداخت می کند و کمتر می تواند هزینه های حق بیمه ماهانه را حفظ کند.

• اگر از شبکه ارائه دهندگان PPO استفاده می کنید، هزینه کمتر می کنید.

  PPO محدودیت هایی را از خود یا از جایی که شما می توانید خدمات بهداشتی را با استفاده از شبکه ای از ارائه دهندگان خدمات بهداشتی که با آن مذاکره کرده اید تخفیف دریافت کنید. شبکه PPO شامل نه تنها پزشکان، بلکه هر نوع خدمات بهداشتی قابل تصور مانند آزمایشگاه ها، امکانات اشعه ایکس، درمانگاه های فیزیکی، ارائه دهندگان تجهیزات پزشکی، بیمارستان ها و مراکز جراحی سرپایی می باشد.

  PPO شما را تشویق می کند تا مراقبت های خود را از شبکه ارائه دهندگان خود از طریق پرداخت هزینه های بالاتر یا همراهی بیمه هنگامی که مراقبت های خود را از شبکه خارج کنید . به عنوان مثال، ممکن است 40 دلار برای دیدن یک پزشک در شبکه داشته باشید ، اما 50 درصد هزینه همکار بیمه برای دیدن یک پزشک خارج از شبکه. اگر پزشک خارج از شبکه 250 دلار برای بازدید این دفتر بپردازد، اگر به پزشک خود در شبکه بپردازید، مبلغ 125 دلار به جای 40 دلار کپه ای که از شما هزینه می شود، پرداخت می کنید.

  با این وجود، اگر چه شما با پرداخت هزینه بیشتر از ارائه دهنده خدمات بهداشتی خارج از شبکه ، یکی از مزایای PPO این است که وقتی از ارائه دهندگان خارج از شبکه استفاده می کنید، PPO حداقل چیزی را نسبت به هزینه این سرویس ها کمک می کند. این یکی از راههایی است که PPO از HMO متفاوت است. HMO هیچ هزینه ای نمی پردازد اگر مراقبت از خارج از شبکه را دریافت کنید.

• شما باید خدماتی را که توسط PPO از قبل تأیید شده است دریافت کنید.

  یکی از راه هایی که PPO اطمینان می دهد که فقط برای خدمات بهداشتی که واقعا لازم است پرداخت می شود، قبل از اینکه شما آزمایشات، روش ها یا درمان های گران قیمت داشته باشید، قبل از اخذ مجوز دریافت کنید. اگر PPO قبل از اینکه این خدمات را انجام دهید، مجوز PPO دریافت نکنید PPO پرداخت نخواهد کرد.

  PPOs بر اساس آزمایشات، روش ها، خدمات و درمان هایی که نیاز به قبل از مجوز دارند، متفاوت است، اما شما باید مشکوک باشید که برای هر چیز گران یا هر چیز دیگری که می تواند با شیوه ای ارزان تر انجام شود، باید از قبل مجوز دریافت کنید. به عنوان مثال، ممکن است شما بتوانید نسخه های داروهای قدیمی تر بدون مجوز اولیه را پر کنید اما مجوز PPO برای یک داروی نام تجاری گران قیمت را برای درمان همان شرایط دریافت کنید.

  هنگامی که شما یا دکتر شما از PPO برای قبل از اخذ مجوز درخواست می کند، PPO احتمالا می خواهد بداند که چرا شما به آن آزمایش، خدمات یا درمان نیاز دارید. این اساسا تلاش برای اطمینان از این است که شما واقعا نیاز به مراقبت دارید و راه بهتری برای رسیدن به همان هدف وجود ندارد. به عنوان مثال، هنگامی که جراح ارتوپد شما درخواست مجوز برای عمل جراحی زانو خود را می کند، PPO شما ممکن است برای اولین بار از فیزیوتراپی استفاده کنید. اگر فیزیوتراپی را امتحان کنید و مشکل را حل نکنید، PPO ممکن است پیش بروید و جراحی زانو را پیش از موعد انجام دهید.

تفاوت بین PPO و انواع دیگر بیمه درمانی

برنامه های مراقبت های مدیریتی مانند HMOs، سازمان های ارائه دهندگان منحصر به فرد (EPOs) و برنامه های Point-of-Service (POS) از PPOs و از یکدیگر به روش های مختلف متفاوت هستند. برخی از مراقبت های خارج از شبکه پرداخت می کنند؛ برخی نمی کنند برخی از آنها حداقل هزینه اشتراک دارند؛ دیگران دارای فواید زیادی هستند و نیازمند همکاری و همکاری قابل توجه هستند . بعضی به پزشک مراقبت کننده اولیه (PCP) نیاز دارند که به عنوان دروازهبان خود عمل کنند، فقط به شما اجازه می دهد خدمات بهداشتی را با ارجاع از PCP خود دریافت کنید؛ دیگران نمی کنند علاوه بر این، PPOs معمولا گرانتر هستند، زیرا آنها به شما آزادی بیشتری را انتخاب می کنند.

> منبع:

> Humana HMO vs. PPO: کدام یک برای شما مناسب است؟ 2017