آنچه که توسط بیمه درمانی پوشش نمی دهد همان چیزی است که پوشش داده شده است.
شما ممکن است متوجه شوید که این موارد رایج توسط بیمه درمانی پوشش نمی دهد. پیدا کردن که شما باید یک لایحه پزشکی بزرگ را که فکر می کنید بیمه درمانی شما در حال پرداخت است را پرداخت کنید می تواند یک تعجب تند و زننده باشد. در اینجا چیزی است که باید مراقب باشیم.
1 -
قانون شکنیبیمه درمانی شما ممکن است برای هزینه های مراقبت های بهداشتی که شما انجام داده اید انجام کاری غیر قانونی را پرداخت. شناخته شده به عنوان یک عمل غیرقانونی غیرقانونی، اگر سیاست بیمه درمانی شما یکی است، به این معنی نیست که هزینه های مراقبت های بهداشتی ناشی از مشارکت شما در یک قانون غیرقانونی را پوشش نمی دهد.
هنگامی که خود را سوزانید، چراغ قرمز در پیک نیک خانوادگی را به عنوان یک لایحه اضطراری برای 2000 دلار نگه دارید؟ احتمالا پوشش داده شده است
پس از مواجه شدن با کاکائو در آتش سوزی 200،000 دلاری از واحد سوختگی مراقبت های حیاتی اگر خط مشی بیمه درمانی شما غیرقانونی است، این لایحه به شما خواهد رسید.
برخی از کشورها محدودیت اعمال غیرقانونی غیرقانونی دارند و بسیاری از ایالت ها ممنوعیت های بیمه گران را درمورد بیمه شدن تحت تاثیر مواد مخدر و / یا الکل ممنوع می کنند. شما می توانید با اداره بیمه در کشور خود چک کنید تا بیشتر بدانید که آیا بیمه گران مجاز به پوشش در شرایطی هستند که شامل اقدامات غیرقانونی هستند یا خیر.
> منابع:
> رجر، الکس دفتر تحقیقات قانونی کانکتیکات. قانون غیرقانونی و حذف مواد مخدر و الکل در سیاست های بیمه بهداشتی . 1 اوت 2016.
2 -
واکسیناسیون سفرگرفتن عکس قبل از تعطیلات خارجی عجیب و غریب خود را؟ بیمه درمانی شما ممکن است برای واکسیناسیون سفر خود را پرداخت نکند. در حالیکه تمام برنامه های بیمه بهداشتی غیر مستمری پوشش واکسن ها را به طور معمول برای مراقبت های پیشگیرانه در ایالات متحده توصیه می شود ، واکسن هایی که برای بیماری های گرمسیری مشکلی نیستند، احتمالا تحت پوشش برنامه بیمه درمانی شما نیستند.
چرا که باغبانی دست خود را در حیاط پشتی خود برش می دهید؟ این لایحه احتمالا تحت پوشش بیمه درمانی شما قرار دارد.
نیاز به یک واکسن تب زرد دارید تا بتوانید به سراشیبی رودخانه آمازون بروید؟ آمادگی خود را بپردازید.
چگونگی به دست آوردن واکسن کم هزینه برای بزرگسالان
> منابع:
> مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری. واکسن توصیه شده توسط سن.
> HealthCare.gov. مزایای بهداشت و پوشش. خدمات پیشگیری از سلامت
3 -
مجوزهای قبلی بیمه بهداشتی را تضمین نمی کندآیا فکر می کنید اخذ مجوز از شرکت بیمه بهداشت شما برای MRI، CT، یا روش مناسب، به این معنی است که شرکت بیمه موافقت کرد که این لایحه را بپردازد؟ دوباره فکر کن
بسیاری از شرکت های بیمه درمانی قبل از آزمایشات یا روش های گرانقیمت، از قبل مجوز لازم دارند. اما فقط به این دلیل که شرکت بیمه شما قبلا یک آزمون را امضا کرده است، به این معنی نیست که شرکت بیمه شما برای آن هزینه می کند.
مجوزهای قبلی معمولا شامل یک جمله است که چیزی شبیه به این است: "این مجوز تضمین پرداخت نیست. پوشش مزایایی مستلزم ضرورت پزشکی و واجد شرایط بودن عضو است. »این به این معنی است که اگر شرکت بیمه بعد از آن تصمیم بگیرد که آزمون گران یا روش گرانبها ضروری نبوده، می تواند از پرداخت قبض، حتی اگر آن را قبلا مجاز به آزمون یا روش
چگونه می توان درخواست قبولی مجوز را تایید کرد
4 -
وضعیت پذیرش بیمارستان نامناسب: وضعیت مشاهده در مقابل وضعیت بستریبیمه درمانی شما ممکن است برای اقامت در بیمارستان خود هزینه ای را پرداخت نکرده باشد اگر به عنوان بیمار بستری شده اید، اما شرکت بیمه شما فکر می کند شما باید در وضعیت مشاهده قرار داشته باشید .
هنگامی که شما به بیمارستان منتقل میشوید، یک وضعیت به شما داده می شود. دو شایع ترین وضعیت وضعیت بستری و وضعیت مشاهده است.
بیماران مراقبت از لحاظ فنی سرپایی هستند، اگرچه در یک اتاق در بیمارستان شبانه یا حتی بیشتر طول می کشند مثل بیماران بستری. به طور کلی، اگر پزشک شما انتظار دارد که حداقل دو شب نیمه شب در بیمارستان باشد، اقامت شما در بیمارستان بستری خواهد شد. اما شما نمی دانید که چه وضعیتی را به شما اختصاص داده اید، مگر اینکه از شما بپرسید.
وضعیت پذیرش شما برای کیف پول بسیار مهم است . اگر شرکت بیمه یا Medicare شما تعیین می کند که در موقع ورود به وضعیت بیمار در وضعیت مشاهده قرار داشته باشید، شرکت بیمه می تواند از پرداخت قبض بیمه خودداری کند.
با توجه به نقص فنی، مشاهده و خطاهای بیمارستانی، شرکت های بیمه درمانی و Medicare از پرداخت قبض خود خودداری می کنند. آنها ادعا می کنند که اقامت در بیمارستان تحت پوشش بیمه درمانی نیست زیرا بیمارستان قوانین را با تصویب شما به وضعیت اشتباه رد کرد.
در سمت چپ، اگر شما در وضعیت مشاهده قرار گرفته اید، از آنجا که شما از لحاظ فنی یک بیمارستان سرپایی هستید، ممکن است شما مسئولیت سهم بیشتری از این لایحه را داشته باشید تا اینکه در بیمارستان بستری بودید. خدمات سرپایی معمولا شامل همکاری بیمه ای هستند و ممکن است خدمات را باهم تلفیق نکنند. بنابراین، شما می توانید خود را در پرداخت هر 20٪ سقف بیمه در هر آزمایش خون، اشعه ایکس، تزریق، باند کمک و درمان که شما در حالی که شما در بیمارستان به عنوان یک بیمار مشاهده شد دریافت کرد.
در حالی که این لایحه برای سهم شما در هزینه خدمات سرپایی ممکن است به نظر بی عجیب و غریب باشد، قبل از اینکه شما برای وضعیت سرپایی صحبت کنید، دوبار فکر کنید. یک بیمه بهداشتی می تواند کل لایحه بیمارستان بستری را رد کند در صورتی که تعیین می کند که مراقبت باید در وضعیت مشاهده سرپایی به جای بیمارستان بستری باشد.
از سوی دیگر، اگر بعد از خروج از بیمارستان در یک مرکز پرستاری ماهر باقی بمانید، مدیکر فقط آن را پوشش خواهد داد اگر حداقل سه روز در بیمارستان به عنوان بیمار بستری قبل از انتقال به مرکز پرستاری ماهر . مدت زمان صرف شده در بیمارستان تحت نظر به روزهای بیمارستان مورد نیاز برای فعال کردن پوشش مدیکر برای یک مرکز پرستاری ماهر نمی شود.
درباره وضعیت مشاهده، نحوه کارکرد دستورالعملهای بررسی و دلیل هزینه آن بیشتر بدانید.
> منابع:
> مراکز خدمات Medicare و Medicaid. برگه معلومات: حکومت دو نیمه شبانه ژوئیه 2015
> Medicare.gov. مراقبت از پرستاری ماهر
5 -
مراقبت از خانه پرستاریفکر می کنید بیمه درمانی شما یا مدیکر برای مراقبت از خانه پرستاری هزینه می کند، زمانی که نتوانید برای خود مراقبت کنید؟ دوباره فکر کن
نه Medicare و نه بیمه های خصوصی بیمه سلامت برای مراقبت درازمدت پرداخت می کنند. اگر شما بیمه درمانی طولانی مدت ندارید، باید برای خانه های سالمندان، وسایل کمک درمانی و یا مراقبت های بهداشتی در خانه خود هزینه کنید .
این بدان معنا نیست که شرکت های مدیکر و بیمه های بهداشتی هرگز برای اقامت در خانه های پرستاری پرداخت نخواهند کرد. در واقع مدیکر ممکن است برای خدمات کوتاه مدت و خدمات توانبخشی ماهر در یک خانه سالمندان پرداخت کند (فرض کنید حداقل سه روز در بیمارستان به عنوان بیمار بستری به سرپرستی ماهر منتقل شده اید). اما، برای خدمات درازمدت نگهداری نمی شود .
کلید در اینجا این است که چرا شما به خانه سالمندان نیاز دارید. اگر اهداف مراقبت از خانه پرستاری توانبخشی باشد، به عبارت دیگر، اگر در تلاش برای به دست آوردن مهارت ها هستید، شانس مناسب برای بازپرداخت دارید، شرکت بیمه درمانی می تواند برای مدت کوتاهی یک خانه سالمندان را بپردازد. به عنوان مثال، ممکن است پس از یک سکته خفیف، یک مدرسه پرستاری مجاز به انجام تمرین فیزیکی، شغلی و گفتاری شدید باشید تا بتوانید دوباره به یاد بیاورید که چگونه از موضع نشسته کنار بیایید، خود را تغذیه کنید و دندان های خود را بشویید.
اگر هدف از خانه پرستاری صرفا مراقبت از زندان (به عنوان مثال کمک به فعالیت های زندگی روزمره، به جای تلاش برای به دست آوردن مهارت های از دست رفته و بازگشت به خانه خود)، خانه های پرستاری خود را تحت پوشش بیمه درمانی قرار ندهید.
دو استثنا قابل توجه وجود دارد. Medicaid، برنامه بیمه دولتی دولتی برای افراد کم درآمد، مراقبت از خانه های پرستاری درازمدت را برای افراد کم درآمد فراهم می کند بدون این دارایی ها برای پرداخت هزینه مراقبت از خودشان. همچنین، بسیاری از برنامه های مراقبت از بیمارستانی ، گزینه ای برای مراقبت از مرکز مراقبت های پرستاری یا بیمارستان بستری و بیمارستانی ارائه می دهند. اما، از آنجا که خدمات شفاخانه برای افراد مبتلا به ناباروری با امید به زندگی کمتر از شش ماه است، شما احتمالا به این مزایا نیاز ندارید اگر شما واجد شرایط برای آن هستید.
قانون مراقبت مقرون به صرفه حاوی مقرر به نام CLASS Act (برنامه خدمات و پشتیبانی خدمات زندگی اجتماعی) بود که به افراد اجازه می داد در یک برنامه عمومی ثبت نام کنند که مزایا را برای پوشش برخی از هزینه های مراقبت بلند مدت فراهم آورد. با این حال، با سقوط سال 2011، یک سال و نیم پس از تصویب ACA، دولت فدرال قانون CLASS را از میان نگرانی ها مبنی بر عدم رضایت مالی بلندمدت حذف کرد.
در حال حاضر مردم عمدتا دارای سه گزینه برای پوشش مراقبت درازمدت هستند: آنها می توانند از تمام دارایی های خود استفاده کنند؛ در این صورت آنها احتمالا واجد شرایط پوشش Medicaid می باشند یا می توانند سیاست خصوصی مراقبت بلند مدت را خریداری کنند یا آنها می توانند به صندوق های شخصی تکیه کنند تا پوشش های بالقوه مراقبت های بلند مدت را پوشش دهند. با این حال، با تکیه بر بیمه درمانی (غیر از Medicaid) کار نخواهد کرد.
> منابع:
> بنیاد خانواده کایزر اصلاحات بهداشت و درمان و قانون CLASS . آوریل 2010
> Medicare.gov. پوشش مدیکر شما - مراقبت درازمدت.
> Medicare.gov. تسهیلات مراقبت پزشکی Medicare شما.