تشخیص و درمان بیماری گریوز در حین بارداری

نگاهی دقیق تر به راهنمایی های بالینی

هنگامی که هیپوتیروئیدی در دوران بارداری کنترل نشده است، با انواع عوارض، از جمله سقط جنین، فشار خون ناشی از بارداری، زایمان زودرس، وزن هنگام تولد، محدودیت رشد داخل رحمی، تولد نوزاد، طوفان تیروئید و نارسایی احتقانی قلب مادر همراه است. بنابراین، تشخیص مناسب و درمان بیماری گریوس و هیپرتیروئیدی در دوران بارداری ضروری است.

طبق دستورالعمل انجمن تیروئید آمریکا برای تشخیص و درمان بیماریهای تیروئید در دوران بارداری و پس از زایمان، " زنان مبتلا به بیماری گریوز" تنها پس از آنکه مبتلا به یوتیروئید هستند - به عنوان سطح طبیعی تیروئید تعریف می شود . دستورالعمل به طور جدی توصیه می شود از روش های جلوگیری از بارداری تا زمانی که این امر به دست می آید و توصیه می شود که پزشکان مشاوره به زنان در مورد پیامدهای درمان در طرح های مؤثر ارائه دهد.

به طور خاص، دستورالعمل ها توصیه می کنند که بیماران مبتلا به بیماری Graves در درمان ablative با جراحی یا ید رادیواکتیو (RAI) یا داروهای ضد تیروئید دریافت می کنند .

در این دستورالعمل، جراحی برای زنانی که سطح آنتی بادی های گیرنده TSH (TRAb) بالا است و در عرض دو سال باردار است، توصیه می شود. منطق این است که سطح TRAB پس از RAI افزایش می یابد و باقی می ماند.

اگر RAI انجام شود، آزمون حاملگی باید 48 ساعت قبل از اداره RAI انجام شود.

پس از عمل جراحی یا RAI، دستورالعمل ها انتظار می رود که برای شش ماه به تصویب برسند تا زن بتواند جایگزین هورمون تیروئید با دوز پایدار را با میزان TSH هدفمند بین 3 و 2.5 قرار دهد.

برای داروهای ضد تیروئید، زنان باید در مورد خطرات مرتبط با پروپیلتایووراسیل (PTU) و مینازول مطلع شوند و در صورت استفاده از این دارو، PTU باید در سه ماهه اول بارداری مورد استفاده قرار گیرد.

متیمازول (نام تجاری: Tapazole) در صورت استفاده از سه ماهه اول، خطراتی را برای جنین ایجاد می کند. این دستورالعمل همچنین توصیه می کند با توجه به قطع PTU پس از سه ماهه اول و تغییر دادن به ممازول، برای کاهش خطر ابتلا به بیماری کبدی مرتبط با PTU توصیه شود .

درمان Hyperthyroidism گریوس در طول بارداری

درمان اولیه برای هیپرتیروئیدیسم در دوران بارداری داروهای ضد تیروئید است اما از 3 تا 5 درصد بیماران عوارض جانبی مرتبط با دارو مانند واکنش های آلرژیک و بثورات دارند.

از آنجا که داروهای ضد تیروئید از جفت عبور می کنند، باید با استفاده از داروهای ضد تیروئید در دوران بارداری مراقب باشید. به طور خاص، نگرانی اصلی توانایی مامیزول در ایجاد ناهنجاری های مادرزادی است - این عوارض با استفاده از PTU همراه نیست. PTU، با این حال، خطر ابتلا به سمیت کبدی را به همراه دارد و دستورالعمل ها توصیه می کنند که PTU در سه ماهه اول استفاده شود و بیماران پس از سه ماهه اول باید به متیازول تغییر کنند.

مسدود کننده های بتا معمولا در دوران بارداری توصیه نمی شود، زیرا با محدودیت رشد داخل رحمی، ضربان قلب جنین و هیپوگلیسمی در نوزادان همراه است.

داروهای ضد تیروئید در دوران بارداری

در این دستورالعمل ها توصیه می شود که زنان مصرف داروهای ضد تیروئید در دوران بارداری تحت نظارت منظم T4 و TSH آزاد قرار گیرند، به طوری که ارزش T4 آزاد باقی می ماند و یا حتی بالاتر از حد بالایی از طبیعی است، در حالی که مصرف کمترین دوز داروهای ضد تیروئید.

T4 و TSH آزاد باید هر 2 تا 4 هفته در شروع درمان و هر چهار تا شش هفته پس از آن برای رسیدن به سطح خون مورد نظر اندازه گیری شود. به طور معمول، به علت اینکه پرکاری تیروئید اغلب در دوران بارداری نرمال می شود، داروهای ضد تیروئید ممکن است در سه ماهه سوم در حدود 20٪ تا 30٪ بیماران قطع شوند.

دستورالعمل ها توصیه می کنند که زنان با سطوح آنتی بادی گیرنده TSH (TRAb) با داروهای ضد تیروئید تا تحویل ادامه می یابند.

تیروئیدکتومی برای بیماری گریوز در دوران بارداری

اگر یک زن برای داروهای ضد تیروئید آلرژیک باشد، نیاز به دوزهای بالا برای کنترل هیپرتیروئیدیسم دارد یا تحت درمان با دارو قرار ندارد، دستورالعمل ها نشان می دهد که تیروئیدکتومی باید در نظر گرفته شود.

اگر عمل جراحی تیروئید - شناخته شده به عنوان تیروئیدکتومی - مورد نیاز است، زمان مطلوب در طول سه ماهه دوم بارداری است.

در زمان جراحی، سطح TRAB باید اندازه گیری شود تا خطر بالقوه هیپوتیروئیدی در جنین را ارزیابی کند. در این دستورالعمل ها آماده سازی با بتا بلوکر کننده و یک دوره کوتاه از محلول پتاسیم ید قبل از عمل جراحی تیروئیدکتومی توصیه می شود .

ریسک جنین در زنان باردار مبتلا به هیپرتیروئیدیسم فعال گریوس

تعدادی از خطرات به جنین یک زن مبتلا به پرکاری تیروئید فعال Graves وجود دارد ، از جمله:

• هیپرتیروئیدیسم جنینی
• پرکاری تیروئید نوزادان
• کم کاری تیروئید جنین
• کم کاری تیروئید نوزادان
• کم کاری تیروئید مرکزی

عواملی که می توانند بر سلامت جنین تاثیر بگذارند عبارتند از:

• کنترل ضعیف از هیپرتیروئیدیسم در طول بارداری، که می تواند باعث کم کاری تیروئید در مواجهه با جنین شود.
• دوزهای بالا داروهای ضد تیروئید، که می تواند باعث کم کاری تیروئید در جنین و نوزاد شود.
• سطح بالای TRAB سرم بین 22 تا 26 هفته حاملگی است که می تواند باعث بروز هیپرتیروئیدی در جنین یا نوزاد شود .

طبق دستورالعمل، بیش از 95 درصد از زنان مبتلا به بیماری گریوز، حتی پس از درمان ablative، شاهد TRAb هستند و TRAb باید در زنان باردار مورد بررسی قرار گیرد :

• با پرکاری تیروئید فعال
• که قبلا درمان RAI دریافت کرده بود؛
• با سابقه تحویل یک کودک مبتلا به هیپرتیروئیدیسم؛ و
• چه کسی تیروئیدکتومی را در طی بارداری داشته است، برای درمان هیپرتیروئیدیسم.

هیپرتیروئیدیسم جنینی و نوزادی در بین 1 تا 5 درصد از همه زنان باردار مبتلا به هیپرتیروئیدیسم گریوز فعال یا سابقه قبلی رخ می دهد و با تعدادی از عوارض همراه است.

در یک زن باردار که سابقه فعال یا سابقه بیماری گریوز دارد، TRAB باید 20 تا 24 هفته بارداری اندازه گیری شود. طبق دستورالعمل، مقداري كه بيش از سه برابر حد بالاتري از عادت باشد، به عنوان نشانگري براي پيگيري جنين محسوب مي شود، به طور ايده آل شامل يك پزشک متخصص در طب مادر و جنين است.

اگر پیگیری لازم باشد، اولتراسوند باید برای نظارت بر رشد جنین انجام شود.

_منبع:

_{Stagnaro-Green، Alex، et. آل "دستورالعمل انجمن تیروئید آمریکا برای تشخیص و درمان بیماری تیروئید در دوران بارداری و پس از زایمان". تیروئید دوره 21، شماره 10، 2011}