بیمه درمانی نسخه

بررسی اجمالی از بیمه درمانی دارو

داروهای تجویزی بخش مهمی از سیستم مراقبت بهداشتی ما هستند. مجله انجمن پزشکی آمریکا (JAMA) گزارش داد که 59 درصد از آمریکایی ها در سال های 2011-2012 حداقل یک داروی تجویزی را استفاده می کنند. بنابراین حتی اگر شما یک دارو طولانی مدت برای درمان یک بیماری مزمن استفاده نکنید، شانس بسیار خوبی است که هر بار یکبار یک نسخه تجویز می کنید.

و مقرراتی که مردم می گیرند، به طور فزاینده ای گرانتر می شوند، به طوری که نرخ تورم به طور گسترده ای فراتر می رود (این یک پدیده جدید نیست؛ مقاله ای از سال 1990 مربوط به سلامت می گوید که هزینه های تجویزی در میان هزینه های مراقبت های بهداشتی سریع ترین رشد برای خانوار سالمندان است در 70s و 80s).

JAMA گزارش داد که هزینه های مواد مخدر در آمریکا در سال 2013 بیش از دو برابر بیشتر از سایر کشورهای صنعتی بود و 17 درصد از کل خدمات مراقبت بهداشتی شخصی را شامل می شد. طبق آمار سال 2015 Milliman Medical Index، هزینه های نسخه ها از سال 2014 تا 2015 به میزان 13.6 درصد افزایش یافت که عامل اصلی افزایش کل هزینه های مراقبت های بهداشتی در آن زمان بود.

• چه هزینه های پزشکی در مالیات بر درآمد شما مجاز است؟

• چگونه با استفاده از برنامه های دولتی برای مبارزه با مواد مخدر ذخیره کنید

واضح است که پرداخت داروهای تجویزی بخش قابل توجهی از طرح جامع بیمه درمانی است. اما پوشش داروهای تجویزی در چند دهه گذشته به طور قابل ملاحظه ای پیشرفت کرده است. پوشش نسخه به طور مداوم در اکثر بیمه های بیمه خصوصی بیمه شده است، اما در بازار فردی در اوایل سال 2000، برخی از حاملان شروع به تغییر در برنامه هایی کردند که هر دو نسخه را پوشش نمی دادند و یا فقط داروهای عمومی را پوشش می دادند. در اوایل سال 2013، با توجه به تجزیه و تحلیل HealthPocket، تنها 82 درصد از برنامه های موجود در بازار فردی داروهای تجویزی را شامل می شد و شامل برنامه هایی با "پوشش محدود" بود.

اصلاحات بهداشت و درمان و داروهای تجویزی

زمانی که قانون مراقبت مقرون به صرفه نوشته شد، قانونگذاران می دانستند که پوشش داروهای تجویزی باید در همه برنامه ها باشد، چرا که پیامدهای مالی و پزشکی عدم پوشش نسخه ممکن است غلبه داشته باشد.

بنابراین داروهای تجویزی یکی از مزایای سلامت ضروری بهداشت ACA است که به این معنی است که از سال 2014 در همه برنامه های جدید بهداشت فردی و گروه های کوچک تحت پوشش قرار گرفته است. برنامه های گروه های بزرگ (در اکثر ایالت ها، یعنی حداقل 51 کارمند، تعداد کمی از ایالت ها ، به این معنی است که حداقل 101 کارمند) مورد نیاز برای پوشش دادن مزایای بهداشتی ضروری ACA به غیر از مراقبت های پیشگیرانه نیست، اما اکثریت قریب به اتفاق برنامه های بزرگ گروه، داروهای تجویزی را قبل از اجرای ACA تحت پوشش قرار داده اند و این کار را ادامه داده اند.

چگونه برنامه های بیمه درمانی پوشش نسخه های؟

تنوع گسترده ای در چگونگی برنامه های بهداشتی داروهای تجویزی وجود دارد. اساسا سه طرح کلی سودمند وجود دارد که برنامه می تواند از آن استفاده کند:

• نسخه هایی برای نسخه هایی که از قبل شروع می شوند. به عنوان مثال، یک برنامه می تواند هزینه های 10/25 $ / 50 $ / 30٪ برای سطوح 1 / سطوح 2 / سطوح 3 / سطوح 4 مواد مخدر را بدون هیچ مجوزی و یا هزینه های دیگر هزینه کند .

• مجوز تجویز که جدا از محفوظات پزشکی است، پس از آن طبق مقررات دارو بسته می شود. در پارامترهای مزایده و پرداخت پیشنهاد شده برای سال 2018، HHS اشاره کرد که برنامه های استاندارد شده ای که آنها برای 2018 پیشنهاد می کنند، شامل جداول پزشکی جداگانه پزشکی و تجویزی برای برنامه های نقره خواهد بود "، منعکس کننده مشترک بودن این ساختار به اشتراک گذاری هزینه های QHP در این سطوح پوشش. " به عبارت دیگر، طراحی این طرح در حال حاضر کاملا معمول در سراسر برنامه های فروخته شده در بازار فردی است. برای برنامه های استاندارد شده که HHS برای سال 2018 پیشنهاد کرده است، برنامه های نقره ای مبلغ 500 یورویی مجدد تجویز می شود، علاوه بر یک تخفیف پزشکی 3500 دلاری.
• مجاز پزشکی / مجاز یک مجتمع مجاز، با نسخه های مجاز و یا coinsurance که اعمال می شود تنها پس از کسر کامل می شود. طرح های واجد شرایط HSA می تواند منافع غیر از مراقبت های پیشگیرانه را قبل از کسر مالیات ارائه نمی کند، بنابراین این برنامه ها تنها مواردی را پوشش می دهد که پس از پرداخت مالیات شما برای سال پرداخت می شود.

بعضی از ایالت ها محدودیت هایی را در مورد چگونگی برنامه های بهداشتی می توانند به اعضای پرداخت هزینه داروهای خاص اعمال کنند تا بتوانند داروهایی را برای افراد با شرایطی که تنها با داروهای بسیار با هزینه ای قابل درمان هستند، مقرون به صرفه نگه دارند.

اما حتی اگر دولت شما وجود نداشته باشد و شما هر ماه یک درصد از هزینه های یک کالای بسیار گران قیمت را بپردازید، می دانید که برنامه بیمه درمانی شما 100 درصد هزینه های تجویز شده شما را پس از اتمام هزینه خود پرداخت خواهد کرد حداکثر جیبی برای سال است. از این لحاظ، داروهای شما برای مدت باقیمانده سالی کامل می شود.

همه چیز درباره فرمولها

فرمول لیست داروهایی است که برنامه سلامت شما را پوشش می دهد. در فرمولاسیون، برنامه های بهداشتی تقسیم مواد مخدر به سطوح مختلف، با داروهای ارزان قیمت که معمولا در رده 1 قرار دارند و گران ترین داروها در رده های 4، 5 یا 6 قرار دارند، بسته به نحوه طراحی این طرح است.

داروهای سطح بالا مواد مخدر خاصی شامل تزریقی و زیست شناسی هستند . برای این داروها مصرف کننده معمولا درصد هزینه را پرداخت می کند (به عنوان مثال، co-insurance ، به جای یک copay )، مگر اینکه مقررات دولتی هزینه های مواد مخدر خاص را محدود کند.

• داروهای عمومی: آیا می توانم در Walmart و دیگر فروشگاه های Big Box ذخیره کنم؟

• بیمه درمانی: مواد مخدر عمومی به شما کمک می کند هزینه های مربوط به دارو را ذخیره کنید

در دستورالعمل های HHS و تنظیم کننده های دولتی، بیمه های بهداشتی آزاد هستند که فرمول های خود را توسعه دهند و در طول زمان آنها را تنظیم کنند.

طبق ACA، فرمول برنامه باید بزرگتر از آن باشد

• حداقل یک داروی در هر رده و کلاس داروسازی آمریکا
• همان تعداد داروها در هر دسته و کلاس به عنوان طرح معیار انتخاب شده توسط دولت
• برنامه های بهداشتی همچنین نیاز به داشتن یک کمیته داروسازی و درمانی (P & T) برای اطمینان از این که فرمول کافی است.

بنابراین هرچند هر دسته بندی عمومی دارو تحت پوشش قرار می گیرد، این بدان معنا نیست که یک دارو خاص توسط هر برنامه یا حتی برنامه های در یک منطقه مشخص شود. اگرچه شما و دکتر شما معتقدند که لازم است از داروهایی استفاده کنید که در فرمول بندی برنامه بهداشتی شما وجود ندارد، یک فرآیند تجدیدنظر در دسترس وجود دارد.

Medicare و داروهای تجویزی

بر خلاف برنامه های بیمه بهداشت خصوصی، Medicare اصلی (Medicare Parts A و B) داروهای تجویزی را پوشش نمی دهد. در سال 2003، کنگره HR1 را تصویب کرد، قانون مجاز داروهای تجویزی، بهبود و نوسازی مدیکر سال 2003. این قانون یک برنامه جدید - Medicare Part D را برای کمک به هزینه داروهای تجویزی برای ثبت نام Medicare ایجاد کرد.

برای داشتن پوشش برای نسخه ها، ثبت نام Medicare نیاز به پوشش خصوصی دارد. هنگامی که واجد شرایط دریافت Medicare هستید، چندین راه برای دریافت پوشش نسخه وجود دارد:

• یک برنامه Medicare Part D برای داروهای مجاز جداگانه که می تواند در کنار مجله اصلی Medicare استفاده شود
• یک طرح مزایای مدیکر که شامل پوشش داروهای نسخه D است (این برنامه های Medicare Advantage به عنوان MAPD شناخته می شود)
• پوشش تکمیلی از کارفرما یا کارفرمای همسر

Medicare Part D دارای " سوراخ شیرینی پزی " است که در طی آن مسئولین 100 درصد هزینه های مواد مخدر خود را مسئول پرداختند. قانون مراقبت مقرون به صرفه حاوی مقرراتی برای بستن سوراخ نان بود. این فرآیند به تدریج اجرا می شود و سوراخ نان تا سال 2020 ناپدید خواهد شد.

مدیکید و داروهای تجویزی

در هر ایالت، Medicaid داروهای تجویزی را پوشش می دهد. اگر شما در Medicaid ثبت نام کرده اید (از جمله افرادی که در نتیجه گسترش Medicare به ACA واجد شرایط بوده اند)، نسخه های خود را به طور کامل و یا با مقررات کم هزینه پوشش خواهید داد.

با این حال، برای افرادی که دارای دوام واجد شرایط برای Medicaid و Medicare هستند ، Medicaid در سال 2006، زمانی که Medicare Part D اجرا شد، داروهای تجویزی را در سال 2006 متوقف کرد. ذینفعان واجد شرایط دریافت مجوزهای خود را از بخش Medicare Part D (به جای Medicaid) دریافت می کنند، اما برنامه اضافی کمک می کند حق بیمه و بیشتر هزینه اشتراک برای طرح نسخه.

برنامه های تخفیف داروهای تجویزی و برنامه های مستقل

اگر شما در برنامه مادربزرگ یا مادربزرگ و مادربزرگ و مادربزرگ و مادربزرگ و مادربزرگ و مادربزرگ و مادربزرگها هستید که داروهای تجویزی را پوشش نمی دهد یا اگر بیمه نشده باشید، انواع برنامه های بیمه داروهای تجویزی و برنامه های تخفیف در بازار وجود دارد. آنها می توانند توسط شرکت های بیمه، داروخانه ها، تولید کنندگان مواد مخدر یا سازمان های حامی / عضویت مانند AARP ارائه شوند.

اگر این طرح را در نظر بگیرید، چاپ بسیار خوب را با دقت بخوانید. بدانید که با یک برنامه تخفیف، معمولا هزینه های قابل توجهی برای داروهای با هزینه بالا پرداخت می کنید، بنابراین در نظر داشته باشید که اگر مواد بازاریابی می گویند "تا 60 درصد خاموش"، این بدان معنا نیست که شما می توانید دریافت کنید 60 درصد از هزینه هر دارویی که ممکن است نیاز داشته باشید.

برنامه های دارو مستقل به عنوان حداقل پوشش ضروری تحت ACA محاسبه نمی شود، بنابراین اگر شما بیمه نشده باشید و یک بیمه نامه یا طرح تخفیف داشته باشید، هنوز هم می توانید مجازات مجازات ACA را در اختیار شما قرار دهید، فرض کنید شما معاف نیست

یک یادداشت از

نسخه ها گران هستند، و پوشش مناسب می تواند تفاوت بین اینکه قادر به پرداخت داروهای خود را در مقایسه با نیاز به انجام بدون.

اگر در تلاش برای پرداخت هزینه های خود هستید، برنامه های کمک های نسخه ای وجود دارد که می تواند کمک کند. اگر در مورد مزایای شما یا گزینه های پوشش موجود برای شما اشتباه کرده اید، به تیم منابع انسانی کارفرمای خود و یا به بروکر یا ناوبر کمک کنید تا بتوانید برنامه های مختلف را مقایسه کنید. لطفا احساس نکنید که شما باید خودتان آن را به تصویر بکشید؛ کمک در جامعه شما در دسترس است.

> منابع:

> Congress.gov. Medicare نسخه تجویز، بهبود، و مدرنیزاسیون 2003. کنگره 108 (2003-2004).

> وزارت بهداشت و خدمات انسانی، حفاظت از بیماران و قانون مراقبت مقرون به صرفه، اطلاع از مزایا و پرداخت های HHS برای سال 2018 . 9/6/2016

> Girod، Christopher S.، Weltz، Scott A.، Hart، Susan K.، 2015 Milliman Medical Index، May 19، 2015.

> کانتور، الیزابت د، MPH؛ ریم، کالین D.، PhD، MPH؛ هاس، جنیفر س.، MD، MSc؛ چان، اندرو ت.، MD، MPH؛ جیووونوچی، ادوارد ل.، MD، اسکندر. روند استفاده از داروهای تجویزی در میان بزرگسالان در ایالات متحده از سال 1999 تا 2012. مجله انجمن پزشکی آمریکا ، 2015 نوامبر 3، جلد 314، شماره 17.

> Kesselheim، Aaron S.، MD، JD، MPH؛ آورن، جری MD؛ سارپاتوری، آمیت، جی. دی، دکترا. هزینه بالای داروهای تجویزی در ایالات متحده. مجله انجمن پزشکی آمریکا ، اوت 23/30، 2016، جلد 316، شماره 8.