آیا داروهای نسل جدید قوانین مربوط به پایبندی به HIV را تغییر دادند؟
پیوستن به مواد مخدر یک عامل کلیدی برای موفقیت درمان و مدیریت عفونت HIV است. بر خلاف داروهای مزمن که برای درمان بیماریهایی مانند بیماری قلبی یا دیابت استفاده میشوند که برای رسیدن به اهداف بالینی باید به 70 درصد برسند، درمان ضد رتروویروسی (یا ART) مستلزم نزدیک شدن کامل به سرکوب ویروسی و جلوگیری از پیشرفت پیش از موعد دارو است مقاومت
اما با توجه به این که اکنون نسل جدیدی از داروهای ضد رترو ویروسی پیشرفته تر داریم، قوانین الزامی همانند هستند؟
95٪ انطباق مادری
دستورالعمل های درمان HIV به طور سنتی دیکته می کند که بیماران نیاز به حفظ بیش از 95٪ پایبندی به منظور حصول اطمینان از سرکوب ویروسی پایدار. برای یک رژیم دارویی یک بار در روز، که تقریبا به 14 روز از دوزهای گاه به گاه و از دست رفته در طول یک سال ترجمه می شود.
با این حال برخی معتقدند که "95٪ ماندرا" بر اساس اطلاعات جمع آوری شده در اواخر دهه 1990، زمانی که رژیم های دارویی پیچیده تر بود و داروها نیمه عمر کوتاهتری داشتند، استفاده می شد. در حالی که تعداد کمی از افرادی که 85٪ یا حتی 90٪ به عنوان استانداردهای پایبندی جدید معرفی می کنند، معتقدند که نیاز به ترغیب یا پایین آمدن بیماران برای کم بودن کامل بودن، 10 سال پیش به همان اندازه ضروری نیست.
با این حال، مقدار زیادی وجود دارد که معتقد است که کاهش آستانه پیروی (و یا حتی پیشنهاد یک تغییر) اشتباه است، و اجازه می دهد تا سطح لغزش است که فقط در طول زمان افزایش می یابد.
شواهدی وجود دارد که حاکی از این استدلال است. طبق داده های تهیه شده از سوی مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) ایالات متحده، حدود 30 درصد آمریکایی ها در درمان ART قادر به سرکوب ویروس نیستند. اکثریت معتقدند که پیوستگی غیروپلیمال در این نقش کلیدی نقش دارد، در حالی که مطالعات دیگر نشان می دهد که پایبندی به طور سنتی پس از ماه اول ماه عسل پس از شروع ART کاهش می یابد.
با این حال، شواهد کافی برای حمایت از داروهای نسل جدید وجود دارد که تا آنجا که مقاومت می کند، به ویژه داروهای «تقویت شده» که قادر به حفظ غلظت بیشتر داروهای بالقوه در طول دوره های طولانی است، بسیار "بخشنده" هستند.
اما آیا شواهد کافی برای فراخوانی رفتارهای پیروی است؟ حتی با بهتر شدن داروهای ضد رتروویروسی موثر، آیا واقعا در آن مرحله هستیم؟
با ارزش شواهد
مهار کننده های پروتئاز (PIs) نمونه ای از پیشرفت های پیشرفته ART هستند. امروزه PI به طور کلی "افزایش یافته" است - به این معنی که آنها با دارو ثانویه که می تواند نیمه عمر سرم PI را افزایش دهد، هماهنگ می شود. تجزیه و تحلیل متاآنالیز از پنج مطالعات عمده نشان می دهد که نسل جدید ترجیح داده شده از پروتئین مانند Prezista (darunavir) - در واقع فقط برای ریکاوری ویروسی نیاز به 81٪ است.
برعکس، پروتئینهای تقویت شدهای مانند Kaletra (لپیناویر + رتونور) اثرات مؤثری دارند، زمانی که پایداری کمتر از 95 درصد باشد، یک مطالعه نشان می دهد که تنها 53 درصد از بیماران قادر به بارگیری غیر قابل کشف ویروسی زیر این سطح پایبندی هستند.
تحقیق درباره اثرات پایبندی به دیگر کلاسهای ضد رتروویروسی، بسیار کمتر است. در حالی که برخی مطالعات نشان داده اند که داروهای مهار کننده ترانسپکتایستای معکوس غیر NnRTI مانند سوزیوا (efavirenz) ممکن است نیاز به 80٪ تا 90٪ پیوستگی را در هنگام استفاده در ترکیب با PI تقویت کنند، بعضی دیگر معتقدند که سطح بالای پیوستگی هنوز هم مورد نیاز است به احتمال زیاد برای مقاومت و مقاومت متقابل به دیگر داروهای NNRTI.
به همین ترتیب، مطالعه FIRST CPCRA نشان داد که مقاومت در برابر مواد مخدر نوترکیب معکوس ترانس کپیتاز (NRTI) مانند Retrovir (AZT، zidovudine) در ارتباط مستقیم با کاهش وابستگی به دارو افزایش می یابد.
در حال حاضر در حال حاضر تعداد کمی از مطالعات برای ارزیابی ارتباط بین پایبندی و داروهای نسل جدید مانند Intelence (etravirine) یا حتی آنالوگ نوکلئوتیدی معروف Viread (tenofovir) وجود دارد. به طور مشابه، از مهار کننده های انتگرال مورد تایید برای استفاده، تنها یک مطالعه کوچک از Isentress (raltegravir) نشان می دهد که سطح پایبندی 90٪ ممکن است قابل قبول باشد.
آیا یک یا چند (دوز) دوز من را نگران می کند؟
از دست دادن دوزهای گاه به گاه یا عدم دریافت دوز در زمان چیزی است که برای همه داروهای مزمن اتفاق می افتد.
در بیشتر موارد، این نباید نگران کننده باشد. با این وجود طولانی تر و اغلب این وقفه ها رخ می دهد، داروهای کمتر قادر به حفظ سرکوب غیر قابل تشخیص ویروسی هستند.
یک مطالعه انجام شده توسط موسسه ملی بیماری های عفونی در رم نشان داد که شکاف در درمان فقط دو روز در طی یک ماه منجر به افزایش پنج برابر در میزان فعالیت ویروسی قابل تشخیص شد. تحقیقات حمایتی در سال 2013 نشان داده است که حتی بارهای ویروسی "نزدیک قابل تشخیص" (بین 50 تا 199 نسخه در میلی لیتر) می تواند منجر به ریسک 400 درصدی نقص ویروسی شود.
به همین ترتیب، تحقیقات از بیمارستان دانشگاه کوت د نرر در فرانسه نشان داد که شکاف های طولانی تر در درمان ART باعث افزایش احتمال شکست درمان شده و 15 روز قطع می شود که احتمال بازگشت ویروسی 50٪ است.
در همین راستا، پیوستگی و اثربخشی آزمایشهای پروتئاز مهارکننده (AEPIT)، تأثیر خطاهای زمانبندی دوز در فعالیت ویروسی را مورد بررسی قرار داد. با توجه به تحقیقات انجام شده، بیماران که تا دوازده ساعت اجازه می دادند در هر دو طرف زمان دوز معمولی، فعالیت ویروسی 300٪ بیشتر از افرادی بود که دارو را در زمان خود مصرف کرده بودند.
پس این برای من چیست؟
شکی نیست که داروهای نسل جدید آسان تر از مصرف و تحمل هستند، در صورتی که بیمار از دست دادن دوز عادت، «آمرزش بیشتر» را فراهم کند. و در حالی که ما به طور واضح به سمت داروهای طولانی مدت نیاز داریم که نیاز به دوز کمتری دارند، هیئت منصفه هنوز در مورد این که آیا این تغییرات واقعی در توصیه های پیروی پیش می آید یا نه.
در نهایت، ART مبتنی بر ترکیبی از عوامل ضد رتروویروسی است، هر کدام با نیمه عمر مختلف و pharmacokinetics. بعضی از رژیم ها حاشیه های کمتری برای اشتباهات هستند. دیگران بیشتر. از یک منظر عملی، با هر رژیم درمان، مقابله با رعب و وحشت روبرو می شود.
در عوض، مسائل مربوط به پایبندی باید با تحمل بیشتر از روشهای درمانگر و اضطراب کمتر از بیمارانی که می ترسند تا کمبودهای خود را اعتراف کنند، برآورده شود. در صورت نیاز هرچه بیشتر، متقابل بیمار و ارائه دهنده، با اهداف خاص و مداخلات برای اطمینان مطلوب و پایبندی به زندگی واقعی، مورد نیاز است. اینها باید شامل موارد زیر باشند:
- ارزیابی پیشگیرانه از موانع پیوستگی قبل از شروع ART (به عنوان مثال، برنامه کاری، کودکان، افشا، انزوا و غیره)
- در حال انجام ارزیابی و همکاری برای رسیدگی به هر گونه مشکلات جدید یا موجود (از جمله عوارض جانبی درمان، مشکلات خانوادگی، مسائل عاطفی، و غیره)
- ساده سازی رژیم درمان، جایی که نشان داده شد
- با توجه به عوامل تغییرناپذیر در ارتباط با ضعف ضعیف (مثلا سوء مصرف مواد، افسردگی، بی خانمانی و غیره)
- استفاده از دستگاه های پایبندی (به عنوان مثال، سازمان های دارویی، دستگاه های یادآوری) یا سیستم های پشتیبانی از پایبندی.
به طور خلاصه، تولید انعطاف پذیری بیشتر در مورد " چقدر کافی است؟"، اما به عنوان وسیله ای برای شناسایی ابزار برای اطمینان از اینکه ART یک بخش کارآمد و بدون استرس از یک روال روزمره فرد است، سازنده تر است .
اگر این را می توان به دست آورد، سپس سوال "چقدر" ممکن است به طور کامل سقوط کند.
منابع:
کوبین، A. و Sheth، N. "سطوح انطباق مورد نیاز برای سرکوب ویرولوژی در میان داروهای جدید ضد رتروویروسی". سالانه فارماکولوژی. 2011؛ 45 (3): 372-379.
مارتین، م. دل CACHO، E .؛ Codina، C .؛ و همکاران "رابطه بین سطح پایبندی، نوع رژیم ضد رتروویروسی و بار ویروسی RNA نوع 1 HIV: یک مطالعه همگانی آینده". ایدز تحقیقاتی رکترو ویروس های انسانی. اکتبر 2008؛ 24 (10): 1263-1268.
منا، آ. Blanco، F .؛ کوردوبا، M؛ و همکاران "یک مطالعه آزمایشی ارزیابی Raltegravir QD در مقابل BID در بیماران مبتلا به اچ آی وی در دادگاه ساده سازی قرار گرفت." ارائه شده در کنفرانس بینالمللی 49 متخصص اعمال ضد میکروبی و شیمی درمانی (ICAAC). سان فرانسیسکو، کالیفرنیا؛ 12-15 سپتامبر 2009
Laprise، C .؛ د Pokomandy، A .؛ باریل، ج. و همکاران "نقص ویروسی پس از ویروسی ناگهانی پایدار در گروهی از بیماران مبتلا به HIV مثبت: نتایج 12 ساله مشاهده." بیماری های عفونی بالینی نوامبر 2013؛ 57 (10): 1489-96.
اماماساری، آ. Trotta، M .؛ Zaccarelli، M .؛ و همکاران "تاثیر انواع رفتارهای انطباق و ویژگی های CART بر روی تشخیص RNA پلاسما HIV-1 تحت محدودیت کمتر تعیین میزان در زمان واقعی". ارائه شده در 12 کنفرانس ایدز اروپا. کلن، آلمان؛ نوامبر 11-14، 2009.