این قوانین از تقلب، اخراج و سوء استفاده محافظت می کند
مقدار پولی که هر ساله برای تقلب مدیکر از دست می رود بسیار شگفت آور است. این فقط پزشکان نیستند. صاحبان کلینیک ها، سیستم های بیمارستانی، شرکت های بیمه، آزمایشگاه ها، پرستاران، داروسازان، افراد مبتلا به مدیکر - هر کسی می تواند تقلب را مرتکب شود. حتی بیشتر اتلاف و سوء استفاده کردن. تفاوت این است که کلاهبرداری یک طرح عمدی است، در حالی که اتلاف و سوء استفاده، هرچند نه عمدی، به هزینه های غیر ضروری برای سیستم مراقبت بهداشتی ما منجر می شود.
موارد تقلب در Medicare شناخته شده است
در این موارد از سال 2017 نگاه کنید. متاسفانه، بیشتر به دنبال پیگیری هستند.
- در فوریه 2017 صاحب یک کلینیک نیویورک به پنج سال حبس محکوم شد و پس از پرداخت افراد بی خانمان برای انجام آزمایشات غیر پزشکی ضروری به Medicare و Medicaid 8 میلیون دلار مجازات شد.
- در ماه مه 2017، دو بیمه کننده مزایای Medicare موافقت کردند که پس از یک خبرنگار سایبری، مبلغ 32 میلیون دلاری به دست آید که نشان می دهد پرونده های پزشکی به گونه ای ساخته شده است که بیماران در مقایسه با بیمارانی که دچار بیماری های بدتر شده اند، منجر به پرداخت بیش از حد از دولت می شوند.
- در ماه ژوئن سال 2017، Genesis Healthcare 54 میلیون دلار برای حل و فصل اتهامات مربوط به صدور صورتحساب برای مراقبت های غیررسمی و مراقبت های توانبخشی پرداخت کرد.
- در ماه ژوئیه 2017، وزارت دادگستری یک حلقه تقلب 1.3 میلیارد دلاری را هدف قرار داد که Medicaid و Medicare را هدف قرار داده است. 57 پزشک، 162 پرستار و 36 داروساز از همه برنامه های مراقبت های بهداشتی فدرال برای انحراف و سوء استفاده از مواد مخدر ممنوع شدند.
- در اوت 2017 یک پزشک تگزاس به 35 سال زندان محکوم شد و 268 میلیون دلار برای توطئه و تقلب در برابر Medicaid و Medicare جریمه شد. او سوابق پزشکی را برای تست آزمایشات غیر پزشکی و خدمات پزشکی جعل کرد.
- در اکتبر سال 2017، پزشکان نیویورک به مدت 2.5 سال در زندان برای دریافت بازپرداخت در یک طرح 100 میلیون دلاری مدیکر با یک شرکت آزمایشگاهی در نیوجرسی محکوم شدند.
چرا جعل مدرک یک مسئله است
Medicare در دسترس محدود است. هیچ مخفی نیست که صندوق اعتماد Medicare انتظار می رود تا سال 2028 به پایان برسد . ایالات متحده نمی تواند از این پول برای تقلب، اخراج و سوء استفاده از دست برود. به همین دلیل است که دولت فدرال دارای قوانین برای مجازات کسانی است که از سیستم مراقبت های بهداشتی بهره برداری می کنند و بودجه های از دست رفته را بازیابی می کنند.
این قوانین، چگونگی کار آنها و مجازات آنهاست. لطفا توجه داشته باشید که جریمه ها به تورم منجر می شوند.
1 -
مقررات ضد ضربه (AKS)این چیست؟
مقررات ضد کیکبوک (42 USC § 1320a-7b (b)) که تحت اصلاحات اجتماعی سال 1972 تألیف شده است، مبادله (یا پیشنهاد مبادله) هر چیزی از ارزش (مانند رشوه، رشوه، تخفیف) را برای ارجاعات برای خدمات ممنوع کرده است برای یک برنامه بهداشتی فدرال پرداخت می شود.
مثال
یک شرکت قلب دستگاه میتواند یک متخصص مغز و اعصاب را برای انجام جراحی بیشتر با دستگاههای خود باز کند.
مجازات ها چه هستند؟
جریمه های جنایی می تواند شامل جریمه تا 25000 دلار در هر بازپرداخت و یا یک دوره پنج سال زندان باشد. مجازات های مدنی می تواند تا 50،000 دلار باشد. نقض کنندگان AKS نیز حداقل پنج سال از شرکت در برنامه های بهداشت و درمان فدرال خارج خواهند شد.
2 -
قانون مجازات های پولی مدنی (CMP)این چیست؟
قانون مجازات های پولی مدنی (42 USC § 1320a-7a) مجازات های مدنی را برای نقض مقررات ضد قاچاق (AKS) اعمال می کند. علاوه بر رفع اشکالات، اصلاحیه های قانون توسط قانون مراقبت های مقرون به صرفه به طور ویژه برای ارائه خدمات با اشخاصی که از برنامه های فدرال خارج شده اند، به صورت قانونی مجازات می کنند، اظهارات تقلب در مورد برنامه ها یا قراردادهای برنامه های فدرال، تهیه ادعاهای دروغین، عدم پرداخت بیش از حد و عدم رسیدگی برای دسترسی به پرونده های دولتی به موقع.
مثال
Medicare درخواست ممیزی نمودار برای یک تاریخ خاص، اما دفتر پزشک نمی کند مدارک پزشکی در زمان در دسترس است.
مجازات ها چه هستند؟
مجازات های مدنی بسته به تخلف از 10،000 تا 50،000 دلار می باشد. نقض کنندگان نیز به جبران خسارت تا سه برابر غرامت ادعا می کنند.
3 -
قانون ادعای دروغین (FCA)این چیست؟
همانطور که امروز می دانیم قانون قانون ادعای دروغین براساس اصلاح قانون 1986 قانون اساسی که در سال 1863 به تصویب رسیده در سال 1863 به تصویب رسید. همچنین قانون لاکولن نیز شناخته می شد، اولین بار در طول جنگ داخلی به وجود آمد که نگرانی در مورد طرح های جعلی برای فروش محصولات به ارتش اتحادیه. این قانون قانونی است که هرکسی را از آگاهانه درخواست ادعاهای دروغین یا تقلب برای دولت فدرال را برای پرداخت ممنوع می کند.
مثال
یک متخصص پوست یک لایحه برای بیوپسی پوستی که او هرگز انجام نداده است.
مجازات ها چه هستند؟
مجازات های مدنی (31 USC § § 3729-3733) از 10،781 دلار به 21،563 دلار به ازای هر ادعا محاسبه می شود، به علاوه سه برابر صدمات دولت فدرال به دلیل ادعای دروغین. جریمه های جنایی (18 USC § 287) شامل جریمه های زندان و جریمه های نقدی تا 250،000 دلار برای یک فرد و 500،000 دلار برای یک شرکت برای هر ادعا است.
4 -
اساسنامه سرزنش مجدد سلامت جناییاین چیست؟
قانون مجازات جرایم سلامت (18 USC § 1347) مقررات قانون تأمین اجتماعی است که باعث می شود آن را به طور قصدی به طور عمدی (یا تلاش برای اجرای) یک طرح برای فرار از یک برنامه مزایای بهداشتی و یا استفاده از اظهارات دروغ برای به دست آوردن بودجه از یک برنامه بهداشتی فدرال
مثال
یک داروساز مقدار معینی از قرص های مخدر را به یک بیمار تحویل نمی دهد. در عوض، قرص ها را برای فروش مستقیم به مشتریان دیگر هدایت می کند.
مجازات ها چه هستند؟
جریمه های جنایی می تواند شامل جریمه تا 250،000 دلار و / یا حبس تا 20 سال باشد.
5 -
اساسنامه استارک (قانون پزشکی خودگردان)این چیست؟
اساسنامه استارک (42 USC § 1395nn) پزشک را از انجام ارجاع به خدمات بهداشتی به یک نهاد ممنوع می کند زمانی که پزشک (یا یک عضو خانواده اش) دارای منافع مالکیت / سرمایه گذاری یا قرارداد جبران است.
مثال
پزشک یک بیمار مبتلا به COPD را به یک شرکت تامین کننده اکسیژن که متعلق به همسرش است متعلق می کند.
مجازات ها چه هستند؟
تمام پرداخت ها از چنین ارجاعات باید به احزاب مناسب بازگردانده شود. برای هر سرویس ارائه شده مجازات 15000 دلار ممکن است اعمال شود. همچنین ممکن است برای ورود به یک قرارداد غیرقانونی، مبلغ 100000 دلار باشد. نقض کنندگان ممکن است به طور کامل از برنامه Medicare کنار بیایند.
کلمه ای از
میلیاردها دلار از Medicare و Medicaid هر ساله پرداخت می شود. این که آیا تقلب عمدا مرتکب شده یا اتلاف و سوءاستفاده ناگهانی رخ می دهد، قوانینی وجود دارد که بتواند در برابر این زیان های مالی محافظت کند و کسانی را که به اشتباه از دولت پول می گیرند، جریمه کنند.
آنچه ما نیاز داریم اجرای این قوانین است. آینده صندوق اعتبار Medicare به آن بستگی دارد.
> منابع:
> تقلب و حل و فصل سلامت در سال 2017: فهرست در حال اجرا. بیمه بهداشت و درمان. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. به روز شده در 10 نوامبر 2017.
> مداخله خطای اعتصاب Medicare دفتر بازرس کل. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/
> مدرک تقلب، اخراج و سوء استفاده: پیشگیری، تشخیص و گزارش https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. منتشر شده در سپتامبر 2017.
> ارجاع خود پزشک مراکز خدمات Medicare و Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. به روز شده 2015 ژانویه 5.
> نقشه راه برای پزشکان جدید: قوانین تقلب و سوء استفاده. دفتر بازرس کل وزارت بهداشت ایالات متحده و خدمات انسانی. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.