جدا کردن واقعیت از فریب
استفاده از داوطلب ختنه پزشکی مرد (VMMC) برای کاهش خطر ابتلا به انتقال ویروس HIV در مردان همجنسگرا همچنان یک مسئله بسیار متضاد است. در حالی که شواهد قوی وجود دارد که مردان ختنه شده کمتر از آزار و اذیت ویروس اچ آی وی از طریق مقاربت همجنسگرایان نسبت به مردان غیر متاهل آسیب پذیرند، این عمل اغلب انتقاد شدید از کسانی که یا متهم به ختنه شدن هستند و یا مورد اعتبار تحقیقات اولیه را مورد سوال قرار می دهند.
یک سری آزمایشهای تصادفی کنترل شده در آفریقا از سال 2005 تا 2007 نشان داده است که VMMC می تواند خطر انتقال ویروسی به آلت تناسلی را از 51 درصد به 60 درصد کاهش دهد.
بر اساس نتیجه گیری این آزمایشات، سازمان بهداشت جهانی (WHO) و برنامه مشترک سازمان ملل متحد در زمینه اچ آی وی / ایدز (UNAIDS) در سال 2007 پیشنهادات خود را ارائه دادند:
"ختنه مردان باید به عنوان یک استراتژی مهم دیگر برای پیشگیری از HIV در مردان مبتلا به ناتوانی جنسی به رسمیت شناخته شود ... (اما) هرگز نباید روش شناخته شده پیشگیری از اچ آی وی را جایگزین".
تا سال 2011، بیش از 1.3 میلیون VMMC انجام شده است، عمدتا در شرق و جنوب آفریقا که میزان شیوع بالغین آن 26 درصد می باشد. پرزیدنت اوباما همچنان متعهد شد تا تا پایان سال 2013 از 4.7 میلیون قطع اجتناب کند.
تعطیلات به عنوان پیشگیری: یک خیابان یک طرفه؟
در قسمت تلنگر این مسئله، تحقیقات بیشتر نشان می دهد که ختنه مردی یک مزیت محافظتی را برای یک زن بدون عفون کننده زن در یک رابطه ریاضی ایجاد نمی کند .
علل متعددی برای این ناهنجاری وجود دارد - از جمله آسیب پذیری بیولوژیکی ذاتی زنان، و در بعضی موارد، از دست دادن زودرس جنسی قبل از زخم ختنه به طور کامل بهبود یافت.
شواهدی وجود ندارد که نشان دهد که ختنه کردن خطر عفونت را در مردان مبتلا به رابطه جنسی با مردان (MSM) کاهش می دهد، جایی که شیوع اولیه عفونت رابطه جنسی مقعدی است .
این که آیا ختنه می تواند منافع محافظتی را در مردان که در رابطه جنسی مقاربت با زن شریک جنسی قرار می گیرد، به همان اندازه غیرقابل حل باشد.
بحث بیشتر سوخت و ساز این واقعیت است که خنثی کردن به نظر نمی رسد تاثیر بر انتقال HIV در کشورهای توسعه یافته، همانطور که در جمعیت های به طور کلی و شیوع بالا مانند کشورهای جنوب صحرای آفریقا.
بر اساس بخش عمده ای از شواهد، سازمان بهداشت جهانی / سازمان ملل متحد یک رویکرد راهبردی را با بیان اینکه:
"بیشترین تاثیر بالقوه بالقوه سلامت عمومی در محیط هایی است که HIV در آن وجود دارد (شیوع HIV در جمعیت عمومی بیش از 15 درصد است)، که عمدتا از طریق انتقال گرایش جنسی گسترش می یابد و درصورتی که درصد قابل توجهی از مردان (از جمله بیش از 80 درصد) ختنه نشوند "
در سال 2011، UNAIDS گزارش داد که شیوع شیوع بالغ در کشورهای جنوب صحرای آفریقا، بین 10٪ (در مالاوی) و 26٪ (در سوازیلند) است. در مقایسه، میزان شیوع بالغ در ایالات متحده در حدود 0.6٪ است.
با ارزش شواهد
بین سال های 1989 و 2005 تعدادی از مطالعات مشاهده شده در آفریقا نشان داد که رابطه بین درصد مردان ختنه شده در یک جمعیت پر خطر و نرخ پایین عفونت اچ آی وی مشخص شده است. در حالی که برخی از نتایج قانع کننده بودند - از جمله یک مطالعه کوهورت بزرگ در اوگاندا که نشان داد شانس عفونت 42 درصد کمتر در مردان ختنه شده است - تقریبا بسیاری از مطالعات یا در مورد نتایج یا مشورت کردن نتیجه گیری های نویسنده وجود دارد.
در سال 2005، یک بررسی سیستماتیک از 35 مطالعه مشاهده ای، ارتباط بین افزایش میزان ختنه و کاهش میزان انتقال زن به مرد را تایید کرد. با این حال، شواهد به عنوان یک ابزار پیشگیرانه مبتنی بر جمعیت، مورد تأیید قرار نگرفتن قرار گرفتند.
از سال 2005 تا 2007، یک سری آزمایشهای تصادفی کنترل شده در سه کشور آفریقایی در نهایت، شواهد آماری مربوط به حمایت از عمل ارائه داد.
- در کنیا ، 2784 مرد بین 18 تا 24 ساله برای مطالعه ای که توسط دانشگاه ایلینوی انجام شد، استخدام شدند. محاکمه قبل از موعد مقرر متوقف شد، زمانی که ختنه به اثبات برسد که 53٪ در جلوگیری از انتقال HIV باشد.
- در آفریقای جنوبی ، 2773 مرد بین 16 تا 24 ساله در محاکمه ای که به وسیله آژانس ملی تحقیقات دریایی SIDA (ANRS) تأمین می شود، ثبت شده است. محاکمه پس از 17 ماه خاتمه یافت پس از آنکه نتایج موقت 60٪ عفونت کمتر در گروه ختنه شد.
- در اوگاندا ، 4996 مرد بین 15 تا 49 ساله برای محاکمه توسط دانشکده بهداشت عمومی جان هاپکینز بلومبرگ استخدام شدند. محاکمه نیز بعد از اثبات اثربخشی 51 درصد، قبل از موعد پایان یافت.
در حالی که متاآنالیزها تا حد زیادی از یافتههای موجود در زمینه اپیدمی آفریقا پشتیبانی میکردند، برخی از آنها پرسشهایی را مطرح کردند که آیا چالشهای اجرایی شامل کاهش مصرف کاندوم و رد رفتارهای رفتاری هنوز به طور کامل حل نشده است.
مکانیسم های بیولوژیکی برای کاهش انتقال
تعدادی از مطالعات انجام شده در سالهای اخیر نشان داده اند که بیوم باکتریایی زیر پوستی می تواند باعث افزایش خطر انتقال در مردان غیر متقابل شود. تحقیقات نشان می دهد که جمعیت باکتری های متراکم ممکن است سلول های به اصطلاح Langerhans را در سطح پوست به "خائنان" به دفاع از خود ایمنی تبدیل کنند.
به طور معمول، سلول های لانگرهانس با جذب و حمل میکروب های مهاجم به سلول های ایمنی بدن (از جمله سلول های CD4 ) عمل می کنند، جایی که آنها برای خنثی سازی آماده می شوند. با این حال، هنگامی که بار باکتری افزایش می یابد، همانطور که در زیر پوست مزرعه اتفاق می افتد، پاسخ التهابی رخ می دهد و سلول های لانگرهانس در واقع سلول ها را با میکروب های مجرمانه آلوده می کند، نه تنها ارائه آنها.
با ختنه کردن آلت تناسلی، باکتری های بی هوازی زیر پوستی قادر به رشد نیستند، بنابراین پاسخ التهابی را کاهش می دهد. تحقیقات بیشتری ممکن است منجر به توسعه عوامل میکروبیسیت یا سایر راهبردهای غیر جراحی برای خنثی کردن اثر شود.
اثربخشی برنامه در آفریقا
مدلسازی ریاضی توسط WHO، UNAIDS و مرکز آفریقای جنوبی برای مدلسازی و تجزیه و تحلیل اپیدمیولوژیک (SACEMA) نشان می دهد که در یک شیوع بسیار بالا که جنس heterosexual نوع اصلی انتقال است، یک عفونت جدید برای هر پنج نفر که اخیرا ختنه شده . در تئوری، اگر 90٪ مردان در میان این جمعیت ختنه شده باشند، می تواند کاهش وابستگی در عفونت های زن حدود 35٪ تا 40٪ باشد (به علت کم بودن میزان عفونت).
تجزیه و تحلیل هزینه-اثربخشی نشان داده است که با جلوگیری از این عفونت، بار بر روی سیستم های مراقبت های بهداشتی می تواند عمیقا کاهش یابد. یک مطالعه از استان گاتنگ در آفریقای جنوبی - که میزان آلودگی آن بیش از 15٪ است - نشان می دهد که هزینه 1000 ختنه مردان (تقریبا 50،000 دلار) می تواند صرفه جویی در هزینه های طول عمر بیش از 3.5 میلیون دلار را تنها در داروهای ضد رتروویروسی انجام دهد، هزینه های پزشکی و / یا بستری شدن
با این حال، برخی معتقدند محاسبات بیش از حد خوشبین هستند، در حالی که یکی از مطالعات (به طور گسترده ای مورد بحث) ادعا می کند که اجرای برنامه های رایگان کاندوم 95 برابر مقرون به صرفه تر از تخفیف در جلوگیری از عفونت HIV است.
در سال 2013، سازمان WHO، استفاده از Prepex، اولین دستگاه ختنه مرد بدون جراحی را تایید کرد. حلقه انعطاف پذیر انعطاف پذیر نیاز به هیچ بیهوشی نیست و به طور مستقیم به مزرعه متصل است، در نتیجه قطع جریان خون. در حدود یک هفته، بافت بیرونی مرده می تواند بدون هیچ زخم باز یا بخیه برداشته شود. این فناوری جدید امیدوار است تا تعداد سالانه VMMC ها تا 27 میلیون افزایش یابد.
آیا محکومیت به عنوان پیشگیری در ایالات متحده قابل استفاده است؟
از دیدگاه مراقبت های بهداشت عمومی، مهم است که توجه داشته باشیم که هیچ بدن جهانی هرگز ختنه مردان را به عنوان یک گزینه پیشگیری از HIV توصیه نمی کند. واضح است که تفاوت های کلیدی در پویایی اپیدمی آفریقا در مقابل جهان توسعه یافته وجود دارد، به ویژه از آنجایی که بیش از 60٪ از عفونت های جدید در ایالات متحده در میان MSM وجود دارد.
علاوه بر این، تاثیر منفی بر زنان که از لحاظ عوامل بیولوژیک و اجتماعی اقتصادی آسیب پذیر است، بیش از هرگونه مزیت قابل توجهی در پیاده سازی در مقیاس بزرگ، حتی در جوامع خطرناک است که میزان شیوع آن ها زیاد است. برخی حتی اعتقاد دارند که پیام های هدفمند در خلال ختنه، اثرات نامطلوب منفی بر جوامع دارد که در آن شیوع خشونت بسیار بالا است و استفاده از کاندوم به طور مداوم کمتر از 50 درصد می شود.
با این وجود، تعدادی از مطالعات نشان داده اند که ختنه نوزادان می تواند خطر مرگ و میر ناشی از نگرش های جنسی در آمریکا را تا 20٪ کاهش دهد. در سال 2012، آکادمی ادبی کودکان آمریکایی، یک بیانیه به روزرسانی را منتشر کرد که نشان می دهد "مزایای سلامت ختنه نوزادان از خطر بیشتر است و مزایای این روش دسترسی به این روش را برای خانواده هایی که انتخاب می کنند، توجیه می کنند." در میان مزایای ذکر شده پیشگیری از عفونت های دستگاه ادراری ، سرطان آلت تناسلی و انتقال برخی از عفونت های منتقله از راه جنسی ، از جمله HIV است .
اکثر پزشکان و مقامات بهداشتی موقعیت غیر بی طرفی در رابطه با قطع ختنه مردانه انتخابی دارند، که بر این باورند که خطر انتقال واژن-آلت تناسلی از HIV را کاهش می دهد. در حال حاضر هیچ توصیه ای در مورد استفاده از ختنه داوطلبانه مردانه در ایالات متحده برای کاهش خطر انتقال در مردان وجود ندارد.
منابع:
سازمان بهداشت جهانی (WHO) و برنامه مشترک سازمان ملل متحد در مورد اچ آی وی / ایدز (UNAIDS). "ختنه مرد و پیشگیری از اچ آی وی: پیامدهای تحقیق برای سیاست گذاری و برنامه ریزی". مونترئوس، سوئیس. 6-8 مارس 2007
اوورت، ب. تلیجارد، د. لاگارد، E .؛ و همکاران "محاكمه تصادفی و مداخله ای مداخله ای در مورد تقسیم مرد برای كاهش خطر ابتلا به عفونت HIV: تحقيق ANRS 1265". PLOS پزشکی. 25 اکتبر 2005؛ 2 (11): e298.
بایلی، R .؛ موسی، س؛ پارکر، ج. و همکاران "ختنه مردان برای پیشگیری از اچ آی وی در مردان جوان در Kisumu، کنیا: یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده". Lancet. فوریه 24، 2007؛ 369 (9562): 643-656.
خاکستری، R .؛ کیگوزی، گ. Serwadda، D .؛ و همکاران "ختنه مردان برای پیشگیری از HIV در مردان در Rakai، اوگاندا: یک محاکمه تصادفی". Lancet. فوریه 24، 2007؛ 369 (9562): 657-666.
سازمان بهداشت جهانی (WHO). "ختنه داوطلبانه پزشکی برای پیشگیری از اچ آی وی". Montreaux، سوئیس؛ ژوئیه 2012
طرح اضطراری رئیس جمهور آمریکا برای کمک به ایدز (PEPFAR). "هشتمین گزارش سالانه کنگره." واشنگتن دی سی دسامبر 1، 2011؛ p 2
برنامه مشترک ملل متحد در مورد اچ آی وی / ایدز (UNAIDS). "شیوع اچ آی وی، کل (٪ جمعیت، سن 15-49 سالگی)." UNAIDS گزارش جهانی پیشرفت بیماری ایدز در سال 2012. نیویورک، نیویورک؛ 31 مارس 2012
وار، م. Makumba، F .؛ کیگوزی، گ. و همکاران "محکومیت در مردان مبتلا به HIV و تاثیر آن در انتقال HIV به شرکای زن در Rakai، اوگاندا: یک کارآزمایی کنترل شده تصادفی". Lancet. 18 ژوئیه 2009؛ 374 (9685): 229-237.
Gust، D .؛ ویگان، ر. Kretsinger، K .؛ و همکاران "وضعيت خلط و عفونت HIV در ميان MSM: بازآزمايی يک مطالعه بالينی واکسن HIV فاز III". ایدز. 15 مه 2010؛ 24 (8): 1135-1143.
زیگفرید، ن. مولر، م. Deeks S .؛ و همکاران "ختنه HIV و مرد - یک بررسی سیستماتیک با ارزیابی کیفیت مطالعات." بیماری های عفونی Lancet. مارس 2005؛ 5 (3): 165-173.
خاکستری، R .؛ Kiwanuka، N .؛ کوین، ت. و همکاران "ختنه مردان و انتقال و اچ آی وی: مطالعات کوهورت در Rakai، اوگاندا". ایدز. اکتبر 20، 2000؛ 14 (15): 2371-81.
لیو، ج. Hungate، B .؛ توبیان، آ. و همکاران "ختنه مردانه به طور قابل توجهی باعث کاهش شیوع و بارندگی باکتری های بی هوازی تناسلی" می شود. mBio فوریه 15، 2013؛ 4 (2): e00076-13.
کان، ج. مارسی، E .؛ و اوورت، ب. "هزینه اثربخشی محاسبه مرد در پیشگیری از اچ آی وی در تنظیم آفریقای جنوبی". PLOS پزشکی. 26 دسامبر 2006؛ 3 (12): e517.
Mcallister، R.؛ تراویس، ج. بولینگر، D؛ و همکاران "هزینه برای ختنه کردن آفریقا." مجله بین المللی بهداشت مردان. 8 نوامبر 2008؛ 7 (3): 307-316
مراکز ایالات متحده برای کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC). گزارش تکمیلی نظارت بر اچ آی وی. آتلانتا، جورجیا. دسامبر 2012: 17 (4).
Samsom، S .؛ Prabhu، V .؛ هاچینسون، آ. و همکاران "هزینه اثربخشی قطع عضو نوزاد در کاهش خطر ابتلا به HIV در میان مردان آمریکایی". PLOS یکی. 22 ژانویه 2010؛ 5 (1): e8723
آکادمی آمریکایی انجمن اطفال (AAP). "بیانیه سیاست محض." اطفال 1 سپتامبر 2012؛ 130 (3): 585 -586.