هیپوتیروئیدی ( تریروئید غیر فعال) یک بیماری جدی پزشکی است که می تواند به طور قابل توجهی بر سلامت شما تأثیر بگذارد. علاوه بر اینکه اغلب باعث ایجاد علائم شدید (از جمله افزایش وزن، تغییرات موی و پوست، یبوست یا اسهال، ناباروری، خستگی و درد و درد) می شود همچنین کم کاری تیروئید همچنین می تواند مشکلات جدی پزشکی را شامل قلب و ریه، سیستم گوارش، سیستم عصبی، چشم ها و عضلات.
علاوه بر این، می تواند باعث تغییرات متابولیکی مختلف از جمله هیپوناترمی (غلظت سرمی پایین سرم)، افزایش سطح کلسترول و افزایش کراتینین سرم (اندازه گیری عملکرد کلیه) شود. هیپوتیروئیدی شدید حتی می تواند باعث تغییرات شناختی، کما و مرگ شود.
اگر شما کم کاری تیروئید دارید، برای شما و دکتر شما مهم است که به منظور مقابله با علائم خود، و کاهش و پیشگیری از این مشکلات پزشکی مختلف، به طور مناسب درمان شود.
اهداف درمان چیست؟
اهداف درمان هیپوتیروئیدی بسیار ساده هستند. آن ها هستند:
- برای تثبیت سطح هورمون های تیروئید (به ویژه T4، T3 و TSH)
- برای از بین بردن علائم کم کاری تیروئید
- برای متوقف کردن و معکوس کردن هرگونه اثرات هیپوتیروئیدیسم ممکن است در سیستم های مختلف ارگانی وجود داشته باشد
- اگر گواتر وجود دارد (به عنوان مثال گاهی اوقات در مورد بیماری هاشیموتو )، برای کاهش اندازه آن
درمان چگونه انجام می شود؟
بر روی کاغذ، درمان کم کاری تیروئید بسیار ساده است.
این دارو با تجویز آماده سازی هورمون تیروئید خوراکی (معمولا لووتیروکسین، به عنوان Synthroid ، تهیه T4 به فروش می رسد )، از دوزهای که برای احیای سطح هورمون های نرمال تیروئید کافی است، بدون ایجاد سمیت از هورمون های تیروئید بیش از حد.
با این حال، در عمل درمان بهینه ی کم کاری تیروئید، مقدار قابل توجهی اختلاف نظر را ایجاد کرده است.
اختلافات اصلی دوگانه است:
- پیش از اینکه شما کم کاری تیروئید را در نظر داشته باشید، باید میزان TSH را پایین بیاورید؟
- آیا T4 به تنهایی کافی است یا باید T3 تجویز شود؟
(برای کمک به حفظ هورمون های تیروئید مستقیما، بررسی سریع غده تیروئید، T4، T3 و TSH را بخوانید.)
ما هر دو از این اختلافات را پس از اولین نگاه به "استاندارد" درمان برای کم کاری تیروئید در نظر می گیریم.
"استاندارد" درمان هیپوتیروئیدی
غدد درون ریز (متخصصان در اختلالات هورمونی) تقریبا به طور جهانی توصیه می کنند که تنها با کم کاری تیروئید درمان شود. در جوانان سالم، پزشکان معمولا با آنچه که تخمین زده می شود یک "دوز کامل جایگزین" T4 (یعنی دوز است که قرار است به طور کامل بازگرداندن عملکرد تیروئید به حالت عادی) آغاز می شود. دوز جایگزین کامل بر اساس وزن بدن تقریبا 1.6 میکروگرم در کیلوگرم برآورد می شود. برای اکثر مردم این مقدار بین 50 تا 200 میکروگرم در روز باشد.
در افراد مسن یا افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر ، شروع درمان جایگزین تیروئید معمولا به تدریج انجام می شود؛ شروع با 25-50 میکروگرم در روز و افزایش دوز در طول زمان.
افراد باید T4 را در معده خالی مصرف کنند، در غیر این صورت جذب دارو به طور غیرمستقیم صورت می گیرد.
معمولا پزشکان توصیه می کنند اولین صبحۀ دارو را مصرف کنند و سپس حداقل یک ساعت صبحانه بخورند یا حتی قهوه بخورند. به نظر می رسد که مصرف دارو در زمان خواب، چند ساعت پس از آخرین وعده غذا، و ممکن است روشی مناسب برای بسیاری از افراد باشد. در مورد زمان مصرف داروهای تیروئید بیشتر بخوانید.
برای کمک به بهینه سازی دوز T4، سطح TSH مورد بررسی قرار می گیرد. هورمون تحریک کننده TSH در غده هیپوفیز در پاسخ به سطح هورمون های تیروئید تولید می شود. بنابراین، هنگامی که سطح هورمون تیروئید کم است (همانطور که در هیپوتیروئیدیسم)، سطح TSH با افزایش، در تلاش برای "شلاق" بیشتر هورمون تیروئید خارج از غده تیروئید.
هنگامی که کم کاری تیروئید به میزان کافی درمان می شود، سطح TSH به طور معمول به حد نرمال رسیده است. بنابراین، تعیین کننده بهترین دوز T4، اندازه گیری سطح TSH است .
در حالی که علائم هیپوتیروئیدیسم معمولا در عرض دو هفته پس از شروع درمان حل و فصل می شود، برای تثبیت میزان TSH حدود شش هفته طول می کشد. بنابراین، سطح TSH به طور کلی شش هفته پس از شروع درمان تعیین می شود. اگر سطح TSH بالاتر از محدوده هدف باقی بماند، دوز T4 به میزان 12-25 میکروگرم در روز افزایش می یابد و بعد از شش هفته، میزان TSH تکرار می شود. این روند تا زمانی که سطح TSH به دامنه دلخواه برسد، ادامه پیدا می کند و نشانه ها حل می شوند. هنگامی که دوز مطلوب T4 حل می شود، سطح TSH هر سال یا بیشتر پس از آن اندازه گیری می شود تا مطمئن شود که درمان بهینه سازی می شود.
فرمولاسیون های مختلفی از T4 ساخته شده توسط تولید کنندگان مختلف وجود دارد. در حالیکه تمام فرمولاسيون های مورد تایید FDA به نظر می رسد مناسب هستند، اکثر کارشناسان توصیه می کنند که به همان فرمول بندی و بدون تعویض باقی بمانند، زیرا معادلۀ دوز ممکن است تا حدودی در میان آماده سازی های مختلف متفاوت باشد.
این، پس از آن، روش استاندارد برای درمان کم کاری تیروئید است، و دوباره آن بسیار ساده است. به نظر می رسد برای اکثر مردم کار کند یعنی این روش درمان منجر به حل و فصل علائم و بازسازی سطح هورمون های طبیعی تیروئید در اکثر افراد مبتلا به کم کاری تیروئید می شود.
اما نه در همه و این جایی است که اختلافات در می آیند
بحث: هدف مناسب برای TSH چیست؟
همانطور که مشاهده کردیم، اندازه گیری سطح TSH در ارزیابی کفایت درمان جایگزینی تیروئید است.
اما هر کسی موافق نیست که "محدوده طبیعی" برای سطوح TSH است . بیشتر جوامع غنی از غدد درون ریز محدوده طبیعی را بین 0.5-4.5 (یا حتی 5.0) mIU / L در نظر می گیرند. با این حال، یک گروه بزرگ مخالف (انجمن آمریکایی غدد و متابولیسم بالینی) اعلام کرده است که محدوده بالایی از نرمال باید به 3.0 میلیون مگاوات بر لیتر کاهش یابد. آنها گفتند که افرادی که سطوح TSH بالاتر از حد بالا هستند، ممکن است هیپوتیروئیدی باشند.
این سوال به دلایل مختلف مهم است، اما (همانطور که دیده ایم) یکی از آنها این است که هنگام درمان هیپوتیروئیدی، مهم است بدانیم که آیا سطح TSH در حالی که در درمان است در محدوده طبیعی است یا خیر. اگر سطح TSH مورد درمان شما 4.2 میلی لیتر / لیتر باشد، طبق اکثر متخصصین غدد درون ریز شما به اندازه کافی درمان می شوید. اما با توجه به اقلیت مهم شما نیاز به یک دوز بالاتر از هورمون تیروئید دارید.
بنابراین، این بحث جاری اغلب می تواند درمان کم کاری تیروئید را مشکل سازد.
مخالفت: آیا T4 به تنهایی کافی است یا T3 باید داده شود؟
T4 هورمون ترویج گردش خون اصلی است، اما هورمون فعال نیست. در صورت نیاز، T4 به بافت T3 تبدیل می شود. و T3 هورمون تیروئید است که تمام کارها را انجام می دهد. (T4 "صرفا" prohormone است، مخزن بالقوه T3، راهی برای اطمینان از اینکه T3 به اندازه کافی می تواند به عنوان یک دقیقه به دقیقه ایجاد شود، به عنوان مورد نیاز است.)
هنگامی که ما T4 و نه T3 را می گیریم، ما "با اعتماد به نفس" بافت افراد مبتلا به هیپوتیروئیدی به منظور تبدیل فقط مقدار مناسب T4 به T3، فقط در جای درست و در زمان مناسب است. (در حقیقت، این یک منطق اصلی محسوب می شود که اندوکرینولوژیست ها برای دادن T4 به تنهایی - بدن "بهتر" می داند که در آن T3 نیاز دارد و تا زمانی که شما آن را با T4 به اندازه کافی عرضه کنید، این کار را درست انجام می دهد. علاوه بر T4، آنها "دوم حدس زدن" فیزیولوژی بدن هستند.)
با این حال، مقدار قابل توجهی از شواهد توسعه یافته است که نشان می دهد که حداقل در برخی از افراد مبتلا به کم کاری تیروئید، تبدیل به کارآیی T4 تا T3 کم است. به عبارت دیگر، به رغم این واقعیت که سطح T4 آنها ممکن است طبیعی باشد، سطح T3 آنها ممکن است کم باشد، به خصوص در بافتها، که در آن T3 در واقع کار خود را انجام می دهد.
چرا در برخی از افراد ممکن است تبدیل T4 به T3 غیرعادی باشد، در این مرحله، به طور عمده گمانه زنی شده است - اگر چه حداقل یک گروه از بیماران با یک نوع ژنتیکی (در ژن دیودیناز 2) شناسایی شده است که تبدیل T4 به T3 را کاهش می دهد. در هر صورت، به نظر می رسد که پزشکان حداقل باید برخی افراد مبتلا به کم کاری تیروئیدی را با هر دو T4 و T3 درمان کنند.
دادن دوز مناسب T3، دشوارتر از تزریق T4 مناسب است. T4 غیرفعال است اگر بیش از حد به شما داده شود اثر فوری و مستقیم بافتی وجود ندارد (از آنجایی که قبل از آسیب به بافت ها باید به T3 تبدیل شود). T3 یک داستان متفاوت است؛ این هورمون فعال تیروئید است، بنابراین اگر بیش از حد به شما بدهد، می توانید اثرات هیپوتیروئید را به طور مستقیم به عنوان یک خطر برای افراد مبتلا به بیماری قلبی ایجاد کنید.
هنگام اضافه کردن T3 به T4 در طول درمان جایگزین تیروئید، اکثر متخصصان توصیه می کنند که نسبت T4: T3 بین 13: 1 تا 16: 1 باشد، که این نسبت در افراد بدون بیماری تیروئید وجود دارد. این نسبت نسبتا بالاتر از T4: T3 در بیشتر آزمایشات بالینی تصادفی است.
آزمایشات تصادفی با مقایسه نتایج T4 به تنهایی به T4 + T3 به طور کلی در استفاده از ترکیبات ترکیبی در جمعیت بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید نشان نداد. با این حال، این آزمایشات برای تعیین احتمال وجود مزایای ترکیب درمان به حد معینی از افراد مبتلا به کم کاری تیروئید محدود نمی شود. و علیرغم فقدان شواهد کارآزمایی بالینی قوی، تقریبا تمام کارشناسان در حال حاضر موافق هستند که افراد خاصی مبتلا به کم کاری تیروئید هستند که باید T4 و T3 را دریافت کنند.
درمان هیپوتیروئیدی: رویکرد منطقی
با توجه به آنچه که ما در مورد کم کاری تیروئید شناخته می شود، سطح TSH و رابطه بین T4 و T3 برای اکثر متخصصان، رویکرد معقول برای درمان این وضعیت به نظر می رسد:
با استفاده از روشی استاندارد، با استفاده از داروهای T4، با دقت هر دو سطح TSH و میزان تسکین علائم و تنظیم دوز T4 بر اساس آن، شروع کنید. برای اکثر مردم این رویکرد به خوبی کار خواهد کرد.
اگر نشانه های هیپو تیروئیدیسم با وجود دستیابی به سطح TSH در محدوده طبیعی بالا (یعنی بالاتر از 3 mIU / L اما کمتر از 5.0 mIU / L) باقی بماند، باید هر دو روش یا روش های دیگر را در نظر گرفت:
1) دوز T4 به اندازه کافی برای فشار دادن سطح TSH به کمتر از 3 mIU / L افزایش دهید.
2) با تدابیر احتیاطی مناسب، T3 را به رژیم درمان اضافه کنید.
قبل از انتخاب جایگزین 2، بسیاری از کارشناسان توصیه می کنند سطوح سرمی T3 را اندازه گیری کنند و مستند سازی کنند که آنها در نزدیکی پایین ترین حد مرجع طبیعی یا پایین قرار دارند. اگر سطح T3 در محدوده طبيعي ميانه و بالا باشد، بسيار ترديد است که افزودن T3 به رژيم درمان، باعث بهبود شرايط مي شود. ( درباره اندازه گیری عملکرد هورمون تیروئید بیشتر بخوانید .)
بنابراین: اگر از روش "استاندارد" برای درمان کم کاری تیروئید استفاده می کنید و علائم شما به طور قابل ملاحظه ای کاهش نیافته است، شما باید با پزشک خود در مورد یکی یا هر دو روش زیر روبرو شوید.
کلمه ای از
درمان کم کاری تیروئید واقعا ساده است، حداقل در نظریه. و در اکثر افراد مبتلا به این بیماری، روشی ساده و استاندارد برای درمان به خوبی عمل می کند.
اما اگر رویکرد استاندارد علائم هیپو تیروئیدیسم شما را نادیده نگیرد، وقت آن است که روش دیگری غیر استاندارد را در نظر بگیرید - یا فشار دادن سطح TSH در محدوده طبیعی یا اضافه کردن T3 یا هر دو.
> منابع:
> Escobar-Morreale HF، Botella-Carretero JI، Escobar del Rey F، و غیره. بررسی: درمان هیپوتیروئیدی با ترکیب لووتیروکسین به علاوه لیوتیرونین. J Clin Endocrinol Metab 2005؛ 90: 4946.
> Jonklaas J، Bianco AC، Bauer AJ، و همکاران. دستورالعمل های درمان هیپوتیروئیدی: تهیه شده توسط کارگروه انجمن آمریکایی تیروئید در زمینه جایگزینی هورمون های تیروئید. تیروئید 2014؛ 24: 1670.
> Panicker V، Saravanan P، Vaidya B و همکاران. تغییرات رایج در ژن DIO2 پیش بینی کننده رفاه روانی و پاسخ به درمان ترکیبی تيروکسين و تری آندوتيرونين در بيماران مبتلا به هيپوتيروئيد است. J Clin Endocrinol Metab 2009؛ 94: 1623.