در میان گفتگوهای احیای AHCA، بی ثباتی در بازارهای بیمه ای ایجاد می شود
هنگامی که دونالد ترامپ در انتخابات ریاست جمهوری در نوامبر 2016 برنده شد، آینده قانون مراقبت مقرون به صرفه (نامیده می شود Obamacare) ناگهان بسیار نامشخص بود .
ACA با موانع قبلی مواجه شده بود، از جمله پرونده قضایی 2012، که قانون مجازات قانونی قانون را قانونی می دانست (اما نه الزاما اینکه دولت ها Medicaid را به منظور حفظ بودجه Medicaid که در حال حاضر در اختیار دارند )، و مورد دیوان عالی کشور 2015 که ACA یارانه های حقوقی در هر ایالت قانونی بود.
البته از زمان تصویب این قانون، تعدادی از مجازات قانونی در قانون وجود داشته است. هیچ یک از این قوانین تا کنون فرصتی واقعی به دست نیاورده است، با این حال، به لطف قلم ولتوی پس از اوباما.
با توجه به اکثریت جمهوری خواهان در هر دو اتاق کنگره و جمهوریخواهان در کاخ سفید که در پلتفرم لغو ACA از دروازه ها مبارزه کرده بودند، چیزها کاملا متفاوت بود. کمپین بین المللی حقوق بشر از هفت سال وعده وصول به ACA لغو شد.
اما ACA به ساختار نظام بیمه درمانی ما بسیار محکم شده است و تعداد افرادی که بیمه درمانی دارند، به دلیل ACA (عمدتا از طریق گسترش Medicaid و پوشش بازار فردی، اگرچه برخی از آنها جوان هستند، تقریبا 20 میلیون نفر افزایش یافته است بزرگسالانی که تحت برنامه های بهداشت والدین خود پوشش داده اند). لغو و یا جایگزین ACA ثابت کرده است که چالش بیشتری نسبت به اولین بار ظاهر شد.
چه اتفاقی افتاده؟
در ماه ژانویه، قبل از شروع Trump، کنگره S.Con.Res.3 را تصویب کرد، قطعنامه بودجه ای که توپ را در روند حذف جنبه های مربوط به هزینه های ACA لغو کرد. این قطعنامه کمیته های کنگره را به منظور پیش نویس لایحه مصارف پیشنهادی که مورد استفاده برای لغو یا تغییر بخش هایی از ACA است که به طور مستقیم بر بودجه فدرال تأثیر می گذارد، مورد استفاده قرار می دهد (صورتحساب مصالحه ضمانت فلیبستر است، بنابراین آنها فقط نیاز به اکثریت ساده ای دارند؛ ، با این حال، مقرراتی که به طور مستقیم بر بودجه تاثیر می گذارد).
در اوايل سال 2017 چندین مقررات مربوط به عدم آشتی در رابطه با ACA معرفی شد ، اما هیچ یک از آنها به رأی دادن نرسیده اند. لایحه آشتی که منجر به قطعنامه بودجه ماه ژانویه شد، قانون بهداشت آمریکا یا AHCA در اوایل ماه مارس معرفی شد.
اما پس از 18 روز از مذاکرات فوری و تغییرات در دقیقه آخر، پل رایان، رییس جمهور ترامپ و پارلمان (ری، ویسکانسین)، پیش از برگزاری انتخابات ریاست جمهوری در روز 24 مارس، پیش نویس لایحه بود. مدت کوتاهی پس از آن، رایان در یک کنفرانس مطبوعاتی کوتاهی را که در آن او گفت، ACA اینجا بود تا در آینده قابل پیش بینی بماند، برگزار کرد و جمهوری خواهان در حال برنامه ریزی برای موارد دیگری بودند.
این احساسات کوتاه مدت بود. رایان در اوایل هفته بعد اظهار داشت که AHCA در حال بازگشت است. کمیته آزادی مجلس، یک گروه محافظه کار نمایندگان جمهوری خواه، همراه با دیگر قانونگذاران در پایان محافظه کارانه طیف، به شدت به ایده لغو ACA مبارزه کرد و نمی خواست خیلی سریع از آن رها شود.
چرا AHCA اولین بار در اطراف شکست خورد؟
جمهوری خواهان اکثریت در مجلس دارند، اما اگر بیش از 22 جمهوریخواه با حزب خود در صفوف خود شکست بخورند، این معیار از بین نمی رود.
در طی پیروزی در ماه مارس بیش از AHCA، حداقل 33 جمهوریخواه که قانون را پشتیبانی نمی کردند (دموکرات ها در سراسر جهان مخالف بودند) وجود داشت.
اما این 33 جمهوریخواه در دیدگاههایشان متحد نبودند؛ آنها دلایل مختلفی برای مخالفت با AHCA داشتند. در پایان محافظه کار طیف، اعضای کاخ آزادی معتقد بودند که قانون در مورد لغو ACA، که آنها مایلند به طور کامل از بین بروند، قوانین کافی نداشته باشند (قانون آشتی نتواند به طور کامل ACA را لغو کند، اما کمیته آزادی اعضای شورای وزیران می خواستند لایحه حداقل به عنوان HR3762 قوی، که توسط پرزیدنت اوباما در سال 2016 مورد تهدید قرار گرفته بود).
قانون گذاران درمورد پایان برنامه متوسط تر، نگران طرح پیشنهادی CBO مبنی بر اینکه جمعیت غیرمردها طی دهه آینده تحت AHCA، و تغییرات AHCA به گسترش Medicaid و بودجه فدرال Medicaid، 24 میلیون نفر افزایش خواهد یافت.
چه اتفاقی می افتد با دور 2؟
در اوایل ماه آوریل، جمهوریخواهان مجلس نمایندگان، با درگیر شدن قوی با معاون رئیس جمهور مایک پانز و وزیر دارایی تامس تامس، ظاهرا در معرض انتشار قوانین اصلاح شده خود قرار داشتند، اما در مذاکرات در مورد تغییراتی که شامل آنها بود، هنوز ادامه دارد.
این مشکل ناشی از این واقعیت است که مخالفت جمهوریخواهان در دور اول از افراد معتدل و همچنین افرادی که در سمت راست راست طیف سیاسی قرار داشتند، آمد. تغییرات اعمال شده برای رهایی از اعضای کاوش آزادی، مطمئنا جمهوری خواهان معتدل را بی اعتبار می کنند و بالعکس.
در ابتدا، رهبران پنسی و جمهوری خواه پیشنهاداتی را پیشنهاد دادند که شامل یک سیستم لغو است که ایالت ها قادر به استفاده از آن برای اصلاح خواسته های ضروری بهداشتی ACA و ممنوعیت ACA برای ایجاد مزایای بیمه درمانی در تاریخ پزشکی متقاضیان خواهند بود. اعضای کانون آزادی خواهان این هستند که دولت بتواند مزایای بهداشتی ضروری خود را تعریف کند تا دامنه بیمه های درمانی را پوشش دهد. آنها همچنین می خواهند عمل جاری ثبت نام بیماران سالم و بیمار را که همان حق بیمه را پرداخت می کنند، حذف کنند.
تحت ACA، حق بیمه می تواند بر اساس سن (با نسبت 3: 1 نسبت به ثبت نام های قدیمی تر نسبت به ثبت نام جوانتر)، مصرف دخانیات (با نسبت به نسبت 1.5: 1) و کد پستی متفاوت باشد. اما سابقه پزشکی متقاضی بخشی از معادله نیست.
پیش از سال 2014، شرکت های بیمه درمانی در اکثر ایالت ها می توانند سابقه پزشکی متقاضی را بررسی کنند و از این اطلاعات برای تعیین حق بیمه استفاده کنند. آنها همچنین می توانند برنامه های کاربردی را به طور کامل رد کنند، اگر شرایط موجود از قبل به اندازه کافی جدی باشد. اصلاحاتی که برای AHCA پیشنهاد می شود، به بیمه گران نمی دهند که متقاضیان را براساس تاریخچه پزشکی رد کنند، اما منتقدین خاطرنشان کردند که اگر حق بیمه برای متقاضیان بیمار افزایش یابد، اساسا از حمایت های ACA برای افرادی که شرایط موجود را دارند، اصلاح می شود. این به ویژه درست است اگر یک دولت نیز اصلاحات لازم را برای مزایای سلامت ضروری سلامت ACA داشته باشد، به عنوان یک متقاضی ممکن است متوجه شود که شرایط موجود از لحاظ فنی "تحت پوشش" هستند، اما این طرح منافع را در منطقه مورد نیاز فراهم نمی کند.
برای آرام کردن جمهوری خواهان معتدل، پیشنهاد جایگزین نیز شناور شده است. این امر به دولت اجازه می دهد که از مزایای بهداشتی و مقررات سالیانه ACA برای اصلاح مزایای سلامتی ضروری باشد (به جای سه برابر، متقاضیان سالخوردگی به جای پنج برابر بیشتر از متقاضیان جوان متهم می شوند)، اما این اجازه نمی دهد که حق بیمه بر اساس تاریخ پزشکی متقاضیان.
تا 5 آوریل، اختلاف بین این دو پیشنهاد، مذاکرات را به حداقل رساند. اعضای کاو آزادیخواهان بدون تضمین اینکه دولتها قادر خواهند بود به بیمه گذاران اجازه استفاده از بیمه نامه های پزشکی برای تعیین حق بیمه را بدهند، نمی خواهند بدون هیچ اطمینانی ادامه دهند؛ چرا که آنها معتقدند که این کلید کاهش اعتبار برای اکثریت جمعیت است (به عنوان مثال کسانی که شرایط قبل از آن ندارند).
و در انتهای دیگر طیف، جمهوریخواهان معتدل معتقدند که بازگشت به حق بیمه بر اساس تاریخ پزشکی اساسا با حمایت محافظت از ACA برای افرادی که شرایط پیش از آن را دارند، یکی از محبوب ترین مقررات قانون است.
قانونگذاران پیشنهاد کرده اند با استفاده از پولی که در کشورهای AHCA برای دولت ها اختصاص داده شده است برای ایجاد ثبات در بازارهای بیمه خود، و به جای آن آن را در جهت بازسازی استخرهای پر خطر قرار دهند . این بیمه های با خطر بالا افرادی را که دارای شرایط پیش از موعد هستند و افرادی که از بازار خصوصی قیمت گذاری می کنند، در صورتی که حق بیمه بستگی به وضعیت سلامت ثبت نام دارند، پوشش می دهد. 35 ایالت قبل از ACA دارای استخر های با خطر بالا بودند و به طور معمول تحت کمبود بودجه بودند. بازگشت به استخرهای پر خطر به عنوان یک راه حل بحث برانگیز است و نیاز به منابع مالی بیشتری نسبت به استخرهایی که قبلا دریافت کرده اند نیاز دارد.
از اینجا به کجا می رویم؟
گرچه Trump و Pence به این نکته اشاره کرده اند که معامله به زودی آغاز می شود، مذاکرات به نظر می رسد دور از دسترس نباشد و اصلاحات در دسترس عموم در متن AHCA وجود ندارد. مذاکرات پس از وقفه بهار ادامه می یابند، اما ممکن است تنها یک زمین متداول برای هر دو طرف هیئت جمهوریخواه جمهوریخواه برای دستیابی به یک مسیر پیش می رود.
اگر قانون به ACA لغو یا تغییر نیافته باشد، قانون زمین باقی خواهد ماند. با این حال، آینده آن بسیار وابسته به اقداماتی است که اداره Trump می تواند انجام دهد.
بیمه گران برای ماه ها متوجه شده اند که باید اقدامات تثبیت بازار را در نظر بگیرند تا در سال 2018 پوشش خود را ادامه دهند. دو شرکت بیمه Humana و Wellmark آیووا قبلا اعلام کرده اند که در ACA- بازار انحصارطلبانه در سال آینده است و دیگران می توانند از آن پیروی کنند اگر احساس کنند که عدم اطمینان در مورد آنچه که در آینده اتفاق می افتد وجود دارد.
خانه قیمت: تقاضای کمک هزینه به اشتراک گذاری
یارانه های اشتراک هزینه های ACA در حال حاضر موضوع دعوی (House v. Price، پیش از این House v. Burwell) است که توسط جمهوری جمهوری خواهان در سال 2014 ارائه شده است. قانونگذاران (که به طرز وحشیانه شامل Tom Price، نماینده 6st District of Georgia در مجلس نمایندگان به این دلیل که ترومپ به عنوان سرپرست HHS نامزد شده است، جایی که او در حال حاضر متهم در پرونده است) استدلال می کنند که یارانه های به اشتراک گذاری هزینه ها به صورت غیرقانونی تامین می شود، چرا که پول توسط قوانین اختصاص نمی یابد. کت و شلوار آنها شایسته بود و یک قاضی دادگاه منطقه ای در ماه مه سال 2016 به نفع آنها بود.
دولت اوباما درخواست تجدیدنظر کرد، که در آن حال، یارانه های به اشتراک گذاری هزینه را به بیمه گذاران منتقل می کرد. پس از آنکه ترامپ برنده انتخابات شد، جمهوری خواهان مجلس درخواست کردند تا پرونده را در حالی که آینده ACA را مرتب کرده اند، محکوم کنند. گزارش وضعیت در 22 ماه مه در دادگاه است.
اگر مجلس نمایندگان مجلس پرونده را رد کند، یا اگر کنگره تصمیم به تصویب قانون برای تامین مالی مناسب برای یارانه های به اشتراک گذاری هزینه کند، مسئله خانه در برابر قیمت ناپدید خواهد شد. از سوی دیگر، اگر اداره ترومپا درخواست تجدید نظر را که دولت اوباما راه اندازی کرده بود، لغو شود، بازار فردی سقوط گسترده ای را تجربه خواهد کرد (بیمه گران در قراردادهای خود با HealthCare.gov، قرارداد فرار از منزل را که به آنها اجازه خروج از مبادله را می دهند، در صورت هزینه یارانه های به اشتراک گذاشته شده حذف می شوند).
تلاش های تثبیت بازار
در ماه فوریه سال 2017، HHS تغییرات قانونی مختلفی را جهت ایجاد ثبات در بازار فرد پیشنهاد کرد. اما در عین حال، روزی که Trump یک دستورالعمل اجرایی برای آژانسهای فدرال برای تسویه حساب در ACA اعمال می کند، اثر متفاوتی دارد.
به عنوان مثال، IRS برنامه ریزی شده بود که دقیق تر از نظر نحوه بازبینی مالیات های خود برای سال 2016 با توجه به دستورالعمل فرد ACA پردازش کند. اما پس از نظم اجرایی، آنها در این زمینه به عقب برگشتند و پردازش را به همان شیوه ای که در سال های گذشته انجام داده اند، پردازش می کند . هرچیزی که موجب تضعیف اختیارات فردی می شود، در نهایت ثبات بازارهای بیمه را تضعیف می کند؛ چرا که افراد سالم کمتر در پوشش حضور دارند.
بعدی چیست؟
در این نقطه، آینده ACA و بازار بیمه بهداشتی فردی 2018 بسیار بالا در هوا است. قانونگذاران جمهوریخواه و کاخ سفید در حال تلاش برای احیای AHCA هستند، اما مشخص نیست که آیا آنها قادر به انجام این کار خواهند بود. حتی اگر ACA باقی بماند، با این حال، بازارهای موفق بیمه نیازمند قوانین پایدار، بودجه کافی و یک صندوق رفاه متعادل است. ما هنوز نمیدانیم که چطور همه اینها طی چند ماه آینده تکان خواهند خورد.
> منابع:
> Congress.gov، HR1628 - قانون سلامت آمریکا در سال 2017. کنگره 115 (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. کنگره 115 (2018-2018)
> پیش بینی هزینه هزینه های اداری کنگره، قانون سلامت آمریکا ، 13 مارس 2017 (به همراه طرح اصلاح شده در 23 مارس 2017)
> وزارت بهداشت و خدمات انسانی، حفاظت از بیماران و قانون مراقبت مقرون به صرفه، تثبیت بازار ، اطلاع از قوانین پیشنهادی پیشنهاد شده. فوریه 2017
> Garrett، Bowen؛ Gangopadhyaya، Anuj؛ موسسه شهری، چه کسی پوشش بیمه بهداشتی تحت ACA را دریافت کرده و کجا زندگی می کنند ؟ دسامبر 2016