مقررات به منظور تثبیت بازارهای بیمه در نظر گرفته شده است
نگرانی در مورد ثبات بازار بیمه سلامت فردی (هر دو در خارج و مبادله) برای برخی از زمان ها چرخش یافته است. بیمه های متعدد از مبادلات یا کل بازار فردی در پایان سال 2016 خارج شدند و حق بیمه های پیش پرداخت یارانه به طور متوسط به میزان 25 درصد برای سال 2017 افزایش یافت ( یارانه ها در مبادلات افزایش یافت تا همه بیشترین افزایش حق بیمه برای افراد واجد شرایط کسانی که پوشش را در مبادله خرید می کنند، برای اینکه روشن شود، حق بیمه ها به طور متوسط 25 درصد برای اکثر افرادی که برنامه های خود را در مبادله خریداری نمی کنند افزایش می یابد).
وزارت بهداشت و خدمات انسانی برای حل مشکلات نگرانی در مورد ثبات در بازار، چندین روز پس از آنکه مجلس شورای اسبق وزارت امور خارجه تایمز تأیید شد، چندین اصلاح را در اواسط فوریه پیشنهاد کرد.
توجه به قانونگذاری پیشنهاد شده در مورد تثبیت بازار برای گروه های فردی و گروه های کوچک است. به طور کلی، بازار گروه های کوچکی نسبتا پایدار بوده است. اما بازار های فردی در برخی از ایالت ها تا پایان سال 2016 در آستانه فروپاشی قرار داشتند و Humana در روز 14 فوریه اعلام کرد که آنها در پایان سال 2017 از بازار بیمه های فردی در سراسر کشور خارج خواهند شد (در حال حاضر برنامه های فردی در 11 ایالت را ارائه می دهند )
در 13 آوریل، HHS قوانین تثبیت بازار خود را نهایی کرد، که عمدتا از نظر پیشنهاد شده بود. برخی از سهامداران این مقررات را به عنوان قدم خوبی در راستای تثبیت بازار بیمه فردی مورد ستایش قرار داده اند، اما برخی دیگر گفته اند که برخی از قوانین جدید باعث ایجاد بی ثباتی بیشتر بازار خواهند شد.
مهم است که توجه داشته باشیم که به عنوان بیمه گران میزان و برنامه های خود را برای سال 2018 ایجاد می کنند، آنها بارها و بارها توجه می کنند که دو عامل مهم که موجب بی ثبات شدن بازار می شود، اعمال مجاز ACA است و عدم اطمینان در مورد ادامه کمک مالی برای یارانه های به اشتراک گذاری هزینه .
هیچ کدام از این مسائل با مقررات تثبیت بازار مطابقت ندارد و اقدامات دولت ترومپ به عدم ثبات بازار در هر دو منطقه کمک کرده است.
قوانین تثبیت بازار چقدر تاثیر می گذارد؟
افرادی که بیمه بهداشتی خود را از یک کارفرمای بزرگ (در اکثر ایالت ها، به این معنی 50+ کارمند )، Medicaid یا Medicare دریافت نمی کنند تحت تاثیر تغییراتی که HHS نهایی کرده است، تحت تاثیر قرار نمی گیرد. تغییرات به طور عمده در بازار فردی صورت میگیرد، که در آن حدود 7 درصد از جمعیت ایالات متحده است، اگرچه افرادی که برای کارفرمایان کوچک کار می کنند می توانند هزینه های بالاتر از جیب و احتمالا حق بیمه های کمتر را ببینند.
1. برای افرادی که بیمه درمانی خود را خریداری می کنند، ورود ثبت نام برای سال 2018 کوتاه تر از سال های گذشته است.
پیش از تثبیت بازار، دوره ثبت نام باز 2018 به دنبال برنامه مشابهی بود که برای سال های 206 و 2017 (از 1 تا 31 ژانویه) استفاده می شد. اما برای پوشش پوشش 2019، این طرح شروع به استفاده از یک دوره ثبت نام باز، از 1 نوامبر تا 15 دسامبر، آغاز کرد. HHS، در عوض، تصمیم گرفت تا یک سال زودتر از دوره ثبت نام بازپرسی کند، و شروع به استفاده از آن در پاییز سال 2017 (برای پوشش موثر در سال 2018)، به جای انتظار تا پاییز 2018.
بنابراین افرادی که بیمه درمانی خود را خریداری می کنند (یعنی آنها از کارفرمای یا برنامه دولتی مانند Medicare یا Medicaid نمی گیرند) پنجره ای کوتاه تر برای انتخاب یک برنامه برای سال 2018 خواهد داشت. این برنامه از اول نوامبر 2017 آغاز خواهد شد. و پایان دادن به 15 دسامبر 2017.
این بدان معنی است که هیچ برنامه ای پس از سال اول تغییر نمی کند، بنابراین اگر تغییرات حقوقی شما را از دست ندهد دیگر فرصتی برای تغییر برنامه در ماه ژانویه دیگر وجود نخواهد داشت. مهم است که با توجه به هرگونه اعلانهای حق بیمه و تغییر برنامه در ماه اکتبر / نوامبر، از شرکت بیمه یا مبادله، توجه ویژه ای داشته باشید و قبل از 15 دسامبر، تغییرات را انجام دهید.
پس از آن، برنامه ریزی شده و ثبت نام جدید فقط در صورتی امکان پذیر است که شما یک رویداد واجد شرایط داشته باشید .
این هیچ چیزی در مورد پنجره های ورود مجدد باز برای بیمه های بهداشتی تحت پوشش کارفرمایان یا Medicare تغییر نخواهد کرد.
2. افرادی که در برنامه های ارزشیابی خارج از ثبت نام آزاد ثبت نام می کنند، باید مدرک یک رویداد واجد شرایط را ارائه دهند و در موارد خاص واجد شرایط بودن دوره ثبت نام ویژه باشد.
ACA و مقررات بعدی اجازه می دهد تا مردم با انواع حوادث واجد شرایط برای ثبت نام در پوشش از طریق تبادل (و در اغلب موارد، خارج از مبادلات و همچنین )، صرف نظر از زمان سال است.
این امر منطقی است و این همان چیزی است که بیمه کارفرمای حمایت می کند نیز کار می کند. اگر فردی از کار خود رها شود و در ماه ژوئن به یک بیمه درمانی تحت پوشش کارفرمایان دسترسی پیدا کند، انتظار نمی رود تا ماه ژانویه منتظر رسیدن به پوشش جدید باشد. و اگر یک کودک در ماه آوریل متولد شود، لازم نیست خانواده را مجبور کنید منتظر بمانید تا ثبت نام مجدد برای دریافت پوشش نوزاد.
بنابراین یک رویداد واجد شرایط دوره ثبت نام ویژه (SEP) را آغاز می کند، که طی آن متقاضی 60 روز برای ثبت نام برای یک طرح جدید اقدام می کند. اما بحث جدی در مورد SEPs وجود دارد. نگرانی هایی وجود دارد که افراد ممکن است "سیستم" را با تظاهر به یک رویداد واجد شرایط زمانی که خود را در نیاز به مراقبت های پزشکی وجود دارد، و بیمه گران اشاره کرده اند که هزینه های ادعاهایی متوسط برای افرادی که در طول SEPs ثبت نام به عنوان مخالف با افرادی که ثبت نام در دوره ثبت نام آزاد
اما در طرف دیگر سکه، مدافعان مصرف کننده خاطر نشان کردند که تعداد کمی از افراد مجاز SEP در حقیقت ثبت نام می کنند و نیاز به اثبات یک رویداد واجد شرایط ممکن است از ثبت نام کنندگان سالم از تکمیل روند جلوگیری کند. این امر تا حدودی در بعد از تایید واجد شرایط بودن SEP افزایش یافته بود که HealthCare.gov در سال 2016 اجرا شد.
در میان متقاضیان 55 تا 64 ساله، 73 درصد از مدارک مورد نیاز را ارائه می دهند. اما در میان متقاضیان 18 تا 24 ساله، تنها 55 درصد از مدارک مورد نیاز را ارائه می دهند. این نتیجه در مجموع یک بیمه مستمری با سن متوسط بالاتر است که با افزایش هزینه های مراقبت های بهداشتی مرتبط است.
اداره اوباما HHS یک برنامه آزمایشی را در تابستان سال 2017 برنامه ریزی کرده بود که طبق آن 50 درصد از متقاضیان HealthCare.gov (به طور تصادفی انتخاب شده) مجبور بودند تا قبل از اعطای درخواست خود مدارک مورد نیاز را ارائه دهند.
اما مقررات جدید HHS به 100 درصد تغییر می کند. از ژوئن 2017، تمام HealthCare.gov ثبت نام که ثبت نام خارج از ثبت نام آزاد مجبور به ارائه اثبات یک رویداد واجد شرایط قبل از درخواست خود را می توان پردازش شده است.
علاوه بر این، قوانین جدید در بعضی شرایط دسترسی به SEP را کاهش می دهند:
- ازدواج تنها یک مورد واجد شرایط در نظر گرفته می شود اگر حداقل یک شریک در حال حاضر پوشش حداقل ضروری داشته باشد (یا قبل از ازدواج در خارج از ایالات متحده یا در یک قلمرو آمریکا زندگی می کرد).
- هنگامی که فردی که قبلا در یک برنامه ثبت نام کرده است دارای یک فرزند یا یک فرزند است، والدین به اضافه کردن فرزند به برنامه موجود محدود می شوند و یا فرزند را به تنهایی بر روی هر برنامه در دسترس ثبت نام می کند (اگر به دلایلی فرزند نمی تواند باشد والدین می توانند در برنامه دیگری در همان سطح فلز با فرزند ثبت نام کنند). فردی که بیمه نشده و دارای فرزند یا یک فرزند است، همچنان واجد شرایط ثبت نام در کنار هر کودک در هر طرح موجود می باشد. اما فردی که قبلا پوشش داده شده مجاز به استفاده از افزودن وابست به عنوان فرصتی برای تغییر پوشش موجود خود در یک طرح جدید نیست.
- افرادی که برای پرداخت غرامت در برخی موارد در طول سال از پوشش خود غرامت می کنند، قبل از اینکه بتوانند ثبت نام خود را در طول یک SEP یا ثبت نام مجدد به طور منظم ثبت نام کنند، باید هزینه های گذشته خود را پرداخت نمایند - در یک طرح از همان بیمه گر (یا یک بیمه گر دیگر تحت همان شرکت مادر). آنها معمولا بیش از سه ماه پوشش را به طور مداوم به دست نمی آورند، زیرا آنها زمانی که یک طرح برای عدم پرداخت حق بیمه پایان می یابد، به حساب بیمه نمی پردازند. اگر افراد در این وضعیت مجددا ثبت نام کنند، بیمه گر مجاز است تا پرداخت های حق بیمه جدید خود را به تعادل احتمالی گذشته خود اعمال کنند.
3. در سال 2018، با توجه به درصد هزینه هایی که برنامه های بهداشتی باید پوشش داده شود، اختیار بیشتری وجود خواهد داشت. این امر می تواند منجر به کاهش حق بیمه ها شود، اما مستمری های بیشتر و کم هزینه. این می تواند به معنای یارانه های حق بیمه کوچکتر در مبادلات باشد.
تحت ACA، همه برنامه های جدید بهداشت فردی و کوچک باید در یکی از چهار سطح فلزی قرار گیرند: برنز، نقره، طلا یا پلاتین (برنامه های فاجعه بار برای برخی از دانشجویان نیز در دسترس هستند). سطح فلزی طرح بوسیله ارزش تشخیصی آن (AV) تعیین می شود، که اندازه ای از درصد هزینه های مراقبت های بهداشتی است که برنامه بهداشتی پرداخت می کند، به طور متوسط در کل جمعیت استاندارد. طرح های برنز دارای 60 درصد AV، طرح های نقره ای دارای 70 درصد AV، طرح های طلا دارای 80 درصد AV و برنامه های پلاتین دارای AV 90 درصد است.
اما برای شرکت های بیمه درمانی برای طراحی برنامه هایی که دقیقا به این اعداد دقیق (قبل از ACA، نیازی به استاندارد AV نیست وجود دارد، بنابراین بیمه گران مجبور به نگرانی در مورد هدف قرار دادن هدف خاص AV وجود ندارد). بنابراین برنامه های بهداشت مجاز به استفاده از یک دامنه AV به جای درصد دقیق است. در حال حاضر محدوده +/- 2 است. بنابراین یک طرح نقره ای می تواند AV را که از 68 تا 72 درصد باشد (طرح های برنز دارای محدوده دامینیموس خود، در حال حاضر در -2 / + 5 تنظیم شده است).
طبق مقررات جدید HHS، در سال 2018، محدوده مجاز -4 / +2 است که به این معنی است که طرح نقره ای می تواند AV را در محدوده 66 تا 72 درصد (برای طرح های برنز، محدوده مجاز -4 / +5)
بنابراین برای برنامه هایی که برای پوشش 2018 در حال توسعه هستند، شرکت های بیمه مجاز به افزایش هزینه های جیبی ( deductibles ، copays ، coinsurance ) می شوند زیرا آنها مجبور نیستند نسبت به هزینه های متوسط به طور کلی یک درصد را پوشش دهند. این به این معناست که حق بیمه می تواند کمی کاهش یابد، اما میزان افرادی که باید به آنها نیاز داشته باشد، زمانی که نیاز به مراقبت های بهداشتی دارند، افزایش می یابد (توجه داشته باشید که کاهش حق بیمه نسبت به آنچه که در این تغییر وجود نداشته است، افزایش می یابد؛ حق بیمه کلی در سال 2018 افزایش می یابد، به شدت به علت عدم اطمینان بازار دیگر که وجود دارد، از جمله عدم وضوح در مورد اینکه آیا یارانه های به اشتراک گذاشتن هزینه ها همچنان تامین می شود).
همچنین این بدان معنی است که یارانه های حق بیمه ممکن است کمی کوچکتر از این باشد که بدون این تغییر بوده اند، زیرا آنها بر اساس هزینه دومین کمترین هزینه نقره ای (طرح معیار) در هر منطقه است. اگر طرح دوم ارزانترین نقره ای که دارای 66 درصد AV باشد، قیمت آن پایین تر از برنامه های نقره ای دیگر با AV 68 درصد یا بالاتر خواهد بود. و یک طرح معیار قیمت پایین تر به یارانه های کوچکتر تبدیل می شود.
4. بیمه گذاران مجاز به پرداخت حق بیمه جدید به مقادیر گذشته می باشند.
طبق قوانین قبلی، اگر یک برنامه برای عدم پرداخت حق بیمه خاتمه یابد، فرد میتواند در زمان ثبتنام باز، یا در یک دوره ثبت نام ویژه، بدون ثبت نام مجدد در همان برنامه ثبت نام کند. صورتحساب حق بیمه از تاریخ موعد مقرر جدید آغاز می شود و شرکت بیمه مجاز به احضار حق بیمه در گذشته از برنامه قبلی نیست.
مقررات جدید، شرکت های بیمه را مجاز تر می سازد تا حق بیمه های گذشته را جمع آوری کنند، اگر شخص تصمیم بگیرد که در یک برنامه از همان بیمه گر، که پوشش قبلی را برای عدم پرداخت حق بیمه (یا بیمه گر، بخشی از یک گروه کنترل شده، یا شرکت مادر). حق بیمه پرداخت شده برای طرح جدید می تواند به حق بیمه های گذشته از 12 ماه گذشته اعمال شود و بیمه گذاران مجاز به لغو سیاست های جدید نیستند تا حق بیمه های گذشته از سال قبل پرداخت شود.
حق بیمه های گذشته به طور کلی فقط برای یک تا سه ماه از پوشش است، زیرا حق بیمه های پس از اتمام دوره پس از پایان برنامه برای عدم پرداخت حق بیمه، ادامه نمی یابد.
مردم می توانند این تغییر را با ثبت نام در یک طرح از یک بیمه گر دیگر، در برخی از ایالت ها، تنها یک بیمه گر ارائه برنامه در تبادل. در آن ایالت ها، هر کسی که پوشش خود را برای عدم پرداخت حق بیمه متوقف می شود، قبل از اینکه مجاز به ثبت نام در یک طرح جدید باشد، به طور بالقوه مستلزم پرداخت حق بیمه می باشد.
> منابع:
> ACAsignups.net. میانگین نرخ رشد غیرمجاز در بازار فردی در سال 2017. نهایی شدن 27 اکتبر 2016.
> وزارت بهداشت و خدمات انسانی، حفاظت از بیماران و قانون مراقبت مقرون به صرفه؛ تثبیت بازار . فوریه 15، 2017.
> وزارت بهداشت و خدمات انسانی، حفاظت از بیماران و قانون مراقبت مقرون به صرفه؛ ثبات بازار، قانون نهایی 13 آوریل 2017
> Humana Humana > ادامه ساخت پس از استراتژی اثبات شده پس از سرنگونی ادغام با Aetna؛ ارائه مشاوره مالی 2017؛ اعلام برنامه های انکشاف سرمایه. فوریه 14، 2017.
> بنیاد خانواده کایزر پوشش بیمه بهداشتی جمعیت کل 2015.