چه کارمندان دفتر پزشکی باید بدانند
درک اصول برنامه بیمه بهداشتی، کارمندان کارکنان پزشکی را قادر می سازد تا به طور موثر با بیماران در مورد مزایای بیمه درمانی خود ارتباط برقرار کنند و جزئیات حساب بیمار را با نمایندگان شرکت بیمه در میان بگذارند.
داشتن یک درک کلی از هر نوع بیمه، عوارض را برای ادعاهای اداری و جمع آوری پرداخت ها به حداقل می رساند. دو نوع اصلی از برنامه های بیمه درمانی وجود دارد:
- بیمه خسارت
- برنامه مراقبتهای مدیریت
بیمه خسارت
طرح های بیمه غرامت پرداخت به دفتر پزشکی بر اساس مدل هزینه برای خدمات پرداخت می شود. در هزینه خدمات، دفتر پزشکی مبلغی معادل برای هر نوع یا واحد ارائه خدمات پرداخت می شود. بازدید از دفتر، آزمایشگاه آزمایشگاهی، اشعه ایکس یا سایر خدمات به صورت جداگانه طبق برنامه هزینه پرداخت می شود. این روش پرداخت اجازه می دهد تا دفتر پزشکی دریافت حداکثر بازپرداخت برای هر بخش مراقبت.
بيماراني که برنامه پاداش دارند خدمات را از جيب پرداخت مي کنند و از خدمات ارائه شده توسط بيمه بيمه خود به منظور پرداخت هزينه خدمات تحت پوشش قرار مي گيرند. دفتر پزشکی فقط برای خدماتی که نیاز به مجوز قبلی دارند، درگیر می شود.
علاوه بر این، برنامه های بازپرداخت:
- اعضا به یک شبکه از پزشکان تعلق ندارند
- هیچ ارجاعی برای بازدیدکنندگان متخصص وجود ندارد
- پرداخت ها بر اساس هزینه معمول، معمول و معقول (UCR) برای خدمات تحت پوشش ساخته می شوند.
برنامه مراقبتهای مدیریت
مدیریت برنامه های مراقبت به دنبال مدیریت هزینه های مراقبت های بهداشتی برای اعضای آن با هماهنگی و برنامه ریزی مراقبت با شبکه پزشکان، متخصصان و بیمارستان ها است. چهار نوع برنامه مراقبت مدیریت شده وجود دارد:
- سازمان های نگهداری بهداشت (HMOs)
- سازمان های ارائه دهنده ترجیحی (PPOs)
- سازمان های ارائه دهنده منحصر به فرد (EPOs)
- طرح های نقطه ای از خدمات (POS)
تفاوت اصلی بین این نوع برنامه های مراقبت های مدیریت شده در زیر آورده شده است.
1. سازمان های نگهداری بهداشت (HMOs)
مشخصه ای که بیشتر با برنامه های HMO برجسته می شود ، روش پرداخت سرانه آن است. در طول پرداخت بیمار، و یا پرداخت سرانه ثابت، پرداخت ماهانه دریافت شده توسط دفتر پزشکی برای بیمار است. این مقدار بدون در نظر گرفتن تعداد بازدیدکننده های بیمار و یا هزینه هزینه های متحمل شده و حتی زمانی که آنها در همه مراقبت ها دریافت نمی کنند، باقی می ماند. ویژگی های دیگر HMO عبارتند از:
- محدود به ارائه دهندگان در شبکه به جز در موارد اضطراری
- ارجاعات لازم برای دیدن متخصص است
- مجوز قبلی برای خدمات خاص لازم است
- اعضا هیچ کمکی و کم هزینه ای ندارند
2. سازمان های ارائه دهنده برتر (PPOs)
PPO ها از راه های مختلف به برنامه های هزینش شبیه هستند. هر دو سازمان PPO و برنامه های پاداش به وسیله روش پرداخت هزینه می پردازند . در هزینه خدمات، دفتر پزشکی مبلغی معادل برای هر نوع یا واحد ارائه خدمات پرداخت می شود. بازدید از دفتر، آزمایشگاه آزمایشگاهی، اشعه ایکس یا سایر خدمات به صورت جداگانه طبق برنامه هزینه پرداخت می شود. این روش پرداخت اجازه می دهد تا دفتر پزشکی دریافت حداکثر بازپرداخت برای هر بخش مراقبت. خصوصیات دیگر PPO عبارتند از:
- ارائه دهندگان در داخل و خارج از شبکه، بیماران هزینه کمتر در صورت استفاده از ارائه دهندگان شبکه پرداخت می کنند
- برای دیدن یک متخصص، ارجاعات لازم نیست
- مجوز قبلی برای خدمات خاص لازم است
- اعضای ممکن است مسئول تخفیف، حق بیمه، و بیمه اجباری باشند
3. سازمان های ارائه دهنده منحصر به فرد (EPOs)
EPOs شبیه هستند اما محدودتر از PPOs هستند.
- محدود به ارائه دهندگان در شبکه به جز در موارد اضطراری
- برای دیدن یک متخصص، ارجاعات لازم نیست
- مجوز قبلی برای خدمات خاص لازم است
- اعضای ممکن است مسئول تخفیف، حق بیمه، و بیمه اجباری باشند
4. نقشه های نقطه ای (POS)
طرح های POS متضمن برنامه های PPO و برنامه های HMO است. طرح های POS ارائه خدمات خارج از شبکه، با این حال، برخی از آنها ممکن است محدود، کاهش یافته و یا در دسترس نیست.
- ارائه دهندگان در داخل و خارج از شبکه، بیماران هزینه کمتر در صورت استفاده از ارائه دهندگان شبکه پرداخت می کنند
- ارجاعات لازم برای دیدن متخصص است
- مجوز قبلی برای خدمات خاص لازم است
- اعضای ممکن است مسئول تخفیف، حق بیمه، و بیمه اجباری باشند