آیا استنت ها واقعا برای آنژین پایدار مفید هستند؟

محاکمه ORBITA برای شما چیست

در ماه نوامبر سال 2017، نتایج یک کارآزمایی بالینی منحصر به فرد در Lancet گزارش شد و بلافاصله دنیای قلب و عروق را در معرض آشفتگی قرار داد. محاکمه ORBITA به مدت سه دهه از قاعده قلب و عروق در مورد اثربخشی درمان آنژین پایدار با استنت ها به چالش کشید. استنت ها، محاکمه ORBITA به این نتیجه رسیدند که در مقایسه با روش شام، بهبود بالینی قابل اندازه گیری در آنژیوگرافی پایدار ارائه نشده است.

آیا می توان این مزایا که کاردینال ها به استنت ها نسبت داده اند، این است که واقعا به هیچ وجه بیش از یک اثر پلاسبو نیست؟ کارشناسان در یک شب نبرد خطوط را تشکیل می دهند. یک گروه اعلام کرد که محاکمه ORBITA باید تمرین استنشاقی را برای آنژیوگرافی پایدار به پایان برساند. گروه دوم کارشناسان اصرار داشتند که محاکمه ORBITA، در حالی که جالب است، فاجعه ای نادرست بود، و نباید عمل کلینیکی را تغییر دهد.

این جنگ جمع آوری به نظر می رسد که برای چندین سال حل نخواهد شد. این، البته، این است که چگونه علوم بالینی پیشرفت می کند. سوال برای ما این است: امروز چه کسی با آنژین پائین برخورد می کند (در حالیکه کارشناسان هنوز در حال نزاع هستند) باید انجام شود؟

اگر ما عقبنشینی کنیم و به داده های موجود نگاه کنیم، به نظر نمی رسد که دشوار باشد که یک رویکرد برای درمان آنژین پاشی که منطقی است، مطابقت داشته باشد و همچنین شواهدی از آزمایشات بالینی (از جمله ORBITA) را به عنوان امروز وجود دارد

استنت برای آنژین پایدار

استنت ها عبارتند از استریل سیم مش که در یک شریان مسدود شده در طول یک روش آنژیوپلاستی گسترش یافته است. در آنژیوپلاستی ، یک بالون در محل پلاک آترواسکلروتیک برای تخلیه انسداد باد می شود. استنت به طور همزمان برای نگهداری شريان باز می شود.

آنژیوپلاستی علاوه بر استنت گذاری اغلب توسط پزشکان به عنوان "مداخله کرونری پوستی" یا PCI نامیده می شود.

PCI به عنوان یک جایگزین کمتر تهاجمی برای پیوند عروق کرونر قلب، عمل جراحی قلب باز توسعه داده شد. از آنجا که PCI توسعه یافته است، نسبت بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر که با جراحی بای پس درمان می شوند، به طور قابل توجهی کاهش یافته است.

زمان استفاده از PCI بسیار مهم است. PCI فوری به طور قابل توجهی نتایج افراد مبتلا به سندرم حاد کرونری (ACS) را بهبود می بخشد - طیف وسیعی از مشکلات تهدید کننده زندگی ناشی از انسداد حاد شریان کرونر. سه سندرم بالینی ناشی از ACS عبارتند از: آنژین ناپایدار ، انفارکتوس میوکارد افزایش ارتفاع بخش ST (STEMI) و انفارکتوس میوکارد (NSTEMI) افزایش یافته است . برای بسیاری از این سندرم ها، PCI سریع توسط چندین آزمایش بالینی به عنوان درمان انتخاب شده است.

برای بسیاری از سالها، استنت گذاری نیز درمان انتخاب برای اکثر افرادی که آنژین انسانی پایدار ناشی از انسداد مزمن، ثابت و جزئی در یک شر کریستال عروق کرونر بود. این PCI آنژین را در این افراد کاهش داد و برای همه روشن بود و فرض بر این بود که آنها نیز خطر ابتلا به حملات قلبی را کاهش می دهند.

سپس، در اواخر 2000s، محاکمه COURAGE نشان داد که PCI واقعا به اندازه کافی خطر ابتلا به حمله قلبی و یا مرگ در افراد مبتلا به آنژین ضعیف را کاهش نمی دهد، در مقایسه با درمان تهاجمی پزشکی . از آن زمان، دستورالعمل های بالینی از قلب شناسان برای استفاده از PCI در آنژین پاکسازی فقط برای از بین بردن علائم آنژینا و تنها در افرادی که نمی توان با دارو موثر درمان کرد.

در حالی که دشوار است به طور مستند به سند، به نظر می رسد که بسیاری از متخصصان قلب و عروق (با وجود آنچه دستورالعمل می گویند و علیرغم شواهد حاصل از آزمایشات بالینی)، استفاده از استنت گذاری به عنوان خط اول درمان برای آنژین پایدار ادامه داد، و نه به عنوان خط دوم درمان در افرادی که با مواد مخدر روبرو هستند

آنها این کار را انجام می دهند، به ما می گویند، زیرا هیچ چیز در مورد استناد برای از بین بردن آنژیوگرافی ناکام نمی ماند.

در واقع، تقریبا همه معتقدند که استنت ها موثرترین راه برای از بین بردن آنژیوگرافی هستند، حتی کسانی که از متخصص قلب و عروق خواستند ابتدا داروهای تهاجمی را امتحان کنند. این دگرسازی مجازی شده است: با وجود تمام نقاط ضعف آن، استنت گذاری روش بسیار قابل اعتماد و موثر برای درمان آنژین ضعیف است.

اما در حال حاضر، محاکمه ORBITA این سنت را به آشفتگی رها کرده است.

مطالعه ORBITA چیست؟

محققان ORBITA یک فرضیه شگفت انگیز را مورد آزمایش قرار دادند. آنها پرسیدند: اگر امراض ناشی از آنژین صدری پس از یک استنت در بیماران مبتلا به سرطان دیده نشود، اما اثر دارونما است؟ برای تست این فرضیه، آنها سنتز واقعی را با روش استنت گذاری شام مقایسه کردند.

آنها 200 نفر را با آنژین پائین ثبت کردند و حداقل یک انسداد قابل توجه در یک شرط کرونری (بیش از 70 درصد مسدود شده). پس از یک دوره 6 هفته ای بهینه سازی درمان پزشکی و پس از آزمون گسترده ای برای اندازه گیری میزان انقباضات و ظرفیت تمرین آنها، افراد به طور تصادفی برای دریافت یک استنت یا یک روش استنت شام انتخاب شدند. در روش شام، افراد تحت درمان کامل PCI قرار گرفتند، از جمله قرار دادن یک سیم در برابر انسداد، به جز آنژیوپلاستی یا استنت در واقع انجام نشد. پس از این روش، هر دو گروه درمان تهاجمی ضد پلاکتی را که به طور معمول بعد از PCI استفاده می شد، دریافت کردند.

پس از شش هفته، همه افراد برای اندازه گیری میزان انقباضات و ظرفیت تمرین خود دوباره آزمایش شدند. محققان دریافتند که در حالی که کسانی که واقعا سنت دریافت کرده اند به نظر می رسد بهبود کمی بیشتر از کسانی که روش شام داشتند، تفاوت بین دو گروه به اندازه آماری معنی دار نبود.

بنابراین، آنها نتیجه گرفتند، استنت گذاری به طور قابل توجهی بهتر از یک روش شوم برای درمان افراد مبتلا به آنژین پاکسازی نیست.

واکنش به مطالعه ORBITA

یک سرمقاله در لانست که همراه با انتشار محاکمه ORBITA اعلام کرد این مطالعه "عمیق و دور از دسترس" است و خواستار دستورالعمل های درمان رسمی به منظور تجدید نظر در استفاده از PCI در بیماران مبتلا به آنژین پایدار است.

متخصصان مداخله ای (کسانی که PCI را انجام می دهند)، از طریق سازمان خود (انجمن آنژیوگرافی قلبی عروقی و مداخلات، SCAI)، به سرعت نقد گسترده ای از ORBITA را منتشر کردند. SCAI در میان دیگر موارد اشاره کرد که بیماران ثبت شده دارای آنژین نسبتا کم سطح (یعنی بسیاری از افراد نباید نامزد PCI بودند). نقطه پایانی اصلی محاکمه (زمان تمرین) بدنام و ذهنی است و به تغییرات عمده می انجامد؛ مطالعه کوچک و کوتاه مدت است؛ و اندازه گیری واقعا عینی ایسکمی انجام شده در محاکمه (یک معیار به نام "شاخص فشار حرکت دیوار پیک فشار") با بهبود PCI بهبود قابل ملاحظه ای داشت. بنابراین، آنها نتیجه می گیرند، نتایج ORBITA، در حالی که جالب است، نباید مورد استفاده قرار گیرد برای تغییر عمل بالینی.

بنابراین، همانطور که می بینید، خطوط جنگی کشیده شده اند، و ما باید برای چندین سال جنگ های ترنچ آماده شویم.

چه چیزی باید از این همه ساخته شود؟

محاکمه ORBITA در حقیقت سوالاتی را مطرح می کند که چگونه PCI موثر در درمان نشانه های آنژین پایدار است. متخصصان قلب باید به این نکته فکر نکنند که از بین بردن حتی انسداد بالا در یک عروق کرونر، جادویی باعث ناپدید شدن علائم می شود.

با این وجود، متخصصان مداخله ای با مطالعه ORBITA مشکلات بسیاری را مشروعیت می یابند. یکی از مواردی که باید به عنوان بزرگترین مشکل ما را به خود جلب کرد، این است: بیماران تصادفی شده در این محقق، آنژین نسبتا کم درجه را داشتند و در راستای دستورالعمل های فعلی، بسیاری از آنها نباید هرگز نامزد PCI نبودند. به عبارت دیگر ما نباید انتظار داشته باشیم که استنت گذاری در این بیماران بسیار تاثیر گذار باشد. واقعیت این است که این اثر تا چه حد نباید از ابتدا قابل پیش بینی باشد.

در عین حال، مدافعان باید در مورد انتقاد از محاکمه بیش از حد راحت نباشند. مطالعه ORBITA در حقیقت نشان می دهد که در دسته های بزرگ بیماران که امروزه به طور معمول PCI را در دنیای واقعی دریافت می کنند (یعنی افراد مبتلا به "انعطاف پذیری قابل توجه" که نشانه هایشان به حداقل می رسند)، استنباط واقعا هیچ کاری انجام نمی دهد قابل اندازه گیری خوب است.

بنابراین، حتی اگر ORBITA اصالح دستورالعمل های رسمی فعلی را توجیه ننماید، در واقع تغییر شیوه عمل جراحی گسترده جاری را توجیه می کند.

اگر امروز آنژین را پایدار داشته باشید

استنت ها درمان بیماری عروق کرونر را تغییر داده اند. برای افرادی که یکی از سندرم های حاد کرونر دارند، PCI موجب کاهش قابل ملاحظه ای در مرگ و ناتوانی اولیه شده است. و در بسیاری از افراد مبتلا به آنژین پایدار شدید و ناتوان کننده (گروهی که در آزمایش ORIBTA مورد آزمایش قرار نگرفتند) PCI موجب بهبود قابل توجهی در علائم شد.

با این حال، هر زمان که لازم باشد، باید از استنت ها اجتناب کرد. علاوه بر ریسک مربوط به عملکرد فرآیند PCI خود، حضور یک استنت یک مشکل مدیریت درازمدت را برای پزشک و بیمار ایجاد می کند که وضوح نهایی اش نامشخص است. یعنی، آیا تا کنون برای جلوگیری از داروهای ضد پلاکتی قدرتمند پس از PCI، امن است؟ (به طور قابل توجهی، چندین بیمار در محاکمه ORIBTA که تحت عمل جراحی قرار داشتند، در جریان پیگیری از خونریزی های شدید رنج می بردند.) بیشتر در مورد مشکل در حال انجام با استنت ها بیشتر بخوانید.

امروزه اگر آنژین پایدار دارید، متخصص قلب شما نباید از انجام PCI مشتاق باشد. استنت به طور کامل مشکلات پزشکی شما را تسکین نمیدهد (حتی اگر آنزیم را با موفقیت درمان کنید)؛ بلکه، استنت زدن یک معضل مدیریت مزدی را برای دیگران به فروش می رساند.

به جای پریدن به سمت PCI، در اغلب موارد، متخصص قلب باید یک محاکمه تهاجمی و گام به گام در مورد درمان ضد انگاری را تشویق کند و فرد مبتلا به آنژین پایدار باید از ابتدای شروع درمان پزشکی خوشامد بگذارد. هر دو طرف باید صبور باشند، زیرا دستیابی به درمان بهینه پزشکی می تواند چندین هفته یا حتی چند ماه طول بکشد.

اگر حتی پس از یک محاکمه تهاجمی از درمان پزشکی، آنژیوگرافی قابل توجهی باقی بماند، این است که باید توجه جدی به استنت داده شود. در مورد اینکه آیا واقعا نیاز به استنت دارید بیشتر بخوانید.

کلمه ای از

محاکمه ORBITA موجب ایجاد آشفتگی قابل توجه در جهان قلب و عروق در مورد درمان آنژین است.

با این حال، اگر شما انسداد پایدار داشته باشید، نتایج این محقق واقعا نباید درمان شما را بسیار پیچیده کند، تا زمانی که شما و پزشکتان به طور واقعی به شواهد دست پیدا کنید.

در حالیکه محاکمه ORBITA به نظر نمی رسد که تغییر در نحوه درمان شدن آنژین ضعیف را توجیه کند، تغییرات در نحوه درمان توسط متخصصان قلب و عروق را توجیه می کند.

> منابع:

> المعلم R، تامپسون D، Dehbi HM، و همکاران. مداخله عروق کرونر در آنژین پایدار (Orbita): یک آزمایش دوبعدی، تصادفی کنترل شده. لانست 2017؛ DOI: 10.1016 / S0140-6736 (17) 32714-9. چکیده

> Brown DL، Redberg RF. آخرین ناخن در تابوت برای PCI در آنژین پایدار؟ لانست 2017؛ DOI: 10.1016 / S01406736 (17) 32757-5. سرمقاله

> انجمن آنژیوگرافی قلب و عروق و مداخلات. SCAI بررسی قدرت و ضعف آزمایش PCI شام. 2 نوامبر 2017. https://medicalxpress.com/news/2017-11-scai-strengths-weaknesses-sham-pci.html