ظهور آنژیوپلاستی و استنت گذاری درمان بیماری عروق کرونر را تغییر داده است . به جای مصرف داروهای زیادی برای آنژین ، و به جای داشتن جراحی بزرگ بای پس ، فرد مبتلا به پلاک عروق کرونر می تواند روش کاتتریزاسیون سرپایی را که در آن انسداد با بالون (آنژیوپلاستی) گسترش می یابد، داشته باشد و سپس سرخرگ نگهداری می شود با استنت باز کنید
استنتنج تبدیل شده است به طرز معمول و راحت، و تصاویر قبل و بعد از شریان بیمار بسیار قابل توجه است (حتی یک گرید معمولی 5 تحت تاثیر قرار)، که مزایای این روش به طور شفاهی برای پزشک و بیمار به طور یکسان است. بر این اساس، بسیاری از عملکردهای قلب شناسی اغلب تقریبا کاملا مبتنی بر استنت است.
یک کانال مشکل
اما در زیر سطح، استفاده از آنژیوپلاستی و استنت ها همیشه مشکلات جدیدی را ایجاد کرده است که نیازمند راه حل های جدید است که خودشان مشکلات جدیدی را ایجاد می کنند. آبشار مشکل - راه حل - مشکل - راه حل - مشکل رفته است به شرح زیر است:
در روزهای اولیه، آنژیوپلاستی به تنهایی استفاده شد. پلاک "با شکستن یک بالون"، باز شدن شریان مسدود شده. اما به سرعت معلوم شد که بخش قابل توجهی از بیماران از نظر restenosis ، رشد مجدد بافت در واکنش به آسیب ناشی از آنژیوپلاستی، که به تدریج سبب مسدود شدن مجدد شریان می شود، آشکار شد.
استنت ها (لوله های مش فلزی قابل ارتقا) برای نگهداری شریان باز پس از آنژیوپلاستی ایجاد شده و سبب کاهش استنشاقی می شوند. استنت های فلزی خالص اصلی (BMS) به میزان کمی (کاهش خطر از راه اندازی مجدد در حدود نصف)، اما حادثه restenosis باقی می ماند به اندازه کافی به اندازه کافی دشوار است. بنابراين استنت هاي درماني دارويي (DES) توسعه يافتند.
این DES با یکی از داروهای متعددی که رشد بافت را مهار می کنند پوشیده شده است و در نتیجه، مشکل استنشاقی به حداقل رسیده است.
اما با استفاده گسترده از DES، مشکل ترومبوز استنت بعدا شناخته شد. ترومبوز استنت، لخته شدن ناگهانی و معمولا فاجعه بار از شرای عروق کرونر در محل استنت، همیشه یک موضوع برای چند هفته یا چند ماه پس از قرار دادن استنت است. خطر ابتلا به ترومبوز استنت قبل از استفاده از دو دارو ضد ترومبوتیک که مانع از لخته شدن (به اصطلاح "درمان ضدعفونی پلاکتی" یا "DAPT") است، کاهش یافته است.
اما پس از آن، ترومبوز استنت بعدا - ترومبوز اتفاق می افتد یک سال یا بیشتر پس از قرار دادن استنت - تبدیل به یک مشکل آشکار با استفاده گسترده از DES. در حالي كه ترديد در مورد ترومبوز استنت، بسيار پايين است - برآورد شده در يكي از 200 تا 300 بيمار هر سال بعد از سال اول، تقريبا هميشه يك وقفه فاجعه آميز است كه منجر به مرگ يا عوارض عمده قلبي مي شود.
خطر ترومبوز استنت پس از گذشت چندین کارشناس به نظر می رسد که DES بیشتر از BMS باشد، احتمالا به این علت است که داروهایی که مانع رشد بافت می شوند فلز استنت را در معرض خون قرار می دهند و به این ترتیب باعث لخته شدن می شوند.
- در مورد مشکل در حال انجام ترومبوز استنت مطالعه شود
به دلیل تهدید ترومبوز دیر، اکنون توصیه می شود که DAPT حداقل یک سال پس از قرار دادن استنت قرار گیرد. اما اطلاعات جدیدی که از تحقیق اخیر DAPT (نوامبر 2014) منتشر شده است، باعث می شود بسیاری از پزشکان توصیه کنند که DAPT حداقل 30 ماه پس از قرار دادن استنت و احتمالا برای همیشه ادامه یابد.
متاسفانه، DAPT خود باعث ایجاد مشکلات زیادی در بسیاری از بیماران می شود. بیماران مبتلا به DAPT بیشتر در معرض مشکلات خونریزی هستند، که بعضی از آنها می تواند خطرناک باشد. ضایعه قابل توجه (مانند یک تصادف اتومبیل) در هنگام مصرف DAPT می تواند یک آسیب متوسط را به یک فاجعه تبدیل کند.
و کنترل خونریزی در حین جراحی در بیمارانی که DAPT مصرف می کنند تقریبا غیرممکن است - بنابراین تقریبا هیچ جراح بر روی بیمار مصرف این داروها کار نخواهد کرد. در عین حال، شواهد نشان می دهد که اگر DAPT به علت دوری از استنت پس از چندین سال پس از قرارگیری استنت، متوقف شود، در صورت وقوع ترومبوز استنت، فورا افزایش می یابد.
بنابراین بیماران پس از دریافت استنت ممکن است خود را در یک محل نامناسب پیدا کنند. جراح آنها ممکن است اصرار داشته باشد که آنها DAPT خود را متوقف کنند تا بتوانند کیسه صفرا خود را جایگزین کنند و یا جراح خود را جایگزین کنند، و متخصص قلب آنها ممکن است اصرار داشته باشد که هرگز به هیچ وجه به DAPT خود را متوقف نکنند.
پرسیدن سوال درست
بیش از حد بسیاری از متخصصین قلب و عروق با "واقعیت" که استنت ها را به روشنی درمان انتخاب می کنند شروع می کنند و سپس می پرسند: "با توجه به این که استنت مورد نیاز است، چگونه می توان نتیجه من را بهینه سازی کرد؟" اگر شما در هر کنفرانس قلب و عروق مدرن حضور داشته باشید، کارشناسان در بحث های متضاد در مورد بهینه سازی نتایج بیماران پس از استفاده از استنت ها قفل شده اند. آیا بعد از همه باید BMS به جای DES استفاده شود؟ آیا نسل بعدی DES امن تر از نسل های قبلی است؟ آیا DAPT باید برای 6 ماه، 12 ماه، 30 ماه، برای همیشه داده شود؟ در مورد بیماران مبتلا به استنت که مشکلات خونریزی دارند یا چه کسانی نیاز به عمل جراحی دارند؟
اگر بیمار مبتلا به بیماری عروق کرونر هستید و پزشک شما استنت را توصیه می کند، باید علائم توقف را قرار دهید و از پزشک خود بخواهید که فرضیه خود را بازبینی کند. با توجه به مسائل و سوالات بدون جواب که در استفاده از هر استنت مورد استفاده قرار می گیرند، آیا استنت واقعا ضروری است؟ آیا درمان های دیگر در دسترس است که می تواند قبل از استفاده از استنت مورد استفاده قرار گیرد؟
اگر شما مبتلا به سندرم حاد کرونری - آنژین ناپایدار و یا حمله قلبی هستید، پزشک قطعا درست است. شما به علت پلاک ناپایدار عروق کرونر در معرض خطر قابل توجهی هستید و آنژیوپلاستی / استنت گذاری به احتمال زیاد بهترین روش برای تثبیت وضعیت قلب شما است.
اما اگر "تنها" مبتلا به آنژین پایدار هستید یا اگر یک انسداد قابل توجهی داشته باشید که نشانه ای از آن نیست، آنژیوپلاستی و استنت گذاری قطعا تنها گزینه نیستند و احتمالا بهترین گزینه نیستند. نتایج به دست آمده با درمان های پزشکی و تغییر سبک زندگی به طور کلی بهتر یا بهتر است. و به خاطر داشته باشید که استنت یک گزاره ای نیست که بطور کامل انجام شود؛ اگر شما یک استنت دریافت می کنید، در حال رفتن به درمان دراز مدت - درمان بسیار جدی پزشکی - به هر حال. علاوه بر این، بسیاری از متخصصان در حال حاضر در مورد اثربخشی استنت درمانی برای آنژین پایدار سوال می کنند .
بنابراین: شما باید از دکتر خود بخواهید تا یک گام را پشت سر بگذارد. در عوض فرض بر این است که استنت پاسخ است و پس از آن تمرکز بر تمام مسائل پزشکی که به زودی به عنوان استنت استفاده می شود، پزشک شما باید بپرسد: "با توجه به وضعیت قلبی، وضعیت سلامت عمومی و چشم انداز، امید و آرزوها، چه درماني مناسب براي بيماري عروق كرونر است؟ "معمولا تعداد زيادي از روشهاي درمان وجود دارد و همه آنها بايد مورد توجه قرار گيرد.
استنت در واقع ممکن است پاسخ درست باشد، اما این تصمیم است که می تواند تنها پس از پرسیدن سوال درست انجام شود.
منابع:
موری L، Kereiakes DJ، Yeh RW و همکاران. دوازده یا 30 ماه پس از درمان ضد استروئیدی دوطرفه N Engl J Med 2014؛ DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A و Chieffo A. درمان ضد ترومبوتیک دوطرفه پس از استنت سفت کردن دارو - چه مدت برای درمان؟ N Engl J Med 2014؛ DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF، Steffel J، Eberli FR و همکاران. استنت سدیم و ترومبوز کرونر: مکانیسم های بیولوژیکی و پیامدهای بالینی. گردش 2007؛ 115: 1051.
Iakovou I، Schmidt T، Bonizzoni E، و همکاران. بروز، پیش بینی کننده و نتیجه ترومبوز پس از موفقیت آمیز شدن استنت های درمان کننده دارو. JAMA 2005؛ 293: 2126.