درمان درازمدت ضروری است اما مشکل ساز است
در چند دهه گذشته، استنت ها در درمان بیماری های عروق کرونر بسیار رایج هستند . در طول این مدت پیشرفت های زیادی در تکنولوژی استنت انجام شده است. مشکلاتی که در اولین روزهای استنت گذاری دیده شد، از قبیل اختلال در استنت در یک شرط عروق کرونر و میزان بالای استنت رزتوزیس ، با استنت های جدیدتر (به ویژه با استفاده از استنت های درمان کننده دارو، که مانع از رشد بافتی است که عمدتا مسئول استنشاقی است).
اما حداقل یک مشکل تنگ با استنت وجود دارد - خطر ترومبوز استنت . ترومبوز استنت یک شکل گیری ناگهانی لخته خون در محل استنت است که معمولا باعث انسداد سریع و کامل عروق کرونر می شود. ترومبوز استنت یک مشکل بسیار رایج نیست، اما زمانی که رخ می دهد، یک فاجعه است، که اغلب منجر به مرگ سریع و یا عوارض قلبی قابل توجه از حمله قلبی می شود .
خطر تنگ شدن استنت در هفته ها و ماه ها پس از قرار دادن استنت بیشتر است. اما در طول سالها، به تدریج به پزشکان آشکار شد که این خطر به طور کامل ناپدید می شود و ترومبوز استنت (یعنی ترومبوز، که یک سال یا بیشتر بعد از وارد شدن استنت به وجود می آید) باقی می ماند، اما کمبود آن، اما بسیار فاجعه بار است امکان پذیری.
خطر ابتلا به ترومبوز استنت را می توان به شدت کاهش می دهد زمانی که افرادی که دچار استنت دریافت کرده اند دو دارو ضد پلاکت برای مهار لخته شدن خون تجویز می شوند : آسپرین و یکی از مسدود کننده های گیرنده P2Y12.
مسدود کننده های P2Y12 که برای جلوگیری از ترومبوز استنت مورد استفاده قرار می گیرند، کلوپیدوگرل (پلاویکس - بیشترین استفاده کننده)، پوزوگرل (Effient) و تیکانلاور (بریلینتا) است.
مصرف یکی از داروهای P2Y12 به همراه آسپرین به عنوان "درمان ضدعفونی پلاکت" یا DAPT نامیده می شود.
مدت استفاده از DAPT
DAPT در کاهش خطر ترومبوز استنت در فاجعه بار بسیار موثر است.
در اصل، DAPT برای یک ماه پس از قرار دادن استنت، زمانی که خطر ترومبوز بالاتر است استفاده شد. با این حال، پزشکان به سرعت متوجه شدند که DAPT باید بیشتر استفاده شود و برای چند سال استاندارد درمان باید 6 ماه DAPT تجویز شود.
سپس در اوایل دهه 2000، مشکل ترومبوز استنت بعدا شناخته شد، و بسیاری از پزشکان شروع به طور دائمی DAPT تجویز کردند تا یک سال کامل یا بیشتر.
با گذشت زمان، گزارشات تجمع ترومبوز استنت را که خیلی دیر (حتی سالها) پس از قرار دادن استنت ایجاد شد، آغاز کرد. اغلب این حوادث پس از قطع DAPT، حتی پس از درمان طولانی مدت، اتفاق می افتد. بسیاری از پزشکان نگران این بودند که DAPT باید برای مدت بسیار طولانی تجویز شود، شاید سالها یا شاید برای همیشه. با این حال، اطلاعات واقعی کمی وجود داشت تا هدفی عینی را برای پزشکان در مورد زمان مطلوب DAPT پس از استنت ارائه دهد.
مطالعات
مطالعه DAPT به منظور پاسخ نهایی در مورد مدت زمان مطلوب DAPT پس از قرار دادن استنت طراحی شده است. این مطالعه حدود 10،000 بیمار مبتلا به استنت که قبلا DAPT را برای 12 ماه در نظر گرفته بودند ثبت نام کردند. آنها به طور تصادفی یا برای متوقف کردن DAPT در آن نقطه به طور تصادفی یا برای 18 ماه دیگر (برای مجموع مدت 30 ماه) ادامه داشتند.
نتایجی که در اواخر سال 2014 گزارش شد، نشان داد که 30 ماه از DAPT با کاهش شدید تنگی بعد از استنت در مقایسه با 12 ماه درمان همراه بود. این مطالعه همچنین نشان داد که خطر ترومبوز به طور قابل توجهی برای مدت 3 ماه یا حتی زمانی که DAPT متوقف شد، حتی پس از سالها استفاده، افزایش یافت.
مطالعه DAPT بیشتر نشان داد که افرادی که برای 30 ماه کامل درمان می شدند، خونریزی جدی بیشتری نسبت به بیمارانی که طی 12 ماه تحت درمان بودند.
بنابراین: مطالعه DAPT نشان داد که 30 ماه از DAPT بهتر از 12 ماه درمان در جلوگیری از ترومبوز استنت است.
همچنین تأیید کرد که حتی در هنگام استفاده طولانی مدت، خطر ترومبوز در هنگام قطع DAPT وجود دارد. در نهایت، این نشان داد که ترومبوز استنت پس از درمان DAPT طولانی تر است، اما خونریزی بیشتر در معرض تهدید کننده زندگی است. سایر آزمایش های تصادفی که در درمان DAPT درازمدت پس از استنت گذاری قرار گرفته اند نتایج مشابهی را نشان داده اند.
چالش ها
با در نظر گرفتن DAPT خود را به خطر می اندازد قسمت های خونریزی عمده، و DAPT تایید کرد که هر چه فرد بیشتر طول می کشد DAPT، بالاتر از خطر خونریزی های عمده است. برای هر فردی که DAPT را مصرف می کند، یک قسمت از آسیب متوسط (مانند یک تصادف اتومبیل که هیچ خطر مستقیم مرگ و میر را ایجاد نمی کند) می تواند به دلیل گرایش خونریزی بسیار خطرناک باشد.
همچنین، چون خونریزی دشوار است در کنترل DAPT، اکثر جراحان به شدت مایل به کار در هر کسی که مصرف DAPT.
در واقع، این موضوع در مورد جراحی باعث ایجاد مشکل عمده بسیاری از بیماران استنت می شود. از یک سو متخصص قلب آنها ممکن است به آنها گفته شود که هرگز، همیشه DAPT را متوقف کنند (به علت خطر حاد ترومبوز استنت)؛ از سوی دیگر، یک جراح ممکن است به آنها گفته باشد که آنها به شدت نیاز به عمل دارند و DAPT باید متوقف شود تا عمل جراحی ادامه یابد.
علم پزشکی هنوز راه حل این معضل رایج را پیش بینی نکرده است. برای دانشمندان این یک مشکل جالب برای کار است؛ برای بعضی از متخصصان قلب و عروق، مشکل ناشی از عدم موفقیت بیمار در جلوگیری از آسیب زدن به خود و یا عدم اجتناب از نیاز به عمل جراحی است. برای بیماران این یک مشکل بالقوه برای تغییر زندگی است و مسئله ای است که می تواند به خصوص ناامید کننده باشد، اگر آنها قبل از موافقت برای دریافت استنت، به اندازه کافی از پیامدهای DAPT مطلع نشده باشند.
در اکثر موارد اگر جراحی را اجتناب نکنید، هر تلاش برای ادامه DAPT برای یک سال پس از قرار دادن استنت یا حداقل، برای 6 ماه قبل از توقف آن، انجام می شود.
توصیه های کنونی
اکثر متخصصان قلب و عروق اصرار دارند که بیماران مبتلا به استنت خود حداقل 12 ماه به DAPT مراجعه کنند، مگر اینکه بیمار دارای خطر بالقوه خونریزی باشد. پس از 12 ماه، یک بررسی مجدد باید انجام شود و در صورت امکان DAPT باید به مدت 18 ماه ادامه یابد.
کلمه ای از
DAPT بعد از داشتن استنت ضروری است، اما می تواند مشکلات دشوار خود را ارائه دهد. جامعه پزشکی هنوز رتبهدهی نسبت ریسک و سود را برای DAPT درازمدت مرتب کرده است و احتمالا تا زمانیکه توافقی حاصل شود.
در عین حال، هنگامی که یک متخصص قلب، استنت را به بیمار مبتلا به بیماری عروق کرونر توصیه می کند، باید با جزئیات کامل، تمام جزئیات این واقعیت را که دائمی DAPT در حال حاضر جزء ذاتی استنت است، احساس کند. درمان. همه جایگزین های درمان دیگر برای استنت درمان نیز باید به طور کامل مورد بحث قرار گیرد، به طوری که یک تصمیم کاملا آگاهانه می تواند انجام شود.
> منابع:
> Columbo A و Chieffo A. درمان دوپامین ضد التهاب پس از درمان استاتیک مواد مخدر - چقدر طول می کشد؟ N Engl J Med 2014؛ DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L، Kereiakes DJ، Yeh RW، و همکاران. دوازده یا 30 ماه پس از درمان ضد التهاب دوگانه پس از استنت زدن مواد مخدر. N Engl J Med 2014؛ DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah، Laura Mauri، Gheorghe Doros، et al. طولانی مدت درمان ضد انگل دوگانه و مرگ و میر: یک بررسی منظم و متا تجزیه و تحلیل. Lancet 2014؛ DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN، Bates ER، Blankenship JC، و همکاران. 2011 دستورالعمل ACCF / AHA / SCAI برای مداخله جراحی پوستی: یک گزارش از کارشناسی ارشد انجمن قلب آمریکا / انجمن قلب آمریکا در دستورالعمل تمرین و انجمن آنژیوگرافی قلبی عروقی و مداخلات. گردش سال 2011؛ 124: e574.