یک گزینه درمان موثر برای بعضی از افراد
ترکیبات مختلف DMARD ها (داروهای ضد روماتیسم اصلاح کننده بیماری) می توانند برای درمان آرتریت روماتوئید تجویز شوند به جز یک DMARD واحد. درمان سه گانه که یکی از گزینه های درمان است، به استفاده از سه DMARD مختلف اشاره دارد؛ گاهی اوقات ممکن است به دو DMARD مختلف و یک گلوکوکورتیکوئیدی کم دوز اشاره شود.
درمان سه گانه چیست؟
ترکیب معمول DMARD ها به عنوان درمان سه گانه برای آرتریت روماتوئید شامل متوترکسات ، سولفاسالازین (نام تجاری Azulfidine) و هیدروکسی کلروکین (Plaquenil) می باشد.
به طور معمول، یک DMARD (monotherapy) تنها برای اولین بار مورد آزمایش قرار می گیرد، اما اگر پاسخ ناکافی باشد، پزشک و بیمار دیگر گزینه های دیگر را در نظر می گیرند.
چه کسی باید درمان سه گانه را در نظر بگیرد؟
در سال 2012، دستورالعمل های درمان کالج آمریکایی روماتولوژی، و همچنین انجمن روماتولوژی کانادا، توصیه می شود از ترکیب درمان با DMARD ها، از جمله درمان سه گانه، برای افرادی که مبتلا به آرتریت روماتویید اولیه هستند، با فعالیت متوسط و شدید بیماری، و فقیر پیش بینی. درمان سه گانه ممکن است به طور مناسب برای کسانی که پاسخ ناکافی به یک DMARD داشته اند مورد توجه قرار گیرد.
توصیه های اتحادیه اروپا علیه روماتیسم (EULAR) برای درمان آرتریت روماتوئید در سال 2013 کمتر قطعی بود و به سادگی اظهار داشت که برای بیمارانی که هرگز DMARD تجویز نشده اند، درمان یا درمان ترکیبی ممکن است مناسب باشد. اگر اولین راهبرد DMARD نتواند، تغییر در DMARD متفاوت ممکن است در نظر گرفته شود.
دستورالعمل تجویز آماری 2015 American College of Reumatology برای درمان آرتریت روماتوئید بیانگر آن است که در ابتدای بیماری آرتریت روماتوئید، اگر فعالیت بیماری با مداخله درمانی DMARD (با یا بدون گلوکوکورتیکوئید)، DMARD های ترکیبی یا یک مهارکننده TNF یا بیولوژیک غیر از TNF مهارکننده (بدون ترجیح به منظور و با یا بدون متوترکسات) باید به جای ادامه دادن به درمان تک تک دارو در نظر گرفته شود.
(توجه: ترتیب اولویت ها فاقد است، زیرا مطالعات سرچشمه داروها فاقد آن هستند. دستورالعمل های آینده ممکن است در این زمینه به آن توجه کنند.)
چه مطالعاتی درباره درمان سه گانه نشان داده شده است؟
اولین مطالعاتی که نشان دهنده مزایای درمان سه گانه در مقایسه با درمان تک سلولی بود در سالهای 1990 در ادبیات علمی ظاهر شد. یک مطالعه سال 1999 اثربخشی و تحمل پذیری درمان سه گانه (متوترکسات، سولفاسالازین و پلاکتینیل) و پردنیزون کم دوز در مقايسه با مونوتراپی با یا بدون پردنیزون دهانی در افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید اولیه یا فعال انجام شد. مشخص شد که درمان سه گانه بدون در نظر گرفتن توانایی وی برای رفع موثر بودن آن کمتر از داروهای مونوتراپی موثر است.
مطالعه ای که در سال 2002 منتشر شد، نتیجه گرفت که در افرادی که مبتلا به آرتریت روماتوئید هستند، درمان سه گانه با متوترکسات، سولفاسالازین و پلاکتینیل به خوبی قابل تحمل و موثر تر از درمان ترکیبی با متوترکسات و سولفاسالازین است. درمان سه گانه "به طور معنی داری" نسبت به متوترکسات و هیدروکسی کلروکین بود.
در سال 2010، یک بررسی منظم منظم و متا آنالیز کاکرین که مونوتراپی متوترکسات را در مقایسه با ترکیب دارو در نظر گرفت، نتیجه گیری کرد که استراتژی ها کمی تفاوت وجود دارد.
به طور کلی، 9 نفر از 100 نفر متوترکسات را به دلیل عوارض جانبی متوقف کردند، در حالی که 14 نفر از 100 متوترکسات را در ترکیب با DMARD دیگر متوقف کردند.
نتایج ارائه شده در نشست علمی سالانه کالج آمریکایی روماتولوژی نشان داد که درصد بالای افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید پس از یک یا دو سال، درمان سه گانه را قطع می کند. مرتب کردن به این دلیل است که میزان بالای قطع مصرف آن آسان نیست، اما یک دلیل ممکن است این باشد که افراد قرص های کمتر را مصرف می کنند، نه قرص های بیشتری.
آیا درمان سه گانه اغلب مورد استفاده قرار می گیرد؟
علیرغم ایمنی و اثربخشی آن، درمان سه گانه اغلب به درمان در عمل بالینی است که متوترکسات به تنهایی ناکافی است.
از سال 2009 تا 2014، حدود 7/7 درصد از حدود 25،000 بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید، از درمان اصلی DMARD خود به درمان سه گانه نقل مکان کردند. در مقایسه با 11.1 درصد از بیماران، علاوه بر DMARD، یک داروی بیولوژیکی نیز اضافه شده است. این مورد است، حتی اگر نتایج مطالعات نشان داده اند که درمان سه گانه به عنوان بیولوژیک برای آرتریت روماتوئید نیز موثر است و مطمئنا هزینه بیشتری نیز دارد.
درمان سه گانه (متوترکسات، سولفاسالازین، پلاکتنیل) به میزان قابل توجهی کمتر از ترکیب متوترکسات و انبرل (etanercept) است که در هر سال کمتر از یک هزار نفر است. پيشنهاد شده است كه به علت كارآيي درازمدت، قبل از بيولوژي، مانند Enbrel، بايد درمان سه گانه انجام شود. گام بعدی Enbrel را می توان بعدا در بیمارانی که پاسخ ناکافی به درمان سه گانه را داشته اند، ساخته شود.
علیرغم اثربخشی هزینه درمان سه گانه، در عمل بالینی، مهارکننده TNF انتخاب ترجیحی درمان است اگر متوتروکسات به تنهایی ناکافی باشد. جالب توجه است که با دسته بندی کاملا جدید دارو که به نام بیوسیمیلار شناخته می شود، ممکن است دوباره تغییر کند. Bioseimilar یک محصول بیولوژیکی است که بسیار شبیه به مواد معدنی مرجع بیولوژیکی آن در ایالات متحده است. ظاهرا این باید درمان هایی را که در مقایسه با داروهای بیولوژیک ارزان تر است، در دسترس قرار دهد. شاید متوساتیمارها ممکن است مسیر مناسبی باشند، اگر متوترکسات به تنهایی نتواند انجام شود.
> منابع:
> Katchamart، W و همکاران مرور کاکرین متوتروکسات به تنهایی در برابر متوترکسات در ترکیب با داروهای دیگر برای آرتریت روماتوئید. 14 آوریل 2010
> Mottonen، TT et al درمان ترکیبی DMARD شامل کورتیکواستروئیدها در آرتریت روماتویید اولیه. روماتولوژی بالینی و تجربی. 1999
> O'Dell، JR، et al درمان داروی آرتروز روماتوئید فعال پس از نارسایی متوترکسات. مجله پزشکی نیوانگلند. 25 ژوئیه 2013
> O'Dell، JR، et al درمان آرتریت روماتوئید با متوترکسات و هیدروکسی کلروکین، متوترکسات و سولفاسالازین یا ترکیبی از سه دارو. نتایج یک مطالعه دو ساله، تصادفی، دو سو کور، کنترل دارونما. آرتروز و روماتولوژی 46: 1164-1170. 2002
> Sparks، JA، و غیره گزارش کوتاه: تشدید شدن درمان سه گانه پس از درمان با داروهای ضد روماتیسمی ضد روماتیسمی برای درمان آرتریت روماتوئید در ایالات متحده از سال 2009 تا 2014. آرتروز و روماتولوژی. 24 ژوئن 2016.