فکر می کنید بیمه درمانی برای جراحی انتخابی پرداخت نمی شود؟ اشتباه. بیمه درمانی برای جراحی انتخابی پرداخت خواهد کرد. در واقع، اکثر روش های جراحی انجام شده در ایالات متحده، جراحی انتخابی هستند؛ اکثر آنها حداقل، به صورت جزئی، توسط بیمه درمانی پرداخت می شوند. حتی Medicare و Medicaid برای جراحی انتخابی پرداخت می کنند.
گرفتن این است که اکثر برنامه های بهداشت تنها برای جراحی انتخابی که از لحاظ پزشکی ضروری است ، پرداخت می شود ، و نظر پزشک بیمه سلامت شما از نظر پزشکی لازم است ممکن است با نظر جراح شما متفاوت باشد.
چرا مسئله پوشش جراحی انتخابی مردم را گیج می کند
مردم فکر می کنند که بیمه درمانی برای جراحی انتخابی هزینه نمی کند، زیرا آنها اصطلاح "انتخابی" را با اصطلاح "از لحاظ پزشکی ضروری نیست" اشتباه می گیرند. آنها یکسان نیستند.
جراحی انتخابی یک روش جراحی است که شما ممکن است انتخاب کنید یا انتخاب کنید ( انتخاب شده ) نداشته باشید. برخی از جراحی های انتخابی از نظر پزشکی ضروری هستند برخی از آنها نیستند
هر برنامه بهداشتی دارای تعریف کمی متفاوت از ضرورت پزشکی است. با این حال، به طور کلی، یک روش جراحی پزشکی ضروری است:
- درمان و یا تشخیص بیماری، آسیب، تغییر شکل، بیماری، و یا علائم قابل توجه مانند درد شدید.
- ممکن است برای بدن شما لازم باشد که عملکردی را که قرار است عمل کند یا نزدیک به آن که ممکن است عمل کند.
نمونه هایی از جراحی انتخابی و جراحی پزشکی ضروری
- انتخابی و پزشکی ضروری است . شما آرتریت زانو سنگین دارید شما درمان هایی مانند تزریق مفصلی، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی را تجربه کرده اید و حتی وزن خود را از دست داده اید. شما به سمت بالا و پایین رفتن پله های حیاط خلوت خود دچار مشکل می شوید. جراح ارتوپد شما می گوید شما نیاز به جایگزینی زانو دارید. شما برای جراحی بعدی برنامه ریزی می کنید زیرا نوه های شما در طول تابستان می آیند و نمی خواهید در طول سفر آنها بهبود پیدا کنید.
جراحی از لحاظ پزشکی ضروری است زیرا شما به آن نیاز دارید تا اجازه دهید که زانوی شما به همان اندازه که ممکن است به همان شیوه عمل کند. جراحی انتخابی است زیرا شما می توانید آن را تا سپتامبر تاخیر بدهید، انتخاب کنید که هفته آینده آن را انتخاب کنید یا تصمیم بگیرید که آن را کاملا رد کنید و فقط در مورد درد و رنج باشید. اکثر برنامه های بهداشتی این عمل را پوشش می دهد.
- غیرفعال و پزشکی ضروری. شما در یک حادثه شکار در گردن قرار گرفته اید. شما مقدار زیادی از خون را از دست می دهید و در معرض مشکل در حفظ راه هوایی خود هستید. شما توسط هلیکوپتر به مرکز تروما که در آن شما به سرعت به عمل جراحی منتقل می شوید.
این جراحی اضطراری انتخابی نبود. اگر تصمیم گرفتید عمل جراحی را رد کنید، می توانستید سریعا از بین ببرید. جراحی نمی توانست به تعویق بیفتد. در حقیقت، شما خوش شانس بودید که حتی آن را به اتاق عمل وارد کنید. جراحی برای کنترل خونریزی، محافظت از راه هوایی و آسیب ناشی از زخم گلوله ضروری پزشکی است. اکثر برنامه های بهداشتی این جراحی را پوشش می دهد، هرچند بسته به شرایط حادثه ممکن است مساله تعهدات تیرانداز نیز وجود داشته باشد.
- اما نه از لحاظ پزشکی لازم . شما نشانه هایی از پیری را می بینید و در مورد نگاه شما احساس خوبی ندارید. شما بوتوکس و پرکننده های پوستی را امتحان کرده اید، اما احساس می کنید که می توانید بهتر نگاه کنید. جراح پلاستیک نشان می دهد که یک چهره کامل، تنها روش است که احتمالا باعث ایجاد اثر مورد نظر شما می شود. شما آن را برای ماه آینده برنامه ریزی می کنید.
صورت لایه برداری از لحاظ پزشکی ضروری نیست، زیرا صورت شما به خوبی عمل می کند. شما می توانید پلک خود را به طور صحیح بسته و باز کنید، غذا را به دهان خود برسانید و آن را در آنجا نگه دارید. Facelift انتخابی است زیرا شما می توانید انتخاب کنید که آن را داشته باشید یا آن را انتخاب نکنید. اکثر برنامه های بهداشتی این عمل را انکار می کنند. شما احتمالا باید خودتان را بپردازید.
اکثر برنامه های بهداشتی جراحی انتخابی را پوشش می دهد که از لحاظ پزشکی ضروری است تا زمانی که شما از قوانین مدیریت پزشکی برنامه های بهداشتی پیروی کنید. اگر برنامه بهداشتی شما نیاز به اجازه قبلی داشته باشد ، آن را دریافت کنید. اگر برنامه بهداشت شما نیاز به استفاده از یک ارائه دهنده در شبکه داشته باشید، این کار را انجام دهید. اگر برنامه سلامت شما موافق نیست که جراحی شما از لحاظ پزشکی ضروری است، بعید است که برای آن پرداخت کنید.
حتی زمانی که برنامه بهداشتی جراحی انتخابی را پوشش می دهد، به ندرت 100٪ هزینه را پرداخت می کند. یک روش جراحی انتخابی به توافقنامه های به اشتراک گذاری هزینه های برنامه های بهداشتی مربوط می شود، بنابراین ممکن است مجبور شوید که مبلغی را پرداخت کنید که مجددا پرداخت می شود .
مناطق خاکستری
گاهی اوقات برنامه بهداشتی ممکن است جراحی انتخابی را پوشش دهد حتی اگر از لحاظ فنی از نظر پزشکی لازم نیست. به عنوان مثال، اکثر بیمه های درمانی، بازسازی سینه یا جراحی ایمپلنت پستان پس از ماستکتومی برای سرطان پستان را پوشش می دهد. بسیاری از برنامه های بهداشتی شامل جراحی های استریلیزاسیون مانند اتصالات لوله و وازکتومی می شوند.
گاهی اوقات شما ممکن است تصور کنید که یک روش پزشکی لازم است، اما بررسی کننده ضرورت پزشکی پزشکی شرکت بیمه شما مخالف است. در این موارد، شما حق درخواست این تصمیم را دارید.
اکنون که می دانید بیمه درمانی برای جراحی انتخابی پرداخت می شود، آنچه در مورد تصورات غلط درباره بیمه درمانی می کنید را ببینید.