تلاش برای از بین بردن ترومبوز استنت بعدا
تکنولوژی جدید استنت در سرعت چرخش در حال تکامل است. حتی متخصصان قلب نیز ممکن است دچار مشکل باشند که تمام آنها را مستقیما نگه دارد. در اینجا یک سرچشمه سریع در مورد نوع جدیدتر استنت های در حال توسعه است و به همین دلیل استنت های بهبود یافته مورد نیاز است.
استنت هایی که باید انجام شود چیست؟
کل هدف از استنت ها این است که پس از آنژیوپلاستی یک پلاک آترواسکلروزیس از بروز تنش در یک عروق کرونر (یا هر شریانی) جلوگیری شود .
با آنژیوپلاستی، یک کاتتر بالون در سراسر محل انسداد در یک شریان عبور می کند و بالون به پلاك فرو ریختن و انسداد را از بین می برد. استنت یک داربست فلزی است که در زمان تورم بالون اعزام می شود که به حمایت مکانیکی کمک می کند و باز هم بازسازی شریانی که اخیرا مورد استفاده قرار می گیرد، کمک می کند.
تکامل اولیه تکنولوژی استنت
هنگامی که استنت ها برای اولین بار استفاده می شدند، در طی 12 ماه پس از عمل موفق به کاهش خطر انقباض پس از آنژیوپلاستی در حدود نیمی از 20 تا 10 درصد شد. (رونتوز، زمانی که رخ می دهد، معمولا طی یک سال اتفاق می افتد.)
در تلاش برای کاهش بیشتر میزان استنست، توسعه دهندگان استنت با استفاده از پلیمرهای حاوی مواد مخدر برای مهار رشد بافت در محل استنت، سنتهای فلزی خالص را پوشانده اند. این استنت ها استنت های کشنده دارو یا DES نامیده می شوند. (در مقابل، اسنترهای اصلی که بدون مواد مخدر مصرف می شوند به عنوان استنت های فلزی خالص یا BMS شناخته می شوند.) DES با استفاده از تعدادی از مواد مخدر، به ویژه پلاکتکسل، همیشه الیولوزیس یا زوترالیموس ساخته شده است.
DES در کاهش میزان استنشاقی در حدود 5 تا 6 درصد در یک سال موفق بوده است. با این حال، در عرض چند سال از DES به عنوان "استاندارد طلا" از استنت درمان، یک مشکل جدید به نور شد - ترومبوز دیر.
مشکل ترومبوز پسین
ترومبوز استنت ایجاد لخته خون درون شریان در محل استنت است.
ترومبوز متفاوت از استنشاقی است که رشد بافت است. Restenosis قطعا مشکل است، اما حداقل زمانی که رخ می دهد آن تمایل به رخ می دهد به تدریج به طوری که معمولا زمان برای درمان آن وجود دارد. در مقابل، ترومبوز استنت به طور ناگهانی رخ می دهد، بدون هیچ هشداری. ترومبوز استنت به طور معمول به مناسبت کامل سرخرگ منجر می شود و بنابراین منجر به ایجاد یک انفارکتوس میوکارد (حمله قلبی) یا مرگ ناگهانی می شود .
مشکل ترومبوز اولیه (لخته شدن خون که روز به چند هفته پس از استنشاق رخ می دهد) در روزهای اولیۀ استنت گذاری تشخیص داده شد و با موفقیت درمان ضد پلاکتی قوی برای چند ماه پس از استنشاق به موفقیت رسید. با استفاده از BMS، این رویکرد ظاهرا کافی است.
با این حال، در عرض چند سال از استفاده گسترده از DES، مشکل ترومبوز استنت بعدا کشف شد - یعنی ترومبوز ناگهانی در محل استنت که یک یا دو سال بعد از این عمل رخ می دهد. ترومبوز استنت پس از مدت کوتاهی همانند ترومبوز استنت قبل از فاجعه است. برای کاهش خطر، متخصصان قلب در حال حاضر حداقل یک سال پس از استنت گذاری، ضد پلاکت درمان را تجویز می کنند و اگر ممکن است خیلی طولانی (شاید برای همیشه).
از آنجایی که استفاده از داروهای قوی ضد پلاکت خود را به خطر می اندازد، موضوع ترومبوز دیررس استنت موجب شده است که توسعه دهندگان استنت در ایجاد یک نوع جدید از استنت که این مشکل را حذف یا حداقل کاهش می دهد.
فن آوری جدیدتر استنت
نظریه پیشرو در مورد این که چرا DES ممکن است دچار ترومبوز استنت بعدا شود (در حالی که DES تمایل به ایجاد این مشکل نداشته باشد) روی پوشش پلیمری مورد استفاده در این استنتها تمرکز دارد. هدف از پوشش پلیمری این است که دارو را در جای خود قرار داده و آن را به تدریج طی یک هفته یا چند ماه به منظور جلوگیری از رشد بافتی و استنشاقی بکار ببرد. با این حال، هنگامی که این دارو آزاد شده است، پلیمر هدف دیگری ندارد.
اکنون محققان بر این باورند که پوششهای پلیمری DES می توانند خود التهاب را افزایش دهند و در محل قرار دادن استنت به تأخیر بیافتند، بنابراین خطر ترومبوز استنت افزایش می یابد.
آنها سه رویکرد کلی برای حل این مشکل برداشته اند و چندین شرکت درحال توسعه سنت های جدیدی هستند که تمام این سه رویکرد را استفاده می کنند.
1) پلیمرهای "بهتر" با دوام. DES اکنون با استفاده از تکنولوژی پلیمر به روز شده در دسترس است. به نظر می رسد این پلیمرهای جدید باعث التهاب کمتر و بهبودی بافت های بهتر در محل درمان می شوند. اعتقاد بر این است که آنها به طور قابل توجهی کاهش خطر ترومبوز دیررس. این استنت ها - که به طور کلی به نام "نسل دوم DES" نام می برند - در حال حاضر در سراسر جهان استفاده گسترده دارند.
2) پلیمرهای قابل جذب. DES (توسعه داده شده و ساخته شده در ایالات متحده) در چندین سال در اروپا در دسترس است که از یک پوشش پلیمری استفاده می شود که ظرف چند ماه جذب (ناپدید می شود) و یک استنت فلزی خالی ایجاد می کند. به عبارت دیگر، این استنت ها مزایای DES را برای چند ماه اول ارائه می دهند (زمانی که رزونانس معمولا رخ می دهد)، و سپس آنها BMS می شوند، با کاهش خطر ترومبوز دیررس. در اکتبر 2015، استنت سینرژی (بوستون علمی) اولین استنت سولفور پلیمری قابل جذب است که در ایالات متحده تایید شده است.
مطالعات متعددی در مقایسه با پلیمرهای زیستی قابل جذب-پلیمر با اولین و نسل دوم DES انجام شده است. در مقایسه با DES نسل اول، ترومبوز دیررس استنت پس از دو نسل دوم DES و DES-پلیمر زیستی قابل جذب کاهش می یابد. با این حال، در این نقطه هیچ نشانه ای وجود ندارد که DNA polymer-biodegradable-polymer بهتر از نسل دوم DES استفاده شود.
علاوه بر این، حداقل تا کنون، هر دو نسل دوم DES و DES پلیمر جدید هنوز نیاز به درمان طولانی با داروهای ضد پلاکت دارند.
3) استنت های بی حس کننده استنت ها در حال توسعه هستند که به طور کامل تجزیه پذیر هستند - یعنی کل استنت دوباره جذب می شود و در نهایت ناپدید می شود در مجموع. اعتقاد بر این است که مزایای ارائه شده توسط استنت گذاری (اثر داربست) دیگر نیازی به 9 تا 12 ماه پس از عمل نیست - استنت هیچ هدف دیگری ندارد. پس چرا آن را فراموش نخواهم کرد؟ چندین نسخه از استنت های بیوژنی قابل انعطاف ساخته شده اند و در آزمایش های بالینی فعال هستند.
خط پایین
تمام مهندسی شگفت انگیز که امروز شاهد آن هستیم در تکنولوژی استنت قابل ملاحظه است و به نظر می رسد که دیر یا زود استنت های موجود در دسترس خواهند بود که برای رفع تنگ شدن و ترومبوز نزدیک می شوند. اما ما باید دو چیز را در نظر بگیریم.
اول، تمام این فعالیت ها و تمام این سرمایه گذاری ها در تکنولوژی استنت با هدف حل دو مشکل (رزتوزیس و ترومبوز استنت) که خود ما ناشی از تلاش های ما برای درمان بیماری عروق کرونر (CAD) با آنژیوپلاستی و استنت می باشد. اگر ما "ابتدا" برای انجام این نوع روش "نیازی نیست"، این نوع تلاش قابل توجهی ضروری نخواهد بود.
و دوم، در حالی که متخصصان قلب و عروق به سرعت توصیه می کنند که درمان تهاجمی برای CAD را پیشنهاد کنند، ما باید در نظر داشته باشیم که واقعا سنت ها به طور قابل توجهی خطر ابتلا به حملات قلبی یا مرگ در بیشتر بیماران با CAD پایدار را نشان نمی دهند. قبل از اینکه شما با استنت موافقت کنید، باید با پزشک خود در مورد اینکه آیا یک استنت واقعا برای آینده شما مفید خواهد بود یا نه، یا اینکه به جای اینکه یک مشکل جدید مدیریت مزمن را به یکی از شما اضافه کنید، به پزشک خود مشورت کنید.
منابع:
Bengalore S، Toklu B، Amoroso N، و همکاران. استنت های فلزی خاردار، استنت های تحمل کننده پلیمر دوام دار و استامین های پلیمر زیست تخریب پذیر از بین بردن استنت برای بیماری عروق کرونر: متاآنالیز مقایسه مقیاس درمان. BMJ 2013؛ 347: f6625.
EP Navarese، Tandjung K، Claessen B، et al. نتایج ایمنی و اثربخشی استنت های پلیمری مقاوم در برابر مواد اوليه و دوم، استنت های پلیمری زیست تخریب پذیر Biolimus در عمل بالینی: متا آنالیز شبکه جامع. BMJ 2013؛ 347: f6530.
Stefanini GG، Byrne RA، Serruys PW و همکاران. استنت های تخلیه کننده پلیمر زیست تخریب شده در 4 سال گذشته در بیماران تحت مداخله عروق کرونر از طریق استروئید استنت کاهش می یابد: تجزیه و تحلیل تلفیقی داده های بیمار از آزمون های ISAR-TEST 3، ISAR-TEST 4 و آزمایش های تصادفی LEADERS. یورو قلب J 2012؛ 33: 1214.