پیدا کردن پشتیبانی زمانی که شما سرطان پستان در 20s و 30s خود را
اکثر مردم شنیده اند که سرطان سینه ممکن است در زنان جوان، افراد 20 یا 30 سالگی یا حتی جوانتر رخ دهد. با این حال اگر شما این زن جوان را میبینید، ممکن است احساس تنهایی کنید. سرطان پستان زمانی اتفاق نمی افتد زمانی که شما در سن کودکی هستید یا تازه شروع به فکر کردن درباره داشتن فرزند دارید.
سرطان پستان نه تنها موجب شوک بسیاری از زنان جوان می شود، بلکه سرطان سینه در سن جوانی، شماری از مسائل را که زنان مسن تر از آن مواجه هستند، باز می کند.
این مسائل از باروری تا مقابله با نارسایی یائسگی پیش می آید و برای مقابله با تأثیرات ناگهانی بیماری که ممکن است چندین دهه به نظر برسد، می باشد.
در این میان، سرطان سینه می تواند یک بیماری کاملا متفاوت در زنان جوان باشد. ما در حال آموختن این است که بسیاری از این سرطان ها از لحاظ بیولوژیکی از مواردی که در زنان مسن تر یافت می شوند. این به تفاوت در همه چیز از درمان به پیش آگهی تبدیل می شود.
بیایید در مورد راه هایی که زندگی زنان مبتلا به سرطان پستان را برای زنان جوانتر از زنان مسن تر متفاوت است، صحبت کنیم، مسائل منحصر به فرد زنان جوانتر و نحوه حمایت از آنها به عنوان یک زن جوان مبتلا به سرطان سینه است.
سرطان پستان در زنان جوان
در صحبت کردن درباره سرطان پستان در زنان جوان، مفید است که ابتدا تعریف کنید که ما درباره آن صحبت می کنیم. تعریف "زنان جوان" با سرطان سینه با مطالعه یا بحث متفاوت است. مطالعات بسیاری در مورد زنان بالای 40 سال و در مورد زنان صحبت می کنند، در حالی که دیگران در مورد زنان زیر سن 35 سالگی صحبت می کنند.
با این حال، دیگران در هنگام تشخیص، قبل از یائسگی مراجعه می کنند، در حالی که سن متوسط یائسگی 51 سال است.
در میان تمام روبان های صورتی، بسیاری از مردم معتقدند که زنان مبتلا به سرطان سینه حمایت زیادی می کنند. متاسفانه، با این حال، نیازهای زیادی وجود دارد که هنوز برای زنان مبتلا به سرطان سینه وجود ندارد، به خصوص کسانی که جوان هستند یا مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان هستند.
سرطان پستان در زنان جوان چیست؟
در حال حاضر تقریبا یک سوم زنان مبتلا به سرطان پستان قبل از یائسگی تشخیص داده می شوند و 7 درصد از سرطان های پستان قبل از سن 40 سالگی تشخیص داده می شوند. تنها حدود 1 درصد از سرطان های پستان قبل از 30 سالگی رخ می دهند.
از سرطان هایی که در زنان بین 15 تا 39 سالگی رخ می دهد، سرطان سینه حدود 40 درصد از آنها را تشکیل می دهد. در تعداد، حدود 25000 زن زیر 45 سال مبتلا به سرطان پستان در هر سال تشخیص داده می شوند و 2500 نفر مردند.
(مردان همچنین سرطان سینه را ایجاد می کنند، هرچند سرطان سینه در مردان بعد از آن در زندگی رخ می دهد و سن متوسط آن حدود 70 سال است.)
سن تشخیص سرطان پستان نیز با نژاد متفاوت است. در حالی که زنان سفید پوست خطر ابتلا به سرطان سینه نسبت به زنان سیاه پوست در دوره پس از یائسگی دارند، سرطان سینه در زنان سیاه پوست دو برابر شایع است در حالی که سفید پوستان بین 35 و کمتر است و این زنان سه برابر بیشتر از افراد مبتلا به دیابت هستند مرض.
سرطان پستان بارداری مرتبط است
یکی از دلایل شکستن سرطان پستان در زنان جوان این است که گاهی اوقات با بارداری همراه است. سرطان پستان در حدود 1 در 3000 حاملگی رخ می دهد و سرطان سینه مرتبط با بارداری (سرطان در دوران بارداری و سال یا دو سال بعد از بارداری) حدود 7 درصد از سرطان های پستان را در زنان جوان تشکیل می دهد.
ارتباط سرطان پستان با بارداری گیج کننده است، زیرا اثر حاملگی بر خطر ابتلا به سرطان سینه بستگی به سن دارد. ما می دانیم که فرزندان زودتر در زندگی و داشتن فرزندان بیشتر، در معرض خطر پایین تر سرطان پستان قرار دارند. در مقابل، داشتن فرزند زودتر و داشتن فرزند بیشتر، با افزایش خطر ابتلا به سرطان سینه در جوانان همراه است، به دلیل افزایش خطر ابتلا به سرطان پستان در دوران بارداری. به عبارت دیگر، حاملگی باعث افزایش خطر ابتلا به سرطان سینه در چند سال اول پس از زایمان می شود، اما با خطر کمتر این بیماری همراه است.
سرطان پستان چگونه در زنان جوان متفاوت است؟
راه های بسیاری وجود دارد که سرطان پستان در زنان جوانتر از زنان مسن متفاوت است. بیایید نگاهی به تفاوت در علائم و تشخیص، چگونه سرطان های پستان از نظر زیست شناختی متفاوت است، و چگونه درمان و پیش آگهی بیماری متفاوت است.
علائم و تشخیص سرطان پستان در زنان جوان
شایع ترین نشانه های سرطان پستان در زنان جوان و در مقایسه با زنان مسن، کمبود روش غربالگری سرطان موثر برای زنان جوان است. در حالی که زنان بالای 40 سال ممکن است دارای ماموگرام غربالگری باشند، ما ابزار موثر برای یافتن بیماری در افراد زیر 40 سال نداریم. (زنان در معرض خطر افزایش یافته در اثر سابقه خانوادگی ممكن است شروع به غربالگری ماموگرام یا غربالگری شوند. مطالعات MRI سینه .)
حدود چهار نفر از پنج زن جوان مبتلا به سرطان پستان بعد از پیدا کردن یک توده پستان تشخیص داده می شوند. در مقابل، سرطان پستان در زنان مسن اغلب در ماموگرافی یافت می شود. حتی زمانی که زنان جوان ماموگرام دارند، این مطالعات با توجه به افزایش تراکم پستان در زنان جوانتر، کمتر است.
تشخیص سرطان پستان در 80 درصد از زنان جوان بعد از اینکه یک توده سینه پیدا می شود، ساخته شده است . به همین علت، تشخیص سرطان پستان اغلب در زنان جوانتر در مرحله بالاتر قرار می گیرد. تشخیص سرطان سینه ممکن است برای زنان جوان باردار یا تغذیه با شیر مادر نیز دشوار باشد، زیرا تغییرات پستان در ابتدا بسیار طبیعی است.
ژنتیک و علل سرطان پستان در زنان جوان
زنان جوان مبتلا به سرطان سینه احتمال ابتلا به بیماری ژنتیکی دارند. زنان زیر 35 سال بیشتر نسبت به زنان مسن بیشتر به سایر اعضای خانواده مبتلا به سرطان پستان مبتلا هستند.
در یک مطالعه، تقریبا نیمی از زنان که قبل از 30 سالگی تشخیص داده شده و سابقه خانوادگی سرطان سینه داشتند، جهش های BRCA1، BRCA2 یا TP53 در مقایسه با 10 درصد از زنان که سابقه خانوادگی نداشتند، وجود داشت. افراد مبتلا به سندرم كوودن (جهش هاي PTEN) نيز خطر ابتلا به سرطان سينه در سنين بالا را دارند.
ما مشخص نیست که علت سرطان سینه در زنان جوان چیست، اما برخی از عوامل خطرزا که برای سرطان پیش از یائسگی مشخص شده اند عبارتند از:
- استفاده از کنترل مصرف اخیر - استفاده اخیر از ضد بارداری های خوراکی یک عامل دو برابر خطر ابتلا به سرطان پستان در زنان جوان را افزایش داده است.
- تاریخچه تابش میدان لوزالمعده برای لنفوم هوچکین
- سن اولیه منارک (دوره اول).
- مصرف زیاد گوشت قرمز
در مقابل، سطح بالای ویتامین D در معرض خطر پایین تر سرطان سینه قبل از یائسگی، فعالیت شدید فیزیکی و مصرف بالای میوه ها و سبزیجات است.
انواع و ویژگی های سرطان پستان در زنان جوان
تفاوت های زیستی قابل توجهی (ویژگی های مولکولی) بین سرطان سینه در زنان جوانتر و مسن تر وجود دارد.
سرطان پستان در زنان جوان به احتمال زیاد گیرنده استروژن یا گیرنده پروژسترون مثبت است. از سوی دیگر، این سرطان ها احتمالا HER2 / neu مثبت هستند. (همانطور که در زیر توضیح داده شد، این تاثیر درمان دارد.)
سرطان سینه پیش از یائسگی نیز بیشتر احتمال دارد که دارای درجه بالاتر تومور باشد (به عنوان مثال، بیشتر احتمال دارد درجه 3 از درجه 1 یا 2 باشد). درجه تومور، اندازه گیری تهاجمی تومور است، بنابراین تومورهای زنان جوان تمایل بیشتری دارند. سرطان سهگانه منفی پستان ، سخت ترین سرطان سینه برای درمان، در زنان جوان بیشتر است. در یک مطالعه 56 درصد سیاه و 42 درصد زنان سفید پوست بین 20 تا 34 ساله تومورهای منفی سهگانه داشتند.
درمان سرطان پستان در زنان جوان
گزینه های درمان سرطان پستان در زنان جوان می تواند از بعضی از روش های مهم در زنان مسن متفاوت باشد، نه تنها به این علت که ویژگی های مولکولی (مثلا مثبت استروژن مثبت در برابر گیرنده استروژن منفی) متفاوت است، بلکه همچنین به دلیل وضعیت یائسگی و خطر عوارض طولانی مدت
عمل جراحي
یکی از تصمیمات زنان مبتلا به سرطان پستان اولیه، انتخاب بین لامپکتومی و یک ماستکتومی است . در حالی که تصمیم گیری در این زمینه به اندازه کافی برای کسانی که یائسگی دارند، دشوار است برای زنان جوان گیج کننده است. جراحی پستان محافظ مانند لومپلکتومی تاثیر عاطفی بیشتری برای زنان جوان دارد، اما در عین حال، زنان جوان در معرض خطر بیشتر عود (که با لومپلکتومی بیشتر از یک ماستکتومی است). این تصمیم است که نیاز به مراقبت دقیق برای هر کسی، به ویژه زنان جوان دارد.
تصمیم به داشتن یک ماستکتومی دو طرفه نیز مهمتر است، زیرا خطر ابتلا به سرطان پستان در طرف دیگر (ایجاد سرطان در سینه دیگر) نسبتا رایج است. زنان در معرض خطر ابتلا به سرطان پستان در سن 36 سالگی، احتمال ابتلا به سرطان را در سینه دیگر در 10 سال آینده افزایش می دهند.
شیمی درمانی
در مقایسه با زنان مسن تر، زنان جوان بیشتر احتمال دارد که عود کنند، و شیمی درمانی شیمیدرمانی (شیمی درمانی پس از جراحی) می تواند این خطر را کاهش دهد. در عین حال، عوارض جانبی از جمله یائسگی زودرس یا بیشتر (در زیر بحث شده) می تواند برای زنان جوان شدیدتر باشد، و عوارض جانبی دراز مدت نقش بیشتری را بازی می کنند.
هورمون درمانی
همان طور که در بالا ذکر شد، زنان جوان کمتر از زنان مسن تر هستند که دارای تومورهای مثبت گیرنده استروژن هستند که باعث کاهش احتمال هورمون درمانی برای سرطان سینه در زنان جوان می شود. برای زنان جوان که دارای تومورهای مثبت گیرنده استروژن هستند، معمولا تاموکسیفن به جای مهار کننده آروماتاز مورد نیاز است.
ما یاد می گیریم که درمان با مهار کننده آروماتاز 5 سال (و احتمالا برای حداقل 10) می تواند به طور قابل توجهی کاهش عود مجدد را داشته باشد و این درمان ممکن است بیشتر از تاموکسیفن باشد. متاسفانه، مهارکننده های آروماتاز فقط برای زنان یائسه استفاده می شود. به همین علت، زنان جوان باید اغلب در معرض سرکوب تخمدان قرار گیرند. از بین بردن تخمدانها (oophorectomy) یا بیشتر، درمان با داروهایی که باعث تخریب عملکرد تخمدان می شود، موثر است.
درمان هدفمند
توجه داشته باشید مثبت، داروهایی مانند Herceptin می تواند برای زنان با تومورهای HER2 / neu موثر باشد، و HER2 / neu کمی در زنان جوان تر رایج است.
پرتو درمانی
پرتو درمانی می تواند برای زنان جوان نیز موثر باشد. عوارض طولانی مدت پرتودرمانی، با این حال، بیشتر درگیر موضوع می شود.
اثرات بلندمدت برای زنان جوان مبتلا به سرطان پستان
از آنجا که زنان جوان به طور کلی انتظار می رود که طولانی تر از زنان مسن تر این بیماری زندگی کنند و از آنجایی که برخی از اثرات طولانی مدت در طول سال ها رشد می کنند، این اثرات بلند مدت ممکن است نقش زنان بیشتری را در زمینه سرطان سینه ای بازی کند.
- عوارض جانبی درازمدت شیمی درمانی مانند نوروپاتی محیطی و یائسگی زودرس می تواند به سایر بیماری های پزشکی منجر شود. ترکیبی از شیمی درمانی و به ویژه مهار کننده های آروماتاز می تواند باعث کاهش تراکم استخوان، پوکی استخوان و شکستگی شود. بحث در مورد چگالی استخوان برای زنان جوان با بیماری بسیار مهم است.
- عوارض جانبی درازمدت پرتودرمانی عبارتند از: خطر سرطان های ثانویه -کننده هایی که به علت اثرات سرطان زا به وجود می آیند. زنان زیر 50 ساله مبتلا به سرطان سینه خطر ابتلا به سرطان های ثانویه از جمله سرطان استخوان، تخمدان، تیروئید، کلیه، ریه، لوسمی و لنفوم را به طور قابل توجهی افزایش می دهند.
پیش آگهی سرطان پستان در زنان جوان
متاسفانه، میزان بقای زنان جوان مبتلا به سرطان پستان پایین تر از آن است که برای زنان مسن با این بیماری است. در مطالعۀ بزرگ بیش از 200،000 زن مبتلا به سرطان پستان، زنان کمتر از 40 درصد، بیشتر از بیماری خود میمیرند. بقای کمتری نه تنها پایین است، بلکه بهبود در میزان بقا از سال 1975 کمتر از زنان مسن تر این بیماری است.
بخشی از این تفاوت، این است که ما آزمایش غربالگری برای تشخیص سرطان پستان را در ابتدای زنان جوان نداریم و این نشان می دهد که در بسیاری از زنان جوان بعد از پیدا کردن یک توده سینه، تشخیص داده می شود. عوامل دیگری نیز وجود دارد. هنگامی که سرطان سینه در زنان جوانتر تجدید می شود، بیشتر احتمال دارد عود متاستاتیک از عود مجدد باشد.
با این حال، زنان جوان از مزایای مثبت برخوردار هستند. زنان جوان تمایل دارند که با شرایط کمتر بیماری دیگر سالم باشند. علاوه بر این، زنان جوان اغلب می توانند درمان های بیشتری را تحمل کنند.
در گذشته تصور می شد که سرطان پستان مرتبط با بارداری (سرطان سینه که در دوران بارداری و در 5 سال بعد از بارداری ایجاد می شود) با پیش آگهی ضعیف همراه بود. تحقیق سال 2013 نشان داد که زنان مبتلا به سرطان سینه مرتبط با بارداری میزان بقا کمتری دارند. در یک مطالعه 2016، این سرطان ها خطر ابتلا به عود مجدد بیشتر را داشتند اما در میزان بقاء کلی از سرطان های مرتبط با بارداری متفاوت نبودند.
باروری و پیشگیری از بارداری
هر دوی اینها فکر می کنند که اگر شما قادر به باردار شدن هستید و تعجب کنید که چگونه از بارداری جلوگیری کنید، نگرانی های زیادی برای زنان جوان مبتلا به سرطان پستان است.
شیمیدرمانی به علت پرتاب کردن یک زن در معرض یائسگی است و سرکوب تخمدان نیز ممکن است اضافه شود. برای کسانی که می خواهند بچه ها را در آینده داشته باشند، گزینه هایی برای حفظ باروری شما وجود دارد. بر خلاف انجماد اسپرم، انجماد تخم مرغ همچنان یک روش تحقیق است. گفتنی است که جنین های انجماد معمولا انجام می شود. در مورد اینکه چگونه سرطان سینه بر باروری تاثیر می گذارد بیشتر بدانید و گزینه های شما برای حفظ باروری شما چیست.
نکته تلخ این نگرانی این است که برخی از افراد حتی در طول درمان نیز بارور می شوند. برای کسانی که از قرص های ضد بارداری استفاده می کنند، این گزینه ها به دلیل استروژن موجود در قرص دیگر نیست. در عوض توصیه های دیگر روش های پیشگیری از بارداری مانند کاندوم یا IUD توصیه می شود.
علائم یائسگی و عوارض جانبی جنسی
علائم یائسگی می تواند برای زنان جوان که برای سرطان پستان درمان می شوند، بسیار آزار دهنده باشد. این علائم در مقایسه با شروع تدریجی گرگرفتگی های معمولی یائسگی، به نظر می رسد پس از شروع شیمی درمانی به نظر می رسد.
عوارض جانبی جنسی در سطوح پایین تر استروژن رایج هستند و این امر می تواند برای زنان جوان بسیار مضر باشد. اگر در معرض هر کدام از این علائم هستید با پزشک خود صحبت کنید. خوشبختانه این جنبه از کیفیت زندگی بسیار بیشتر توسط انکولوژی شناسان مورد توجه قرار گرفته است و گزینه های زیادی برای کمک وجود دارد. شما همچنین ممکن است بخواهید لحظه ای برای بررسی برخی از ایده ها در مورد پرورش سکسوالیته خود را در طول درمان سرطان .
مقابله به عنوان یک پدر و مادر جوان با سرطان پستان
مقابله به عنوان یک مادر جوان (یا پدر) با سرطان پستان یکی از تفاوت های بسیاری در بین نیازهای حمایت در زنان جوان و زنان مسن تر با سرطان پستان است. بروشورهای دوست داشتنی مراقبت از خود که نشان دهنده زنان استراحت در صندلی و گوش دادن به موسیقی آرامش بخش پس از شیمی درمانی ممکن است به نظر می رسد کاملا تخیلی اگر شما کودکان نوپا در حال اجرا در اطراف استفاده از نیمکت شما نشسته برای تمرین ژیمناستیک.
درگیر شدن در جامعه سرطان سینه با مادران جوان دیگر می تواند ارزشمند باشد و ممکن است ایده های بسیاری به شما بدهد. همچنین مهم است که با خانواده و دوستان خود تماس بگیرید و از کمک بخواهید. هنگامی که فرزندان شما به اندازه کافی برای مراقبت از خود هستند، مشغولیت یک خانواده با فرزندان کوچک است. توصیف یک روز معمولی برای شما ممکن است به عنوان یادآوری برای مادران مسن تر شما شناخته شده باشد، انگیزه آنها را در قدم زدن و کمک به آنها یاد می دهد که چالش های مادران جوان حتی بدون سرطان سینه.
نگرانی های احساسی: اضطراب و افسردگی
مقابله با احساسات سرطان پستان برای هر کسی که در هر سنی باشد دشوار است. با این حال، کسانی که جوان هستند، خطر اضطراب شدید و افسردگی را افزایش می دهند. در عین حال که این احساسات رخ می دهد، داشتن زمان برای مقابله با آنها ممکن است غلط به نظر برسد. صحبت کردن با درمانگر سرطان می تواند بسیار مفید باشد و با بهبود میزان بقای افراد مبتلا به سرطان سینه ارتباط دارد.
پیدا کردن حمایت به عنوان یک زن جوان با سرطان پستان
بسیاری از مردم به اشتباه بر این باورند که حمایت زنانه برای مقابله با سرطان پستان وجود دارد، اما این درست است، به ویژه برای کسانی که شرایط کمتر شایع دارند، مانند کسانی که جوان هستند. چه نوع پشتیبانی وجود دارد؟
گروه های پشتیبانی و انجمن های پشتیبانی
گروه های حمایتی و جوامع می توانند تفاوت های زیادی را برای زنان (و مردان) با سرطان پستان ایجاد کنند. با این حال، هشدار، این است که برای یافتن یک گروه از زنان جوان دیگر مفید باشد. مسائلی که با یک زن جوان مواجه می شوید، بسیار متفاوت از مواردی است که یک زن 60 یا 70 ساله دارد. زنان که مادربزرگ هستند معمولا نگرانی های مشابه در مورد تغذیه شبانه در طول شیمی درمانی را ندارند و یا اینکه بعد از درمان باردار می شود یا خیر.
خوشبختانه گروه های پشتیبانی و جوامع آنلاین به طور خاص برای زنان جوان مبتلا به سرطان پستان طراحی شده اند. این می تواند تا حدودی به چالش کشیدن پیدا کردن این گروه ها، اما در حال حاضر با hashtags آسان تر است. اگر شما در توییتر یا فیس بوک هستید و برای این گروه ها جستجو می کنید، از هشتگ #BCSM که برای رسانه های اجتماعی سرطان پستان استفاده می کنید استفاده کنید. با این حال، قبل از انجام این کار، یک لحظه برای یادگیری نحوه به اشتراک گذاشتن سفر سرطان خود از طریق رسانه های اجتماعی اقدام کنید .
کلمه ای از
تشخیص سرطان پستان به عنوان یک زن جوان، مسائلی را مطرح می کند که ممکن است برای زنان مسن با این بیماری وجود نداشته باشد. در بسیاری از موارد، سرطان سینه یک بیماری متفاوت در زنان جوان است که به درمان های مختلف و پیش آگهی متفاوت تبدیل می شود.
مسائل منحصر به فردی نیز برای زنان جوان وجود دارد که شامل نگرانی های باروری و خطرات دراز مدت مرتبط با درمان بیماری می شوند. تصمیم گیری دقیق برای هر زن مبتلا به سرطان سینه ضروری است، و وزن کردن گزینه ها می تواند حتی دشوار باشد. درمان تهاجمی اغلب به دلیل ریسک عود بیشتر توصیه می شود، اما این بدان معنی است که اثرات دیر درمان سرطان ممکن است بیشتر از زنان سالمند باشد. ما یاد می گیریم که استراتژی های تصمیم گیری در هنگام تصمیم گیری های مهم مورد استفاده قرار نگیرند و زنان جوان باید با آخرین اطلاعات علمی مجهز شوند تا بهترین انتخاب برای مراقبت های شخصی خود را داشته باشند.
به عنوان یک یادداشت نهایی، مهم است که توجه داشته باشید که در حال رشد در معرض سرطان سینه در سن جوانی وجود دارد. علیرغم تاثیر عاطفی و عوارض جانبی درمان، مطالعات به ما می گوید که سرطان افراد را به روش های مثبت نیز تغییر می دهد. افرادی که با سرطان مواجه هستند تمایل بیشتری نسبت به رضایت بخش بودن دارند و از زندگی شان لذت بیشتری می برند و شیوه زندگی سالمتری را در زندگی خود دارند.
> منابع:
> Anastasiadi، A.، Lianos، G.، Ignatiadou، E.، Harissis، H.، و M. Mitisis. سرطان پستان در زنان جوان: یک مرور کلی. به روز رسانی در جراحی 2017 مارس 4 (EPUB پیش از چاپ).
> Brandt، J.، Garne، J.، Tengrup، I.، و J. Manjer. سن در تشخیص در رابطه با بقا پس از سرطان پستان: یک مطالعه همگروه. مجله جهانی جراحی انکولوژی . 2015. 13:33
> هاوارد اندرسون، جی، گانز، پ.، بور، ج.، و استونتون. کيفيت زندگی، نگرانی های باروری و پيامدهای سلامت رفتاری در بازماندگان سرطان پستان جوان. مجله موسسه ملی سرطان . 104 (5): 386-405.
> Menen، R.، و K. Hunt. ملاحظات برای درمان بیماران جوان مبتلا به سرطان پستان. مجله پستان 2016. 22 (6): 667-672.
> تیلان، E.، و K. Oktay. وضعیت کنونی و اختلاف نظر در حفظ باروری در زنان مبتلا به سرطان پستان. مجله جهانی انکولوژی بالینی . 2017. 8 (3): 241-248.