علائم، تشخیص، درمان، و پیش آگهی
رتینوبلاستوما سرطان چشم است و حدود 3 تا 4 درصد سرطان های دوران کودکی را تشکیل می دهد. این بیشتر در کودکان و نوزادان یافت می شود و هرچند پیش آگهی در گذشته ضعیف بود، اکثر کودکان در حال حاضر از این بیماری جان سالم به در می برند.
بررسی اجمالی Retinoblastoma
Retinoblastoma یک سرطان نادر در دوران کودکی است که در تقریبا یک نفر در 20،000 کودک اتفاق می افتد.
این در بافت نور عصبی در پشت چشم (شبکیه چشم) شروع می شود و 80 درصد موارد در کودکان زیر 3 سال رخ می دهد. سرطان در کودکان بالای 5 سال بسیار نادر است.
در حالی که رتینوبلاستوما یک پیش آگهی بسیار ضعیف داشت، در حدود 9 از 10 کودک در حال حاضر زنده ماندند، و بسیاری نیز چشم خود را حفظ کردند. گفت که درمان برای والدینی که در این کودکان در معرض این شرایط هستند، می تواند شدید باشد، و پشتیبانی بسیار ضروری است.
بیایید نگاهی به علائم رایج و نحوه درمان رتینوبلاستوما کنیم. از آنجایی که این بیماری گاهی اوقات ارثی است، ما نیز درباره ژنتیک رتینوبلاستوما صحبت خواهیم کرد و آنچه باید بدانید اگر یک کودک در خانواده شما تشخیص داده شود.
آناتومی چشم و شبکیه چشم
درک علائم رتینوبلاستوما آسان تر است اگر شما آناتومی چشم را در نظر بگیرید.
شبکیه حاوی لایه داخلی پشت چشم است و از سلول های عصبی نور شناسایی (photoreceptors) تشکیل می شود که میله ها و مخروط ها نامیده می شود.
شبکیه بسیار نازک است، تقریبا 1/5 قطر میلیمتر و حدود یک چهارم.
هنگامی که یک تصویر را مشاهده می کنید، تصویر از طریق دانش آموزان شما هدایت می شود و روی شبکیه متمرکز می شود. سپس این سلولهای عصبی یک سیگنال الکتریکی از این تصویر را به قسمت مغز که پروتئین دید را بر می دارد (لوب های گوشه) انتقال می دهد.
علائم رتینوبلاستوما
Retinoblastoma اغلب در طول بازدید از کودک با اطفال متولد می شود و یا حتی پس از یکی از علائم تشخیصی در یک عکس است. علائم ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- رفلکس بیضوی (leukocoria): زمانی که یک متخصص اطفال یک نور را می بیند و به چشم های کودک شما نگاه می کند، چیزی را به نام "رفلکس قرمز" می بیند. شبکیه با رگ های خونی لود می شود که باعث می شود منطقه بیش از حد دانش آموز دیده شود. هنگامی که یک رتینوبلاستوما وجود دارد، این ناحیه ممکن است سفید باشد. گاهی اوقات این وضعیت مشکوک است اگر یک عکس از یک چشم کودک یک رفلکس سفید را نشان می دهد.
- چشم تنبل (استرابیسم): ممکن است چشم چشم کودک در جهات مختلف به نظر برسد یا بینایی چشم داشته باشد. در نظر داشته باشید که نگاه یک چشم به نوزاد در سن 3 یا 4 ماهگی ممکن است طبیعی باشد. بعضی از کودکان مبتلا به رتینوبلاستوما نیز بیش از حد سرحال هستند.
- رفلکس نور وجود ندارد: متخصص اطفال نور را بر روی دانش آموزان کودک شما می بیند تا ببینید آیا قرارداد می کنند. اگر رتینوبلاستوما وجود داشته باشد، این رفلکس ممکن است در یک چشم وجود داشته باشد.
- بلغزدن چشم، قرمزی، درد یا تورم
- گلوکوم (افزایش فشار داخل چشم): گلوکوم ممکن است رخ دهد هنگامی که سلول های تومور بلوک مسیر های طبیعی زهکشی چشم.
تشخیص رتینوبلاستوما
تشخیص رتینوبلاستوما معمولا در ابتدا بر اساس یك رفلكس یك شاخكی سفید در طول آزمایش كودكی مشكوك است. (برای نوزادانی که جهش دارند، زیر را ببینید). همانطور که در بالا ذکر شد، والدین گاهی اوقات مضطرب میشوند وقتی که آنها یک تصویر نمایانگر سفید پوستی را در یک عکس از کودک مشاهده می کنند. حتی یک برنامه گوشی هوشمند وجود دارد که برای نمایش این رفلکس طراحی شده است.
مطالعات تصویربرداری اغلب بعدا انجام می شود. سونوگرافی یا OCT (توموگرافی انسجام نوری) اغلب اولین آزمایش است و می تواند اطلاعات مهمی در مورد ضخامت یک تومور بدست آورد. این مطالعه همچنین خطر ابتلا به سرطان را در کودک ایجاد می کند.
همچنین MRI اغلب توصیه می شود، برای بررسی بیشتر این منطقه، و آزمایش خوبی برای تجسم ناهنجاری های بافت نرم مانند یک رتینوبلاستوما است. گاهی اوقات CT مورد نیاز است زیرا کلسیفیک ها در CT تشخیص ساده تر هستند، اما کودک را به خطر ابتلا به تابش می اندازد، بنابراین معمولا آزمایش اولیه برای پیگیری نیست.
بر خلاف بسیاری از سرطانها، بیوپسی تومور معمولا مورد نیاز نیست زیرا یافته های معاینه تنها اغلب تشخیص را تشخیص می دهند (شرایط بسیار کمی وجود دارد که ظاهر مشابهی دارند). خطر بیوپسی ممکن است آسیب به چشم و عصب بینایی و همچنین احتمال اینکه سلول های سرطانی ممکن است به آنها برسد، منجر به گسترش سرطان می شود.
اگر نگرانی وجود دارد که سرطان به فراتر از چشم گسترش یافته است، آزمایشاتی که برای بررسی بیماری متاستات انجام می شود، ممکن است انجام شود. این ممکن است شامل سوراخ بینی کمری (به دنبال سلول های سرطانی در مایع نخاعی)، مطالعه مغز استخوان (برای مشاهده شواهدی از سلول های سرطانی در مغز استخوان) یا اسکن استخوان (برای جستجوی متاستاز استخوان).
بعضی از کودکان همچنین تومورهای غضروفی استخوانی (رتینوبلاستوما سه طرفه) دارند، بنابراین مطالعات تصویربرداری برای ارزیابی این قسمت مغز (مانند MRI) می تواند مهم باشد.
تشخیص دیفرانسیل - چه چیز دیگری می تواند باشد؟
در واقع شرایط بسیار کمی وجود دارد که شباهت به رتینوبلاستوما وجود دارد، و آن را آسان تر برای تشخیص بر اساس مطالعات امتحان و تصویربرداری به تنهایی. شرایط دیگر که ممکن است مشابه باشند عبارتند از:
- بیماری Coates: بیماری Coates یک اختلال مادرزادی (اما نه ارثی) نادر است که توسط عروق خونی غیرطبیعی در پشت شبکیه مشخص می شود. عروق غیرطبیعی باعث ایجاد خون در پشت چشم می شود. نشت خون می تواند سبب ایجاد بافت چربی شود (که ظاهر زرد سفید و سفید دارد) که ممکن است برای رتینوبلاستوما اشتباه باشد.
- Toxocara Canis: Toxocara Canis یک کرم کرم سگ است که گاهی اوقات از سگهای آلوده به انسان منتقل می شود. انگل تمایل دارد در پشت چشم (و همچنین دیگر نقاط) رشد کند و ممکن است منجر به جدا شدن شبکیه شود .
- رتینوپاتی پیش از تولد: رتینوپاتی پیش از تولد ، یک بیماری مرتبط با رشد بیش از حد عروق خونی در چشم است و اغلب در کودکان متولد شده قبل از 31 هفته بارداری یافت می شود.
- غده فوق کلیوی اولیه (PHPV): PHPV یک مشکل مادرزادی نادر در نوزادان ناشی از عروق خونی غیرطبیعی در چشم است.
- اپیتلیوم داخل چشمی: Medulloepithelioma داخل چشم یک تومور مادرزادی نادر است که در بدن ciliary به جای شبکیه شروع می شود.
علل و عوامل خطر
مشخص نیست که علت جهش های ناشی از رشد رتینوبلاستوما چیست. با بسیاری از سرطانها، رژیم غذایی، تمرینات و اثرات زیست محیطی نقش مهمی ایفا می کند، اما از آنجایی که رتینوبلاستوما معمولا بعدا یا حتی قبل از تولد توسعه می یابد، این عوامل احتمالا نقش بسیار کوچکتری را بازی می کنند. ما می دانیم که ژنتیک در درصد قابل توجهی از این تومورها نقش دارد.
ژنتیک رتینوبلاستوما
Retinoblastoma ممکن است به علت جهش ژنی در یک ژن شناخته شده به عنوان RB1 در کروموزوم 13 رخ می دهد. این ژن یک ژن سرکوب کننده تومور است که برای پروتئین هایی که رشد سلول ها را محدود می کند، کپی می کند. این در یک مدل غالب اتوزوم مغزی به ارث رسیده و ژن غیر طبیعی ممکن است از مادر یا پدر به ارث برده شود. جهش های دیگری نیز وجود دارد، مانند کسانی که در MYCN هستند که با این بیماری مرتبط هستند.
با جهش های RB1 تصور می شود که حدود 25 درصد جهش های ژنی (از یک والد به ارث برده شده) و 75 درصد دیگر (جهش هایی که در طی رشد جنین رخ می دهد) به دست می آید. برای کودکان مبتلا به جهش در RB1 (که از پدر و مادر به ارث برده شده یا زمانی که جهش در اوایل بارداری اتفاق می افتد) شانس ابتلا به رتینوبلاستوما 90 درصد است.
رتینوبلاستوما ارثی اغلب دوجانبه است و در سن جوانتر از رتینوبلاستوما پراکنده رخ می دهد. رتینوبلاستوما ارثی ممکن است چند ساله باشد و همزمان چندین تومور در حال رشد است. کودکان مبتلا به رتینوبلاستوما ارثی نیز در معرض خطر ابتلا به سرطان های دیگر در آینده قرار دارند.
مرحلهبندی رتینوبلاستوما
مراحل رتینوبلاستوما را می توان در مراحل I تا IV به عنوان سرطان های دیگر تقسیم کرد، اما اغلب سیستم های طبقه بندی متفاوت استفاده می شود. (مرحله I اشاره به سرطان هایی است که چشم را می توان حفظ کرد و مرحله II تا IV سرطان هایی است که در آن چشم برداشته می شود). از آنجایی که این بیماری در کشورهای پیشرفته پیش از آن گرفتار شده است، اغلب سیستم های مرحله ای دیگر استفاده می شود.
دو مرحله اصلی بیماری وجود دارد:
- تومورهای داخل چشمی که درون چشم هستند
- Extraocular-تومورهایی که از چشم خارج می شوند. اینها بیشتر به تومورهای خارج رحمی اوربیتال تقسیم می شوند که در سراسر منطقه چشم (مدار) و تومورهای متاستاتیک است که به مغز، مغز استخوان، استخوان ها یا سایر مناطق گسترش یافته است.
در ایالات متحده و سایر کشورهای توسعه یافته، رتینوبلاستوما معمولا در مرحله داخل چشم تشخیص داده می شود.
تومورهای داخل چشمی بیشتر به مراحل زیر طبقه بندی می شوند:
- الف شامل تومورهایی است که قطر آنها کمتر از 3 میلیمتر (میلیمتر) است و شامل دیسک نوری (مرکز دید)
- B- قطر بیش از 3 میلی متر
- C - هر گونه تومور کوچک و به خوبی تعریف شده است که تحت شبکیه یا طنز شیشه ای گسترش یافته است
- D - هر گونه تومور بزرگ یا ضعیف تعریف شده است که تحت شبکیه یا طنز شیشه ای پخش شده است
- تومورهای بزرگ E که به جلوی چشم گسترش یافته اند، توسط گلوکوم یا جدا شدن شبکیه پیچیده می شوند. با این تومورها ممکن است دشوار است چشم را نجات دهد.
هنگامی که رتینوبلاستوما گسترش می یابد، ممکن است به مناطق باقی مانده چشم (جهان) حمله کند. شایع ترین محل های متاستاز دور، شامل گره های لنفاوی، مغز و نخاع، کبد، مغز استخوان و استخوان هستند.
گزینه های درمان رتینوبلاستوما
درمان های ایده آل برای رتینوبلاستوما بستگی به مرحله سرطان، محل تومور، اینکه آیا تومور یک طرفه یا دو طرفه و سایر عوامل است. برای تومورهای کوچکتر، شیمی درمانی همراه با درمان های کانونی اغلب استفاده می شود.
اهداف درمان عبارتند از:
- صرفه جویی در زندگی کودک
- در صورت امکان چشم (یا چشم ها) را ذخیره کنید
- نگه داشتن چشم انداز به عنوان امکان پذیر است
- کاهش عوارض جانبی درازمدت مرتبط با درمان
گزینه های درمان عبارتند از:
- شیمی درمانی: شیمی درمانی می تواند به تنهایی یا به منظور کاهش اندازه تومور قبل از جراحی استفاده شود. انواع شیمی درمانی با استفاده از شیمیدرمانی داخل آرتريولار به طور معمول استفاده می شود. در این تکنیک، دارو شیمی درمانی به طور مستقیم به یک شرط که چشم را تامین می کند، کاهش می یابد و اثر داروها را بر روی دیگر بافت ها تحمیل می کند. شیمیدرمانی داخل وریدی نیز ممکن است استفاده شود. برای تومورهای بزرگتر یا افرادی که متاستاز و یا تجویز شده اند، شیمی درمانی با دوزهای بالا با نجات سلول های بنیادی می تواند مورد استفاده قرار گیرد.
- درمان های محلی: انواع مختلف درمان های محلی وجود دارد که ممکن است برای درمان رتینوبلاستوما استفاده شود. این نتیجه در حذف سلول های سرطانی است، اما کمتر از تهاجم به جراحی برای برداشتن چشم است. این شامل ترموگرافی سرماخوردگی (انجماد تومور) (حرارت دادن تومور)، جراحی لیزر (فتوکوآگولسیون) و دیگران است.
- پرتودرمانی: پرتودرمانی ممکن است از خارج (پرتودرمانی خارجی) یا داخلی (براکیوتراپی) استفاده شود که در آن اشعه در داخل بدن در نزدیکی تومور قرار می گیرد. پرتو درمانی پروتون به عنوان جایگزینی برای پرتودرمانی سنتی مورد ارزیابی قرار می گیرد، زیرا ممکن است احتمال ابتلا به سرطان های ثانویه کمتر باشد.
- جراحی (انقراض): برای تومورهای کوچکتر، شیمی درمانی و روش های محلی معمولا به امید حفظ چشم کمک می کنند. برای تومورهای بزرگتر و یا کسانی که پیشرفت می کنند و یا به تکرار می روند، ممکن است نیاز به حذف چشم و بخشی از عصب بینایی (انقراض) باشد. ایمپلنت چشم اغلب در زمان عمل جراحی نصب شده است، با یک چشم مصنوعی که در انتهای ایمپلنت قرار داده می شود در تاریخ بعد.
- آزمایشات بالینی: روشهای مختلف درمان متعددی در تحقیقات بالینی مورد استفاده قرار گرفته است، که شامل شیمی درمانی نانوذرات و انواع جدیدتر درمان محلی است.
پیگیری پس از درمان
بسیاری از رتینوبلاستوما می توانند درمان شوند، اما پیگیری بسیار مهم است. این تومورها گاهی اوقات عود می کنند و اغلب از MRI پیگیری استفاده می شود. ارزیابی و پیگیری دید، اگر حفظ شود، همچنین نیاز به توجه خاصی دارد. علاوه بر این، تاخیرهای رشد غیر معمول نیستند. پیگیری بسیار مهم است با توجه ویژه به تأثیرات پس از درمان. دستورالعمل های بازماندگان گروه انکولوژیک کودکان (COG) بسیاری از این نگرانی ها را بیان می کند.
تأثیرات بعد و سرطان دوم
اثرات ناگهانی درمان سرطان به شرایطی ناشی از درمان سرطان است که ممکن است سالها تا دهه بعد از درمان ایجاد شود. ما در حال یادگیری هستیم که بازماندگان سرطان دوران کودکی خطر بالاتری از شرایط پزشکی را دارند که شامل بیماری های قلبی (اغلب مربوط به شیمی درمانی)، ناباروری و سرطان های ثانویه است.
در مطالعه ای که به نتایج بلند مدت کودکان مبتلا به رتینوبلاستوما می پردازد، دهه های بعد (سن متوسط 42 ساله در مطالعه)، 87 درصد کودکان که از رتینوبلاستوما جان سالم به در بردند، حداقل یک وضعیت پزشکی مرتبط با درمان داشتند. در حالی که این امر می تواند دلسرد کننده به بحث، این اطلاعات نشان می دهد که چگونه برای بازماندگان سرطان دوران کودکی پیروی درازمدت با یک پزشک خوب شناخته شده در تشخیص و درمان نتایج دراز مدت درمان مهم است.
کودکان مبتلا به رتینوبلاستوما خطر ابتلا به سرطان های ثانویه (سرطان های اولیه اولیه) را در مسیر جاده افزایش می دهند. با رتینوبلاستوما ارثی، بخشی از این افزایش ناشی از اختلال در ژن سرکوب کننده تومور در سایر بافت ها است. با رتینوبلاستوما غیر ارثی، این سرطان های دوم ممکن است به عنوان یک اثر جانبی شیمی درمانی یا پرتودرمانی رخ دهد. شایعترین سرطان های دوم شامل استئوسارکوم (سرطان استخوان)، سارکوم بافت نرم، ملانوم ، سرطان ریه و لنفوم است.
علاوه بر سرطانهای دوم، عوارض جانبی درازمدت شیمی درمانی و اثرات جانبی طولانی مدت پرتودرمانی اهمیت زیادی دارد، زیرا بسیاری از این کودکان با این اثرات دیرپا زندگی می کنند و یا در معرض خطر تأخیر در مدت کوتاهی برای یک عمر زندگی می کنند.
پیش بینی
اکثر کودکان مبتلا به رتینوبلاستوما در حال حاضر درمان می شوند. میزان بقای کلی 5 ساله برای رتینوبلاستوما در ایالات متحده 97.3 درصد در دوره بین سال های 2000 تا 2012 بوده و درمان ادامه دارد. حتی کودکان مبتلا به متاستاز به مناطق خارج از مغز (مانند مغز استخوان) اغلب درمان می شوند. گفته می شود که در مغز (بیماری داخل جمجمه) گسترش یافته با نتیجه ضعیفی همراه است.
سایر عوامل پیش آگهی ضعیف شامل توسعه سرطان در یک کشور در حال توسعه (که سرطان های مرتبط با HPV وجود دارد). رتینوبلاستوما سه جانبه مسئول بسیاری از مرگ و میر ناشی از رتینوبلاستوما در کشورهای توسعه یافته است.
تشخیص زودهنگام برای کودکان مبتلا به جهش ژرم پستان
ما در حال حاضر هیچ راهی برای جلوگیری از توسعه رتینوبلاستوما نداریم، اما کودکان مبتلا به افزایش خطر با توجه به جهش ژنتیکی شناخته شده یا سابقه خانوادگی بیماری می توانند با امید به ابتلا به تومور در اوایل امکان پذیر است امتحان Funduscopic (امتحان چشم به دنبال شبکیه) تحت بیهوشی عمومی در اسرع وقت پس از تولد و ماهانه برای سال اول زندگی است که اغلب توصیه می شود. ژن را می توان در مایع آمنیوتیک شناسایی کرد، و اگر علائم سرطان مشخص باشد، کودکان مبتلا به آن نیز می توانند تحت نظارت قرار گیرند و به زودی تحویل شوند.
اگر یک کودک رتینوبلاستوما را تولید کند، ممکن است سایر کودکان و اعضای خانواده نیز آزمایش شوند تا ببینند آیا ژن مشکوک دارند یا خیر.
مقابله و پشتیبانی
دانش به عنوان یک والد واقعا قدرت است و مفید است که همه چیز را یاد بگیریم.
پشتیبانی نیز مهم است. با توجه به نادر بودن تومور، اکثر جوامع گروه های پشتیبانی کننده رتینوبلاستوما ندارند، اما جوامع حمایتی عالی و آنلاین از طریق فیس بوک وجود دارد. درگیر شدن در این جوامع نه تنها حمایت می کند، بلكه شما را در برخورد با والدین كودك مبتلا به سرطان مقابله می كند، اما می تواند جای خوبی برای یادگیری در مورد آخرین تحقیقات در مورد رتینوبلاستوما باشد. هیچ کس انگیزه بیشتری برای یادگیری و به اشتراک گذاری اکتشافات جدید از والدینی که در کودکتان با این بیماری مقابله می کنند، بیشتر انگیزه دارد.
همانطور که کودکان رشد می کنند، اکنون فرصت های زیادی برای حمایت از کودکان وجود دارد. گروه های حمایت کننده از سرطان برای افراد جوان مبتلا به سرطان طراحی شده اند و اردوگاه ها و عقب نشینی ها نیز در دسترس هستند.
کلمه ای از
رتینوبلاستوما یک تومور نادر است که شامل بافت عصبی در شبکیه است. این اغلب در کودکان بسیار کوچک اتفاق می افتد. از آنجایی که این بیماری بسیار نادر است، معمولا کودکان در یک کلینیک بزرگتر سرطان یا بیمارستان کودکان مهم هستند، که دارای متخصصانی است که با بهترین درمان برای این بیماری آشنا هستند. پیش آگهی کلی بسیار عالی است، اما می تواند از نظر احساسی، جسمی و مالی برای والدین و کودکان از بین برود. اگر فرزند شما تشخیص داده شده است، برای پشتیبانی که در دسترس است دسترسی پیدا کنید.
> منابع:
> Fernandes، A.، Pollock، B.، و F. Rabito. Retinoblastoma در ایالات متحده: یک بروز 40 ساله و تجزیه و تحلیل بقا. مجله چشم پزشكي اطفال و استابيسم . 2017. (EPUB پیش از چاپ).
> فریدمن، D.، چو، J.، Oeffinger، K. و غیره. وضعیت های پزشکی مزمن در افرادی که از رتینوبلاستوما رنج می برند: نتایج مطالعه ی کشنده رتینوبلاستوما. سرطان 2016. 122 (5): 773-81.
> موسسه ملی سرطان درمان Retinoblastoma (PDQ) - سلامت نسخه حرفه ای. به روز شده 09/19/17. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq
> پارما، D.، فرر، M.، لوسی، L.، Giliberto، F.، و I. Szijan. جهش ژن RB1 در بیماران رتینوبلاستوما آرژانتین. پیامدهای مشاوره ژنتیکی. PLoS یکی . 2017. 12 (12): e0189736.
> کتابخانه ملی پزشکی آمریکا مرجع ژنتیک خانه رتینوبلاستوما 12/17/17. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage