شکی نیست که ریاست جمهوری دونالد ترامپ، همراه با اکثریت جمهوریخواهان در کنگره، تأثیر قابل توجهی بر قانون مراقبت مقرون به صرفه (Obamacare) و نحوه کار بیمه در ایالات متحده
اما پس از مبارزه با وعده لغو "اوباماکر" در روز اول، ترامپ از این موضع در روزهای بعد از انتخابات عقب نشینی کرد و خاطرنشان ساخت که برخی از بخش های قانونی که مایل به حفظ آن هستند، از جمله پوشش تضمین شده است بدون توجه به شرایط موجود و مقرراتی که اجازه می دهد تا بزرگسالان جوان تا سن 26 سالگی در یک برنامه بهداشت والدین قرار گیرند.
در واقع، این جنبه های قانون به طور گسترده ای محبوب هستند و دارای پشتیبانی دو جانبه قوی هستند، همانطور که قواعدی است که مانع از ایجاد بیمه های درمانی می شود .
اما مقررات دیگری از ACA وجود دارد که بسیار کمتر مورد توجه هستند، از جمله الزام آور است که همه آمریکایی ها - مگر اینکه واجد شرایط معاف باشند - پوشش بیمه درمانی را پوشش دهند یا مجازات مالیاتی کنند .
این مقررات کمتر محبوب، هدف "لغو و جایگزینی" تلاش هایی است که جمهوریخواهان کنگره در روز اول یکی از جلسات قانونگذاری 2017 آغاز کردند. پیش از آنکه رئیس جمهور ترامپ به تصویب برسد، کنگره قبلا تصویب بودجه را به تصویب رسانده بود و کمیته های مجریه را تصویب کرده بود تا قوانین را برای تصویب بخش های مربوط به هزینه ACA از طریق مصالحه آماده کند. در اولين روز ترومپ، او دستور اجرايي را به منظور آژانسهاي فدرال امضا كرد تا تابعي از ماليات و مجازات ACA خود باشد.
روند قانونی لغو و جایگزینی ACA ممکن است تا سال 2017 به طول انجامد، اما اگر و در زمانی که تصویب شود، اجماع عمومی این است که اجرای هر گونه تغییری تا ماه 2018 و تا 2019 بیشتر شود.
لغو
اگر کنگره یک لایحه مصارف را تصویب کند (که فقط به اکثریت ساده نیاز دارد و ضمانت نامه ای است)، آنها می توانند مفاد مربوط به مصارف را در ACA حذف کنند.
این شامل مواردی مانند یارانه های حق بیمه ، یارانه های به اشتراک گذاری هزینه ها و گسترش Medicaid همراه با مجازات های مربوط به وظیفه کارفرما و وظیفه فرد است .
اما یک لایحه مصارف نمی تواند جنبه های ACA را که مرتبط با هزینه نیستند، لغو کند، چیزهایی نظیر اینکه همه پوشش را تضمین می کند، صرفنظر از تاریخچه پزشکی، و مورد نیاز است که تمام برنامه های گروه های فردی و کوچک را پوشش می دهد مزایای بهداشتی ضروری است .
تنظیم این الزامات می تواند با قوانین منظم انجام شود و جمهوری خواهان چندین پیشنهاد را در چند سال اخیر ارائه داده اند، از جمله طرح هایی برای دیدگاه خود از خدمات بهداشتی و همچنین تعدادی از قوانین، از جمله برخی از اسکناس های جایگزین که در هفته های اولیه معرفی شدند جلسه قانونی 2017.
در واقع، روشهای متعددی برای اصلاح نظام بیمه درمانی و سیستم های مراقبت بهداشتی در ایالات متحده وجود دارد. شکی نیست که ACA خودش چند سال است که نیاز به تعدیل دارد، اما چنین سیب زمینی داغی بود که قانون گذاران نمیتوانست راهی برای پیشبرد مصالحه ای که می توانست به رای دادن کافی برای تصویب برسد پیدا نشد.
جایگزینی واقعی
هنگامی که آن را به آجیل و پیچ و مهره جایگزین Obamacare می آید، برخی از چالش هایی که در صورت تمرکز بر حفظ جنبه های محبوب قانون در حالی که حذف مقررات کمتر محبوب وجود دارد.
تحت اداره Trump و اکثریت جمهوریخواهان در کنگره، تقریبا تضمین شده است که سیستم کنونی بیمه درمانی خصوصی ما جایگزین آن شده و به جای انتقال به پرداخت کننده واحد. با توجه به این نکته باید تمرکز داشته باشیم تا اطمینان حاصل شود که بیمه گران انگیزه ای برای ادامه پوشش بیمه در بازار بیمه درمانی فرد می باشند.
اکثریت بیمه درمانی خصوصی تحت پوشش کارفرمایان حمایت می شود و احتمالا همچنان در آینده قابل پیش بینی است: اکثریت شرکت های بزرگ بیمه را به کارگران خود ارائه می داد قبل از اینکه ACA این کار را انجام دهد و اکثر آنها ادامه این کار حتی اگر مجوز کارفرمای ACA لغو شود؛ بیمه درمانی بخشی از یک مزیت رقابتی است که کارفرمایان برای جذب و حفظ کارکنان استفاده می کنند.
اگر چه ACA برخی از جنبه های بیمه تحت حمایت کارفرمایان را تغییر داد، اکثر اصلاحات آن در بازار بیمه درمانی فردی مورد هدف قرار گرفت. در آمریكا تقریبا 22 میلیون نفر وجود دارد كه دارای بیمه درمانی شخصی هستند (به معنی پوشش كه خودشان خرید می كنند و نه از دریافت یك كارفرما یا از دولت). از سال 2016، تقریبا نیمی از آنها در مبادلات که تحت ACA تاسیس شده بودند پوشش داده بودند. نیمه دیگر پوشش مستقیم خود را از حامل بیمه های بهداشتی خارج از بورس خریداری کرده و یا هنوز هم تحت برنامه های مادربزرگ و مادربزرگ بوده است .
این بیمه بهداشتی در بازار است که تغییرات شدیدی را تحت ACA انجام داده است. و چهار جنبه اصلی قانون وجود دارد که برای همکاری با یکدیگر طراحی شده اند تا اطمینان حاصل شود پوشش بیمه بهداشتی فردی برای هر کس که به آن نیاز دارد دسترسی پیدا کند:
- یارانه های حق بیمه برای ایجاد پوشش برای افرادی که در غیر این صورت به سادگی قادر به پرداخت حق بیمه نخواهد بود. یارانه های حق بیمه تحت ACA برای ثبت نام با درآمد 400 درصد از سطح فقر، 97200 $ برای خانواده چهار نفر در سال 2017 در دسترس است.
- پوشش پوشش تضمینی ، یعنی معافیت پزشکی، دیگر برای تعیین اینکه آیا مردم می توانند پوشش را در بازار فردی یا پوشش حق بیمه دریافت کنند، استفاده نمی شود. پیش از سال 2013، همه، اما نه پنج ایالت، شرکت های بیمه بهداشتی را مجاز به انجام معامله پزشکی گسترده برای تعیین اینکه آیا یک متقاضی می تواند پوشش را دریافت کند، و چه هزینه ای را پرداخت می کند. حق بیمه های بالاتر یا رد پوشش به طور کلی برای همه چیز از جمله حاملگی تا سابقه سرطان به اضافه وزن تا آسم بستگی دارد.
- دوره ثبت نام محدود ACA دوره های ثبت نام بازاریابی سالانه (قابل اجرا در مبادلات و همچنین در خارج از مبادلات)، که HHS با برنامه ریزی موظف بود. اولین دوره ثبت نام باز (برای پوشش 2014) شش ماه طول کشید. از آن به بعد، هر دوره ثبت نام سالانه باز 3 ماه طول می کشد و برنامه ریزی شده است تا پوشش 2018 را نیز حفظ کند.
اما با شروع از سال 2019، ثبت نام باز خواهد شد کوتاه تر ، در حال اجرا از نوامبر 1 تا 15 دسامبر هر سال (HHS در نظر دارد یک پیشنهاد برای کوتاه مدت دوره ثبت نام باز 2018، و تغییر به دوره ثبت نام کوتاه تر سال یک زودتر از پیش برنامه ریزی شده). ACA نیز اجازه می دهد تا دوره های ثبت نام ویژه ای که به مردم دسترسی به پوشش بازار فردی را در خارج از ثبت نام باز، اجازه می دهد، اگر آنها یک رویداد زندگی مقدماتی است که باعث دوره ثبت نام خاص است .
نمونه هایی ازدواج می کنند، داشتن یک کودک یا از دست دادن دسترسی به یک طرح بیمه درمانی موجود. اما بدون یک رویداد واجد شرایط، بیمه درمانی نمی تواند در خارج از ثبت نام باز، یا در تبادل و یا به طور مستقیم از حامل بیمه درمانی خریداری شود. نقطه ضعف پنجره ثبت نام این است که مردم را از تعویق ثبت نام تا زمانیکه نیاز به مراقبت ندارند جلوگیری کند. - وظیفه فردی که به همه نیاز دارد تا بیمه درمانی داشته باشد یا مجازات مالیاتی را پرداخت کند. متوسط مجازات ارزیابی شده برای افرادی که در سال 2014 بیمه نشده اند تنها حدود 210 دلار بوده است اما به افرادی که در سال 2015 بیمه نشده اند به 470 دلار افزایش یافته است و زمانی که مجازات 2016 در مورد مالیات های ثبت شده در سال 2017 ارزیابی می شود.
پوشش پوشش تضمینی محبوبیت فراوانی دارد. یارانه های حق بیمه تا حدودی از محبوبیت برخوردار هستند، اگر چه تعدادی از پیشنهادات برای جایگزینی ACA به اعتبارات مالیات جهانی که به درآمد وابسته نیستند، تکیه می کنند، اما این نیز ممکن است به هزینه واقعی بیمه بهداشتی منعکس نشود. چنین اعتبارات مالیاتی می تواند ناعادلانه باشد زیرا زمانی که هزینه مراقبت های بهداشتی سریع تر از تورم کلی افزایش می یابد.
اما وعده های فردی به طور کلی بسیار غیرمعمول است و پیشنهادات اصلاحات بهداشتی جمهوریخواهان اغلب برای از بین بردن آن (به رغم این واقعیت که مأموریت فردی در میان مشاوران محافظه کار و قانون گذاران در دهه های 80 و 90) محبوب بود.
آیا شما می توانید تضمین پوشش بدون صدور حکم؟
اگر شما تأمین تضمین شده ACA را حفظ کنید، اما منحصر به فرد فرد را از بین ببرید، شما در برابر یک مشکل مهم قرار می گیرید: وقتی افراد سالم می توانند بیمه شوند، بیمه می شوند و زمانی که نیاز به درمان دارند، ثبت نام کنید. در نتیجه این افزایش بهای شدید بیمه در این وضعیت بسیار آسان است.
نیویورک دو دهه قبل از اینکه ACA این مفهوم را در سراسر کشور به وجود آورد، موضوع پوشش تضمین شده را اجرا کرد، اما آنها مجوز فردی نداشتند. نتیجه این بود که حق بیمه که بسیار بالاتر از بقیه کشور بود (حتی در سال 2017، حقوق بیمه درمانی در بازار فردی در نیویورک بیش از 50 درصد کمتر از سال 2013 است).
در واقع، این موضوع بخشی از مشکلاتی است که ACA طی دو سال گذشته داشته است: رؤسای بازار فردی سالخورده و بیمارتر از پیش بینی شده (چرا که جوانان کافی جوان نیستند، افراد سالم برای تعادل ریسک سرمایه ثبت نام کرده اند) و حق بیمه برای پوشش دادن هزینه های بیمه گران در بازار فردی کافی نبوده است. دلایل مختلفی برای این وجود دارد، از جمله این واقعیت است که مجازات مجازات فردی ACA به ویژه قابل اجرا نیست، و این واقعیت است که واجد شرایط بودن دوره ثبت نام ویژه تا حدودی کم است؛ هیچ دلیل منفی برای تعداد کمتر از انتظارات از ثبت نام سالم وجود ندارد.
اما زیان های مالی در بازار فردی به همین دلیل است که تعداد قابل توجهی از بیمه ها تصمیم به خروج از مبادلات یا کل بازار فردی برای سال 2017 داشتند. این فقط ثابت نبود که یک بخش بازار سودآور برای آنها باشد، و در عین حال بخش کوچکی از بازار است. به این ترتیب بیمه گرانی که از بازار فردی خارج می شوند، می توانند بر بخش های بزرگتر بازار تمرکز کنند، از جمله بیمه کارفرما، Medicare Advantage و مراقبت مدیکای Medicaid.
به طور خلاصه، بیمه گران در بازار فردی پوشش نمی دهند، مگر اینکه مطمئن باشند که بازار پایدار باقی خواهد ماند و افرادی که به اندازه کافی سالم ثبت نام می کنند هزینه هزینه ثبت نام کنندگان را که نیاز به مراقبت های پزشکی دارند، جبران می کنند.
راه های مختلفی برای انجام این کار وجود دارد، اما همه آنها شامل نوعی از ابزارهایی است که افراد سالم و سالم می توانند از آن غفلت کنند. این می تواند یک دستورالعمل فرد باشد، یا این می تواند حق بیمه های یکنواخت بالاتر برای افرادی که ثبت نام زمانی که ابتدا واجد شرایط (این است که چگونه Medicare بخش B و بخش D کار). یا این می تواند حق بیمه بالاتر بر اساس بیمه نامه های پزشکی برای افرادی که پوشش مداوم را حفظ نمی کنند (این بخشی از پیشنهاد پیشنهادی جمهوریخواهان خانه در سال 2016 است).
اما به هیچ وجه، انگیزه ای برای جذب مردم برای ثبت نام وجود ندارد، تا زمانی که ما به یک سیستم که از بیمه های خصوصی بیمه ای و ثبت نام داوطلبانه استفاده می کنیم، متکی است. پیش از سال 2013، این انگیزه این واقعیت بود که پوشش در بسیاری از ایالت ها تضمین نشده بود، بنابراین مردم مجبور بودند ثبت نام کنند، در حالی که سالم بودند و در آنجا ثبت نام می کردند، تا از عدم اطمینان در صورت عدم وجود شرایط پیش از آن، کاسته شود.
ما می توانیم به این سیستم بازگردیم، اما بازگشت به شرایط موجود و تقریبا جهانی شدن بیمه نامه های پزشکی از لحاظ سیاسی محبوب نخواهد بود. پوشش بیشتر تضمین شده اینجاست که در برخی مواقع باقی می ماند. و این بدان معنی است که برخی از مجازات برای ثبت نام نیز در اینجا برای اقامت در برخی از فرم است. این می تواند حق بیمه بالاتر برای افرادی که پس از ثبت نام و یا برخی از انواع بیمه نامه پزشکی برای افرادی که پوشش مداوم را حفظ نمی کند. اما هیچ راهی برای نگهداری موضوع تضمین شده ACA وجود ندارد، در حالی که اطمینان حاصل شود که افراد کافی سالم در پوشش برای توازن از صندوق ریسک ثبت نام کنند.
> منابع:
> مراکز خدمات Medicare و Medicaid، 2016 مارس 31، Snapshot ثبت نام اعمال شده.
> مجلس نمایندگان، پیشنهاد بهداشتی GOP. یک راه بهتر، چشم انداز ما برای یک امریکا مطمئن . 22 ژوئن 2016.
> بنیاد خانواده کایزر، پوشش بیمه درمانی کل جمعیت، 2015.
> Koskinen، جان، خدمات درآمد داخلی، نامه ای به کنگره در مورد نتایج اولیه از فصل ثبت نام 2015 مربوط به مقررات قانون مقرون به صرفه مراقبت از اکتبر 2015 . 8 ژانویه 2016
> Koskinen، جان، خدمات درآمد داخلی، نامه به کنگره در مورد پرونده های مالیاتی 2016 مربوط به مقررات قانون مراقبت مقرون به صرفه. 9 ژانویه 2017