اکثر متخصصان قلب و متخصصین چربی، مدتهاست که به "فرضیه کلسترول" وابسته هستند. فرضیه کلسترول، به سادگی بیان شده است این است که یک سطح بالایی از کلسترول LDL ، علت مستقیم بیماری آترواسکلروز است . بنابراین، اقدام به کاهش میزان کلسترول LDL ما یک گام مهم در کاهش خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی آترواسکلروز است.
برای چندین دهه، کارشناسان از ما خواسته اند تا رژیم های غذایی ما را به شیوهای طراحی شده برای کاهش میزان کلسترول کاهش دهند، و شرکت های داروسازی چند میلیارد دلار دارو را برای کاهش کلسترول مصرف کرده اند. فرضیه کلسترول نه تنها در میان پزشکان و مجتمع پزشکی-صنعتی، بلکه در میان جمعیت در حال افزایش است.
بنابراین ممکن است شگفت انگیز باشد که بشنویم که بسیاری از متخصصان لیپید و متخصصین قلب و عروق در حال حاضر در مورد اینکه فرضیه کلسترول درست است، مورد سوال قرار می گیرد. در حالی که بحث در میان متخصصان بر روی فرضیه کلسترول عمدتا در پشت صحنه انجام می شود و نه در عرصه عمومی، این قدرت و اشتیاق به بحث را کاهش نمی دهد. بنابراین، علیرغم اعلام عمومی برخی از کارشناسان برجسته، فرضیه کلسترول به وضوح "علم حل نشده" نیست.
فرضیه کلسترول
فرضیه کلسترول بر اساس دو مشاهدات مهم است.
اول، آسیب شناسان مدت ها قبل نشان دادند که ذخایر کلسترول جزء اصلی پلاک های آترواسکلروز هستند. دوم، مطالعات اپیدمیولوژیک، به ویژه مطالعه قلب فرامینگهام، نشان داد افرادی که سطح کلسترول بالا دارند، خطر ابتلا به بیماری قلبی عروقی را به میزان قابل توجهی افزایش می دهند.
سپس، در دهه 1990، کارآزمایی های بالینی تصادفی نشان داد که گروه های انتخاب شده از افراد مبتلا به سطح کلسترول بالا، نتایج کلینیکی بالایی را به دست آوردند که میزان LDL کلسترول آنها با داروهای استاتین کاهش می یافت. برای بسیاری از متخصصان، این آزمایشات یک بار برای همیشه یک فرضیه کلسترول را ثابت کرد.
سوالات جدید درباره فرضیه کلسترول
اما در طی سالهای مداخله، فرضیه کلسترول به پرسش جدی مطرح شده است. در حالی که چندین کارآزمایی بالینی تصادفی با داروهای استاتین همچنان به حمایت قوی از فرضیه کلسترول ادامه می دهند، بسیاری از آزمایش های دیگر کاهش کلسترول، با استفاده از مواد مخدر غیر از استاتین ها برای کاهش کلسترول، موفق به اثبات بالینی سود.
مشکل این است که اگر فرضیه کلسترول در واقع درست باشد، مهم نیست که کدام دارو برای کاهش کلسترول استفاده می شود؛ هر روش کاهش کلسترول باید نتایج بالینی را بهبود بخشد.
اما این چیزی نیست که دیده می شود. مطالعاتی که سطوح کلسترول LDL به طور قابل ملاحظه ای و به طور قابل ملاحظه ای با نیاسین ، ایزیتیب ، اسید های صفراوی ، فیبردها ، مهارکننده های CETP ، درمان جایگزینی هورمون در زنان بعد از یائسگی و رژیم های کم چربی کاهش می یابد، به طور کلی نمیتواند نتایج قلب و عروق بهبود یافته را نشان دهد .
در حقیقت، در برخی از این آزمایشات، علیرغم افزایش میزان کلسترول، نتایج درمان قارچ و عوارض به میزان قابل توجهی بدتر شد.
به عنوان یک خلاصه کلی از بدن از آزمایشات کاهش کلسترول انجام شده تا کنون، منصفانه است که می گویند که کاهش کلسترول با استاتین ها به نظر می رسد به نتایج قلب و عروق را بهبود می بخشد، اما کاهش آنها را با مداخلات دیگر نمی کند. این نتیجه به شدت نشان می دهد که مزایای کاهش کلسترول در درمان استاتین به خودی خود مشخص است و نمی تواند به طور کامل با کاهش کلسترول LDL به طور کامل توضیح داده شود. به همین دلیل، فرضیه کلسترول، حداقل در فرم کلاسیک آن، در حال حاضر به شکلی جدی است.
شک و تردید در مورد فرضیه کلسترول در سال 2013 با انتشار دستورالعمل های جدید در مورد درمان کلسترول بسیار عمومی بود. در سال 2013 نسخه ای از توصیه های کلسترول LDL به سطوح خاص هدف را رد کرد. در عوض، این دستورالعمل ها صرفا بر تصمیم گیری درباره افرادی که باید با استاتین درمان می شوند تمرکز داشته باشند. در واقع، برای اکثر بیماران، این دستورالعمل به طور کلی توصیه می شود در برابر استفاده از داروهای غیر استاتین برای کاهش کلسترول. حداقل به طور ضمنی، این دستورالعمل ها فرضیه کلسترول کلاسیک را رد کردند، و در نتیجه، بحث های زیادی در جامعه قلب و عروق ایجاد کردند.
مورد برای از بین بردن کلیه فرضیه کلسترول
مورد برای اعلام فرضیه کلسترول مرده می رود این چنین است: اگر کلسترول LDL بالا واقعا یک علت مستقیم آترواسکلروز بود، پس از آن کاهش کلسترول LDL با هر روش باید نتایج قلبی عروقی را بهبود بخشد. اما پس از چندین آزمایش بالینی کلسترول پایین با استفاده از بسیاری از عوامل کاهش دهنده کلسترول، این نتیجه مورد انتظار چیزی نیست که دیده می شود. بنابراین، فرضیه کلسترول باید اشتباه باشد.
استاتین ها یک مورد ویژه در مورد درمان کلسترول پایین است. استاتین ها اثرات زیادی بر روی سیستم قلبی عروقی دارند علاوه بر کاهش میزان کلسترول، و این اثرات دیگر (که به طور هم زمان به پاکسازی پلاک های آترواسکلروز می انجامد) می تواند بسیار مفید و مفید واقع شود. داروهایی که کلسترول را پایین می آورند بدون داشتن این دیگر ویژگی های ثبات دهنده پلاک به نظر نمی رسد به این نوع سود منجر شود. بنابراین، منطقی است که فرض کنیم که استاتین ها با کاهش سطح کلسترول واقعا خطر قلبی عروقی را بهبود نمی یابند، اما این ممکن است با استفاده از این اثرات غیر کلسترول دیگر انجام شود.
به نظر می رسد بسیاری از پزشکان و شمار قابل توجهی از متخصصان کلسترول آمادگی پذیرش این خط مشی را دارند و فرضیه کلسترول را به طور کامل رها می کنند.
مورد برای تجدید نظر در فرضیه کلسترول
سایر کارشناسان - احتمالا اکثریت - هنوز هم به شدت با این ایده که سطح کلسترول مهم نیست مهم نیست. آنها این دیدگاه را به خاطر این واقعیت ساده می دانند که مهم نیست چقدر شما آنرا برشیدید، وقتی که به بیماری قلبی عروقی آترواسکلروز می آید، کلسترول مهم است.
پلاكهای Atherosclerotic به سادگی با كلسترول بارگذاری می شوند. ما همچنین شواهد قوی داریم که کلسترول که در پلاک ها به پایان می رسد، توسط ذرات LDL تحویل می شود. علاوه بر این، حداقل شواهدی وجود دارد که وقتی کلسترول LDL را در خون کاهش می دهید، حتی می توانید فرایند آترواسکلروز را معکوس کنید و پلاک ها را کوچک کنید. با توجه به این شواهد، به نظر می رسد که خیلی زود به این نتیجه می رسند که سطح کلسترول مهم نیست.
در حالی که فرضیه اصلی کلسترول به وضوح باید تجدید نظر شود، این طبیعت فرضیه است. یک فرضیه چیزی بیش از یک مدل کاری نیست. همانطور که بیشتر یاد می گیرید، مدل را تغییر می دهید. با این استدلال، وقت آن است که فرضیه کلسترول تجدید نظر شود، نه رها شود.
به چه چیزی تجدید نظر شده است؟
به نظر می رسد که کلسترول در تشکیل پلاک های آترواسکلروزی مهم است. همچنین به نظر می رسد روشن است که در حالی که افزایش LDL کلسترول در خون به شدت با خطر ابتلا به آترواسکلروز مرتبط است، داستان بیشتر از میزان فقط خون است.
چرا برخی از افراد مبتلا به LDL کلسترول بالا هیچگاه آترواسکلروز قابل توجهی ایجاد نمی کنند؟ چرا برخی از افراد مبتلا به سطوح کلسترول "طبیعی" LDL دارای پلاکهای آترواسکلروز پر از کلسترول هستند؟ چرا سطح کلسترول LDL را کاهش می دهد با یکی از داروها نتایج را بهبود می بخشد، در حالی که سطح LDL را با داروهای دیگر کاهش می دهد؟
در حال حاضر کاملا واضح است که فقط سطح کلسترول در خون مهم نیست، بلکه نوع و رفتار ذرات لیپوپروتئین است که کلسترول را حمل می کنند. به طور خاص، چگونگی و زمانی که ذرات لیپوپروتئین مختلف با اندوتلیوم عروق خونی ارتباط برقرار می کنند تا تظاهرات پلاک را ترویج (یا تضعیف) کنند. به عنوان مثال، ما اکنون می دانیم که ذرات کلسترول LDL در "طعم های مختلف" آمده است. بعضی از آنها ذرات کوچک و متراکم هستند و برخی از آنها بزرگ، ذرات "کرکی" هستند، که بیشترین احتمال ابتلا به آترواسکلروز را دارند. علاوه بر این، ذرات LDL که به اکسیداسیون تبدیل می شوند ، نسبت به سلامت قلب و عروق نسبتا سمی هستند و به شدت بیشتر به بیماری آترواسکلروز آسیب می رسانند. به نظر می رسد آرایش و "رفتار" ذرات LDL ما تحت تأثیر سطوح فعالیت ما، نوع رژیم غذایی ما، سطوح هورمون ما، داروهایی که تجویز می شوند، و احتمالا عوامل دیگر که هنوز تعریف نشده اند تحت تأثیر قرار می گیرند.
دانشمندان به سرعت در حال مطالعه بیشتر در مورد ذرات لیپوپروتئین های مختلف هستند، و آنها را به روش های مختلف و تحت شرایط مختلف رفتار می کند.
در بعضی موارد، ما احتمالا یک فرضیه جدید کلسترول تجدید نظر داریم که به یادگیری جدید ما در مورد رفتارهای LDL، HDL و سایر رفتارهای لیپوپروتئین می پردازد که تعیین می کند که چه زمانی و چه مقدار کلسترول آنها در پلاک . و چنین فرضیه تجدید نظر شده (مفید است) راه های جدیدی برای تغییر رفتار این لیپوپروتئین ها برای کاهش بیماری قلبی عروقی پیشنهاد می کند.
درباره مهارکننده های PCSK9 چیست؟
بعضی از کارشناسان ادعا می کنند که نتایج بالینی که با مهارکننده های PCSK9 در حال حاضر گزارش شده است، فرضیه کلسترول را نجات داده اند و به ویژه این که هیچ پیشنهادی از کلسترول تجدید نظر در این نتایج نیازمند نیست.
در واقع این آزمایش ها نشان دادند هنگامی که یک مهار کننده PCSK9 به حداکثر استاتین درمانی اضافه می شود، سطح کلسترول LDL بسیار کم است و با این میزان کلسترول کم، بهبود قابل توجهی در نتایج بالینی دیده می شود.
اما این نتیجه به این معنا نیست که فرضیه کلسترول کلاسیک در حال ایجاد مجدد است. افراد مورد مطالعه در این آزمایشها هنوز در معرض دوز استاتین با دوز بالا بودند و به همین دلیل تمام مزایای ثبات پلاک را که داروهای استاتین ارائه می داد، دریافت می کردند. بنابراین پاسخ بالینی آنها به دلیل کاهش کلسترول خالص نبود. علاوه بر این، نتایج مطلوب به دست آمده با داروهای PCSK9 + استاتین ها، این را نفی نمی کند که کاهش کلسترول با داروهای دیگر و سایر روش ها، به طور کلی برای نشان دادن سود مفید نیست.
با وجود نتایجی که در حال حاضر با مهارکننده های PCSK9 دیده می شود، فرضیه کلسترول به اندازه کافی توضیح نمی دهد که چه چیزی در آزمایشات بالینی دیده شده است.
خط پایین
به نظر می رسد روشن است که فرضیه کلسترول کلاسیک - میزان پایین تر کلسترول شما پایین تر از خطر شما است - بسیار ساده است که توضیح می دهد و یا طیف وسیعی از نتایج با آزمایشات کاهش کلسترول و یا روش های بهینه برای کاهش کلسترول مرتبط خطر قلبی عروقی.
در عین حال، کارشناسان در جای ناامید قرار گرفته اند که فرضیه ای که آنها طی دهه ها به ما زده اند، کاملا غیرقابل پیش بینی هستند اما هنوز با جایگزینی آماده نیستند.
با توجه به این مهم، مهم این است که شما به یاد داشته باشید که تغییرات شیوه زندگی و داروهای تجویز شده برای درمان بیماری های عروق کرونر، از جمله داروهای کاهش دهنده چربی، مزایای ثابت شده را نشان می دهند. هرگز درمان بدون صحبت با پزشک خود را متوقف کنید.
> منابع:
> Cannon CP، Blazing MA، Giugliano RP، و همکاران. Ezetimibe به درمان استاتین پس از سندرم حاد کرونر اضافه شده است. N Engl J Med 2015؛ 372: 2387.
> Ray KK، Seshasai SR، Erqou S و همکاران. استاتین ها و علت مرگ و میر در پیشگیری از ابتلا به پرخطر: یک متاآنالیز از 11 آزمایش تصادفی کنترل شده شامل 65229 شرکت کننده. Arch Intern Med 2010؛ 170: 1024-31.
> Sabatine MS، Giugliano RP، Keech AC، و همکاران. Evolocumab و نتایج کلینیکی در بیماران مبتلا به بیماری قلبی عروقی. N Engl J Med 2017؛ DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664.
> سنگ NJ، رابینسون J، لیختن اشتاین AH، و همکاران. 2013 ACC / AHA Guideline on the Treatment of Cholesterol Blood to Reduce Risk of Atherosclerotic Cardiovascular in Adults: یک گزارش از کالج قلب آمریکا / انجمن قلب آمریکا. J Am Coll Cardiol 2013.