آمیلوئیدوز یک خانواده از اختلالات است که در آن پروتئین های غیر طبیعی، به نام پروتئین های آمیلوئیدی، در بافت های مختلف ذخیره می شوند. این ذخایر آمیلوئید می تواند عملکرد طبیعی اندام های بدن را به طور جدی مختل کند.
در آمیلوئیدوز قلبی، پروتئین های آمیلوئیدی در عضله قلب قرار می گیرند. رسوبات آمیلوئید باعث ایجاد دیواره عضلانی قلب می شود که باعث اختلال در عملکرد دیاستولیک می شود .
در نارسایی ديستولي، قلب قادر به آرامي در بين ضربان قلب نيست، بنابراين با خون کمتري موثر است. علاوه بر این، ذخایر آمیلوئید توانایی عضله قلب را به طور معمول متصل می کند.
بنابراین با آمیلوئیدوز قلبی، تابع قلب هر دو در طول diastole (فاز آرام بخش ضربان قلب) و سیستول (فاز انقباض ضربان قلب)، بخشی از چگونگی ضربان قلب ، تحت تاثیر قرار می گیرد.
به عنوان یک نتیجه از این مشکلات با دیاستول و سیستول، نارسایی قلبی با آمیلوئیدوز قلبی معمول است. علاوه بر این، افراد مبتلا به این بیماری تمایل به توسعه بی ثباتی قلب و عروق دارند. آمیلوئیدوز قلبی یک بیماری بسیار جدی است که عموما امید به زندگی را کاهش می دهد.
علل آمیلوئیدوز چیست؟
چندین حالت می تواند پروتئین های آمیلوئیدی را در بافت ها تجمع دهد. این شامل:
- آمیلوئیدوز اولیه نام "آمیلوئیدوز اولیه" در اصل به یک نوع آمیلوئیدوز اشاره داشت که در آن هیچ علت زمینه ای را نمی توان شناخت. امروزه آمیلوئیدوز اولیه ناشی از یک اختلال در سلول های پلاسمایی است (سلول های پلاسما، گلبول های سفید خون هستند که تولید آنتی بادی ها هستند ). این یک نوع از میلوم چندگانه است . با آمیلوئیدوز اولیه، پروتئین غیر طبیعی که تجمع می یابد، "زنجیره سبک آمیلوئید" یا پروتئین AL است. حدود 50 درصد از افراد مبتلا به آمیلوئیدوز قلب دارای آمیلوئیدوز اولیه هستند که دارای رسوبات آمیلوئیدی AL می باشند. با این نوع آمیلوئیدوز قلبی، معمولا در کبد، روده و کبد نیز ذخایر آمیلوئیدی ایجاد می شود.
- آمیلوئیدوز ثانویه آمیلوئیدوز ثانویه در افراد مبتلا به نوعی بیماری التهابی مزمن، به ویژه لوپوس ، بیماری التهابی روده یا آرتریت روماتوئید رخ می دهد . به علت التهاب مزمن، رسوبات "پروتئین نوع A آمیلوئید" (که همچنین پروتئین AA نامیده می شود) می تواند بیش از حد باشد. آمیلوئیدوز ثانویه اغلب شامل کلیه ها، کبد، طحال و گره های لنفاوی است. با این وجود، آمیلوئیدوز ثانویه معمولا بر روی قلب اثر نمی گذارد. فقط حدود 5 درصد آمیلوئیدوز قلب توسط ذخایر پروتئین AA ایجاد می شود.
- آمیلوئیدوز سالمندان آمیلوئیدوز سالمی نام خود را از این واقعیت می گیرد که تقریبا همیشه در مردان مسن دیده می شود، اغلب در مردان بالای 70 سال. در این وضعیت، رسوبات بیش از حد از یک پروتئین دیگر طبیعی، پروتئین TTR نامیده می شود که در کبد تولید می شود. در amyloidosis سالخوردگی، پروتئین TTR پروتئین اغلب در قلب منحصرا یافت می شود. آمیلوئیدوز سنی حدود 45 درصد موارد آمیلوئیدوز قلبی را تشکیل می دهد.
علائم آمیلوئیدوز قلبی
همانطور که گفته شد، آمیلوئیدوز قلبی، هم از پر شدن قلب و هم برای پمپ کردن قلب تاثیر می گیرد، بنابراین نباید تعجب کرد که عملکرد کلیه قلب به طور قابل توجهی بدتر می شود.
مهمترین نتیجه آمیلوئیدوز قلبی، نارسایی قلبی است. در واقع، نشانه های نارسایی قلبی - به طور عمده تشخیص انسداد و ادم قابل توجه (تورم) - که معمولا منجر به تشخیص آمیلوئیدوز می شود.
در amyloidosis قلبی ناشی از پروتئین AL (amyloidosis اولیه)، اندام های شکم اغلب در علاوه بر قلب آسیب می بینند. بنابراین این افراد تمایل به نشانه های دستگاه گوارش مانند از دست دادن اشتها، سیری اولیه و کاهش وزن دارند. علاوه بر این، رسوبات AL پروتئین نیز در رگ های خونی کوچک تجمع می یابند، که می تواند خونریزی آسان، آنژین صدری یا لکه بینی (گرفتگی عضلات با اعمال جراحی) را ایجاد کند.
افراد مبتلا به آمیلوئیدوز قلبی به خصوص در سنکوپ (قسمت های از دست دادن آگاهی) مستعد هستند. با آمیلوئیدوز، سنکوپ می تواند یک نشانه شوم باشد، زیرا این امر نشان می دهد که ذخایر قلبی قلبی تقریبا بیش از حد خود است. به طور خاص، افراد مبتلا به آمیلوئیدوز که قلب و عروق خونی آنها را تحت تاثیر قرار می دهند ممکن است قادر به بهبودی در هر موردی باشند که به شدت به سیستم قلب و عروق می انجامد، حتی لحظه ای. چنین رویدادی ممکن است شامل یک قسمت واوواژال باشد که ممکن است فقط چند لحظه سرگیجه را در فرد دیگری ایجاد کند.
بنابراین، هنگامی که مرگ ناگهانی در افراد مبتلا به آمیلوئیدوز قلبی رخ می دهد، فروپاششی ناگهانی قلب و عروق معمولا علت است.
این در مقایسه با افرادی است که مرگ ناگهانی از سایر انواع بیماری های قلبی را تجربه می کنند، که در آن یک آریتمی قلبی (به خصوص باکتری قلبی یا فیبریلاسیون بطنی ) تقریبا همیشه علت است. در نتیجه، قرار دادن یک defibrillator قابل implantable در افراد مبتلا به آمیلوئیدوز قلبی اغلب بقای طولانی نیست. هنگامی که افراد مبتلا به آمیلوئیدوز قلبی سینوكوپ را تجربه می كنند، احتمال مرگ ناگهانی در چند ماه آینده زیاد است.
با آمیلوئیدوز قلبی، رسوبات آمیوئید اغلب در سیستم هدایت الکتریکی قلب اتفاق می افتد. ( در مورد سیستم هدایت بخوانید .) در amyloidosis سالخوردگی، نوع TTR نوع پروتئین ها اغلب به برادی کاردی (قابل توجهی از ریتم قلب) منجر می شود و نیازمند پیوند ضربان ساز دائمی است. با این حال، با نوعی آمیلوئیدوز نوع AL، برادی کاردی غیر معمول است و معمولا به یک ضربان ساز منجر نمی شود.
افرادی که مبتلا به آمیلوئیدوز قلبی هستند، اغلب به راحتی در هر دو رگ های خونی و قلب به شکل لخته های خون ایجاد می کنند که منجر به افزایش خطر سکته مغزی و ترومبوآمبولی می شود .
نوروپاتی محیطی نیز در افراد مبتلا به AL آمیلوئیدوز مشکل مکرر دارد.
آمیوئیدوز قلبی چگونه تشخیص داده می شود؟
پزشکان باید احتمالی آمیلوئیدوز قلبی را هر زمان که یک فرد نارسایی قلبی را به دلایل غیر قابل توضیح می دهد، در نظر بگیرد، به خصوص اگر نشانه های برجسته ترین علائم تنگی نفس و ادم باشد.
در فرد مبتلا به نارسایی قلبی جدید، وجود فشار خون پایین، کبد بزرگ، نوروپاتی محیطی یا پروتئین در ادرار نیز باید به احتمال آملیویدوز قلبی توجه کند.
الکتروکاردیوگرام در آمیلوئیدوز قلب ممکن است ولتاژ پایین را نشان دهد (یعنی سیگنال الکتریکی شایعتر از حد معمول است)، اما معمولا اکوکاردیوگرام است که بهترین نکات را برای تشخیص صحیح فراهم می کند.
اکوکاردیوگرام اغلب ضخیم شدن عضله قلب هر دو بطن را نشان می دهد. علاوه بر این، رسوبات آمیلوئید خود اغلب بر روی تصویر اکو ایجاد ظاهر متمایز "درخشان" از داخل عضله قلب ایجاد می کند. لخته های خون در قلب نیز اغلب دیده می شود.
در حالی که اکوکاردیوگرام معمولا راه را برای تشخیص فراهم می کند، تشخیص تشخیص آمیلوئیدوز نیاز به یک بیوپسی بافتی دارد که رسوب های آمیلیو را نشان می دهد. در افراد مبتلا به AL آمیلوئیدوز، بیوپسی اغلب از چربی شکم یا از بیوپسی مغز استخوان به دست می آید. با این حال، بیوپسی قلبی با TRL آمیلوئیدوز (و گاهی اوقات حتی با AL آمیلوئیدوز) مورد نیاز است. بیوپسی قلب معمولا با استفاده از یک تکنیک کاتتر به طور غیرمستقیم انجام می شود.
آمیلوئیدوز قلبی چگونه درمان می شود؟
به طور کلی، آمیلوئیدوز قلبی دارای پیش آگهی بد است. با این حال، در سال های اخیر، روش های درمانی جدید برای آمیلوئیدوز قلبی توسعه یافته است، و افراد مبتلا به این بیماری دلیلی برای احساس امیدواری نسبت به چند سال پیش دارند.
درمان آمیلوئیدوز قلبی را می توان در دو بخش ذکر کرد: درمان نارسایی قلبی و درمان وضعیت اساسی که باعث تولید آمیلوئید می شود.
درمان نارسایی قلب
درمان نارسایی قلبی ناشی از آمیلوئیدوز قلبی کاملا متفاوت از درمان نارسایی قلبی ناشی از شرایط دیگر است. در حالی که بتا بلوکرها و مهارکننده های ACE عامل اصلی درمان بسیاری از انواع نارسایی قلبی هستند، این داروها (و همچنین مسدود کننده های کانال کانال ) می توانند نارسایی قلب آمیلئید را بدتر کنند. این محدودیت ها درمان پزشکی نارسایی قلبی را یک چالش عمده در آمیلوئیدوز می دانند.
استفاده از diuretics حلقه مانند فوروزماید (Lasix)، اصلی درمان پزشکی در آمیلوئیدوز قلبی است. این داروها معمولا در کاهش ادم ناخوشایند است که اغلب همراه با این بیماری است و همچنین می تواند دچار تنگی نفس (یکی دیگر از نشانه های رایج) باشد. Diuretics Loop اغلب در دوزهای بالا استفاده می شود و در صورت نیاز می تواند به صورت داخل وریدی تزریق شود.
مسدود کننده های بتا نباید در آمیلوئیدوز قلبی استفاده شود. توانایی قلب در پمپ در این شرایط بسیار محدود است و در عین حال قلب نمی تواند با خون بسیار موثر باشد. در نتیجه، افزایش ضربان قلب برای حفظ خروجی قلبی مناسب در آمیلوئیدوز قلبی ضروری است. این به این معنی است که مسدود کننده های بتا با کاهش سرعت ضربان قلب می توانند باعث کاهش ناگهانی در این افراد شوند. مسدود کننده های کلسیم همچنین می توانند ضربان قلب را کاهش دهند و همچنین باید اجتناب شود.
مهار کننده های ACE می توانند باعث کاهش شدید (و احتمالا مرگ و میر) فشار خون شوند - به احتمال زیاد ممکن است به علت سپری شدن آمیلوئید در اعصاب محیطی، سیستم عروقی را از جبران کاهش فشار که مهارکننده های ACE اغلب باعث می شود، در افراد مبتلا به آمیلوئیدوز نوع AL ایجاد کنند. این کاهش شدید فشار خون به طور معمول در افراد مبتلا به TTR آمیلوئیدوز دیده نمی شود و در این افراد می توان از مهار کننده های ACE با احتیاط محاکمه کرد.
پیوند قلب گزینه ای برای افراد مبتلا به نوع آمیلوئیدوز AL نیست، زیرا به طور کلی بیماری های قابل توجهی در چندین اندام دیگر دارند. در حالی که افراد مبتلا به آمیلوئیدوز نوع TTR به طور معمول دارای بیماری محدود به قلب هستند، معمولا معمولا خیلی زود به عنوان کاندید مناسب برای پیوند قلب محسوب می شوند. پیوند ممکن است برای یک فرد جوانتر که دارای آمیلوئیدوز قلبی نوع TTR است، گزینه ای باشد.
درمان اختلال ناشی از آمیلوئیدوز
نوع اول، آمیلوئیدوز نوع AL این نوع آمیلوئیدوز معمولا توسط کلون غیر طبیعی سلول های پلاسما ایجاد می شود که مقدار زیادی از آمیلوئید AL را تولید می کند. در نتیجه، در سال های اخیر رژیم های شیمی درمانی برای تلاش برای کشتن کلون غیرطبیعی سلول ها توسعه یافته اند. مفاالن با دوز بالا و پیوند پیوند مغز استخوان، درمان است که بیشتر توصیه می شود. متأسفانه افراد مبتلا به AL آمیلوئیدوز که درگیر شدن قلب هستند اغلب به اندازه کافی سالم نیستند تا این نوع درمان پرخاشگرانه را تحمل کنند. با این حال، دیگر رژیم های شیمی درمانی می تواند مورد استفاده قرار گیرد، و در اکثر موارد حداقل پاسخ نسبی است. اگر AL آمیلوئیدوز را قبل از اینکه گسترده شود تشخیص داده و درمان می شود، نتیجه بهبود یافته خیلی بیشتر است.
آمیلوئیدوز ثانویه فقط یک اقلیت کوچکی از افراد مبتلا به آمیلوئیدوز قلبی این شرایط را دارند. با این حال، درمان تهاجمی از اختلالات التهابی زیر زمینه ممکن است پیشرفت آمیلوئیدوز را کند کند.
آمیلوئیدوز سینیل در افراد مبتلا به آمیلوئیدوز قلبی ناشی از TTR آمیلوئید، پروتئین بیش از حد در کبد تولید می شود. به نظر می رسد نوع آمیلوئیدوز نوع TTR از دو نوع است. در یکی از این انواع، نوع نادر است که در افراد جوان دیده می شود، پیوند کبد منبع پروتئین پروتئین TRR را از بین می برد و پیشرفت آمیلوئیدوز را متوقف می کند. متأسفانه، در افراد مسن که معمول تر هستند، نوع آمیلوئیدوز نوع TTR سالخورده، پیوند کبد بر پیشرفت بیماری تاثیر نمی گذارد.
مواد مخدر تحت بررسی هستند که با هدف "تثبیت" پروتئین TTR به طوری که دیگر به عنوان سپرده های آمیلوئید تجمع نمی شود. با این حال، خیلی زود می دانیم که آیا این داروها به طور قابل ملاحظه ای نتیجه آمیلوئیدوز قلب نوع TTR را بهبود می بخشد.
خط پایین
آمیلوئیدوز قلبی یک بیماری بسیار جدی است که علائم قابل توجهی را ایجاد می کند و طول عمر را کاهش می دهد. چندین شرایط اساسی می تواند آمیلوئیدوز تولید کند و درمان بهینه و تا حدودی پیش آگهی - با نوع پروتئین آمیوئیدی که در بافت ها سپرده می شود متفاوت است.
علیرغم این واقعیت های وحشتناک، پیشرفت قابل توجهی در درک انواع مختلف آمیلوئیدوز قلبی ایجاد شده است و در استراتژی های بهینه درمان برای هر یک از آنها تضعیف می شود.
> منابع:
> Careddu L، Zanfi C، Pantaleo A، و همکاران. پیوند قلب کبدی ترکیبی: یک تجربه تک مرکزی. Transpl Int 2015؛ 28: 828.
> Dubrey SW، Hawkins PN، Falk RH. بیماری های آمیولید قلب: ارزیابی، تشخیص و ارجاع. قلب 2011؛ 97:75.
> Kristen AV، Dengler TJ، Hegenbart U، و همکاران. ایمپلنت پیشگیرانه قلب دیورتیکال در بیماران مبتلا به آمیلوئیدوز قلبی شدید و خطر بالای مرگ ناگهانی قلب. قلب ریتم 2008؛ 5: 235
> Wechalekar AD، Schonland SO، Kastritis E، و همکاران. یک مطالعه همکاری اروپا در نتایج درمان در 346 بیمار مبتلا به مرحله قلبی III AL آمیلوئیدوز. خون 2013؛ 121: 3420.