به گفته آکادمی آمریکایی جراحان ارتوپدی، بیش از 4 میلیون نفر در ایالات متحده هر ساله برای مراقبت از شانه به مراقبت های پزشکی می پردازند. هر ساله بیش از 1.5 میلیون بازدید کننده از جراحان ارتوپدی مشاغل شانه دارند. مشکلات شایع مشترک عبارتند از:
- جابجایی و جدا شدن شانه
- تندینیس
- بورسیت
- سندرم سکته مغزی
- کاف دوقطبی پاره شده
- شانه ی یخ زده
- شکستگی شانه
- آرتریت شانه
سازه های شانه
مفصل شانه ای از سه استخوان تشکیل شده است:
- قفسه سینه (استخوان یقه)
- لگن (تیغه شانه)
- کمر درد (استخوان بازو)
دو مفاصل ، حرکت شانه را تسهیل می کنند. مفصلی acromioclavicular (AC) بین آکرومیون (بخشی از ناحیه گردن که بالاترین نقطه شانه را تشکیل می دهد) و کلاوچل قرار دارد. مفصل گلنوهومرال، که معمولا مفصل شانه نامیده می شود، یک مفصل توپ و سوکت است که کمک می کند تا شانه را به جلو و عقب حرکت دهد و اجازه می دهد که بازوی به صورت دایره ای چرخید یا از بدن خارج شود.
"توپ" بخش بالای و گردنه استخوان بازو یا اندام هوائی است. "سوکت" یا گلنویید، یک قسمت از ظاهر شکل از لبه خارجی لگن است که توپ به آن متصل می شود.
کپسول یک پاکت بافت نرم است که جفت glenohumeral را محاصره می کند. این یک غشای نازک و صاف سینوویو است.
استخوان های شانه ای توسط ماهیچه ها، تاندون ها و رباط ها در جای خود نگهداری می شوند. طنابها طنابهای سختی از بافت هستند که عضلات شانه را به استخوان وصل میکنند و در حرکت شانه ماهیچهها را کمک میکنند. همجنسگرایی استخوان های شانه را به یکدیگر متصل می کند، ثبات را فراهم می کند. (به عنوان مثال، جلو کپسول مفصلی با سه رباط گلنوهومرال لنگر است.)
کاف روتاتور یک ساختار تشکیل شده از تاندون ها است که با عضلات مربوطه، توپ را در بالای شکم بینی در سوکت گلنویید نگه می دارد و تحرک و قدرت را به مفصل شانه منتقل می کند. دو سازه ی سمبادی به نام بوراسا اجازه می دهد که گلیسیری صاف بین استخوان، عضله و تاندون برقرار شود. آنها کاف روتاتور را از قوس استخوانی آکرومیون بپوشند و از آن محافظت کنند.
مشکلات شانه چیست؟
شانه جابجایی بیشتر در بدن است. با این حال، به علت دامنه حرکات مجاز، یک اتصال ناپایدار است. این به راحتی ممکن است در معرض آسیب قرار گیرد زیرا توپ بازو بزرگتر از سوکت شانه ای است که آن را نگه می دارد. برای حفظ ثبات، شانه باید توسط عضلات، تاندون ها و رباط ها برداشته شود.
- برخی از مشکلات شانه ای ناشی از اختلال این بافت نرم در اثر آسیب یا سوء مصرف یا کم بودن شانه است.
- مشکلات دیگر بوجود می آیند از یک فرآیند دژنراتیو که در آن بافت ها شکسته می شوند و دیگر عملکرد خوبی ندارند.
درد شانه ممکن است به صورت موضعی باشد یا ممکن است به مناطق اطراف شانه یا پایین دست باز گردد. بیماری در داخل بدن (مانند کیسه صفرا، کبد یا بیماری قلبی یا بیماری ستون گردن گردن) همچنین ممکن است درد ایجاد کند که در امتداد اعصاب به سمت شانه حرکت کند.
مشکلات شانه چگونه تشخیص داده می شود؟
بعضی از روش هایی که پزشکان تشخیص مشکلات شانه عبارتند از:
- تاریخچه بیمار
- معاینه فیزیکی برای ارزیابی آسیب، محدودیت حرکت، محل درد و میزان بی ثباتی مشترک
- تست ها برای تایید تشخیص شرایط خاص. برخی از این آزمایش ها شامل اشعه ایکس، آرتروگرافی (یعنی استفاده از مایع کنتراست و اشعه ایکس)، MRI (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی)
- تزریق یک بیهوشی به داخل و اطراف مفصل شانه
ریزش شانه چیست؟
مفصل شانه اغلب مفصل اصلی بدن است. در یک مورد معمول از یک جابجایی شانه ، یک نیروی قوی که شانه را به بیرون می کشد (ربایش) یا چرخش شدید مفصل، توپ بیضه را خارج از سوکت شانه می کند.
اختلال معمولا اتفاق می افتد زمانی که یک عقب عقب بر روی بازو وجود دارد که یا ماهیچه هایی را که آماده برای مقاومت در برابر یا غلبه بر عضلات نیستند، می برد.
هنگامی که یک شانه اغلب بی حرکت می شود، وضعیت به عنوان بی ثباتی شانه نامیده می شود . جابجایی جزئی که جایی است که استخوان بازو در بخشی از آن قرار دارد و به طور جزئی از سوکت خارج می شود، زیر شکمی نامیده می شود.
علائم انحراف
شانه می تواند به جلو، عقب، یا پایین حرکت کند. هنگامیکه شانه رانده می شود، بازوی نه تنها بازو از موقعیت خارج می شود، بلکه جابجایی درد را نیز ایجاد می کند. اسپاسم عضلانی ممکن است شدت درد را افزایش دهد. علائم احتمالی عبارتند از:
- ورم
- بی حسی
- ضعف
- کبودی
مشکلات ناشی از یک شانه بیضوی، پاره شدن رباط ها یا تاندون های تقویت کپسول مفصلی و، به طور معمول، آسیب عصبی است.
پزشکان معمولا با یک معاینه فیزیکی یک جابجایی را تشخیص می دهند و ممکن است برای تصدیق تشخیص و رد کردن شکستگی مربوط به اشعه ایکس گرفته شود.
درمان جابجایی شانه
پزشکان با جابجایی توپ مجدد انسداد مجزایی به سوکت سوئیچ - یک روش به نام کاهش.
بازو سپس در یک رشته یا یک دستگاه که چندین هفته طول می کشد یک وسیله ضد ضربه ای شانه ای نامیده می شود. معمولا پزشک توصیه می کند که شانه را ببندد و یخ را 3 تا 4 بار در روز استفاده کند. پس از کنترل درد و تورم، بیمار وارد یک برنامه توانبخشی می شود که شامل تمرینات برای بازگرداندن دامنه حرکت شانه و تقویت عضلات جهت جلوگیری از اختلالات در آینده است.
این تمرینات ممکن است از حرکت ساده به استفاده از وزن ها پیشرفت کند.
پس از درمان و بهبودی، یک شانه پیش از مواجهه ممکن است بیشتر در معرض آسیب مجدد قرار بگیرد، به خصوص در افراد جوان جوان. ممکن است سقط جنین کشیده یا پاره شده باشد، و ممکن است شانه دوباره جابجا شود. شانه ای که به شدت یا اغلب جابجایی می کند، آسیب رساندن به بافت ها یا اعصاب اطراف، معمولا نیاز به تعمیر جراحی دارد تا رباط های کشیده شده را تسریع کند یا مجددا پیوند زده شود.
گاهی اوقات پزشک از طریق یک برش کوچک انجام عمل جراحی را انجام می دهد که به وسیله آن یک محدوده کوچک (آرتروسکوپ) برای مشاهده داخل مفصل وارد می شود. پس از این عمل، به نام عمل جراحی آرتروسکوپی ، شانه به طور کلی حدود 6 هفته غیر فعال است و بازیابی کامل چندین ماه طول می کشد.
بعضی از جراحان ترجیح می دهند که یک جراحی باز اندوخته را تحت نظر مستقیم تحت آزمایش قرار دهند. معمولا جابجایی های تکراری کمتر و جابجایی بهبود یافته پس از عمل جراحی باز است، اما ممکن است طول بکشد تا حرکت دوباره به دست آید.
جدایی شانه چیست؟
جداسازی شانه زمانی رخ می دهد که استخوان یقه (clavicle) بر روی تیغه شانه (لگن) قرار می گیرد. هنگامی که رباط هایی که با هم درگیر می شوند تقریبا یا کاملا پاره شده، انتهای بیرونی کیسه صفرا ممکن است خارج از محل قرار گیرند و مانع از درست شدن مچ پا شود.
اغلب آسیب های ناشی از ضربه به شانه یا سقوط بر روی یک دست کشش است.
علائم جداسازی شانه
نشانه هایی که ممکن است اتفاق افتاد شامل درد شانه یا حساسیت به لمس یا گاهی اوقات ضربه ای در وسط بالای شانه (بیش از مفصل AC) باشد. گاهی اوقات شدت جدایی را می توان با استفاده از اشعه ایکس تشخیص داد در حالی که بیمار دارای وزن سبک است که بر عضلات می کشد و باعث جداسازی بیشتر می شود.
درمان جداسازی شانه
جداسازی شانه معمولا با استراحت و پوشیدن یک زنجیر محافظت می شود. به زودی پس از آسیب، یک کیسه یخ ممکن است برای از بین بردن درد و تورم استفاده شود.
بعد از یک دوره استراحت، یک درمانگر به بیمار کمک می کند که تمرینات را انجام دهد که شانه را از طیف وسیعی از حرکات شانه وارد می کند.
بیشتر شانه ها در طول 2 یا 3 ماه بدون مداخله بیشتر بهبود می یابند. با این حال، اگر لیگامان به شدت پاره شود، تعمیر جراحی ممکن است لازم باشد که کلوچل را در محل نگهداری کنید. یک پزشک ممکن است صبر کند تا ببیند آیا درمان محافظه کار قبل از تصمیم گیری درمورد جراحی ضروری است یا خیر.
تندینیت، بورسیت و سندرم سکته مغزی شانه چیست؟
تاندونیت، بورسیت و سندرم کمپنی شانه ارتباط نزدیک دارند و ممکن است به تنهایی یا به صورت ترکیبی رخ دهد. اگر روکش کاف و بورسا تحریک، ملتهب و متورم شده باشد، ممکن است بین سر شکم و آکرومیون فشرده شود. حرکات تکراری شامل بازوها ممکن است در طول سالها روی حرکت شانه تاثیر بگذارد.
این ممکن است باعث تحریک و تضعیف تاندون ها، عضلات و ساختمان های اطراف نیز شود.
تننینیت التهاب (قرمزی، درد و تورم) تاندون است. در تاندونیت شانه، تاندون روتاتور و / یا تاندون دو طرفه ملتهب می شود، معمولا به علت آسیب رساندن به ساختارهای اطراف آن است. آسیب ممکن است از التهاب خفیف تا دخالت اکثر روکش کاف متفاوت باشد. وقتی تاندون کاف روتاتور دچار التهاب و ضخیم شدن می شود، ممکن است زیر آکواریوم به دام افتاده باشد. فشردن کاف روتاتور، سندرم ضربه ای نامیده می شود.
تندینیت و سندرم مامایی اغلب همراه با التهاب کیسه های بورسا که از شانه محافظت می کنند. یک بوزا ملتهب بوریس نامیده می شود .
التهاب ناشی از بیماری مانند آرتریت روماتوئید ممکن است باعث تاندونیت کاف و بورتس شود. ورزش هایی که بیش از حد شانه و شغل مورد نیاز برای رسیدن به سربالایی مکرر است، دیگر علل احتمالی تحریک به کاف روتاتور یا بورسا هستند و ممکن است به التهاب و التهاب منجر شوند.
علائم تاندونیت و بورسیت
نشانه های اولیه تاندونیت و بوزیت عبارتند از:
- کمبود ناراحتی و درد در شانه بالا یا سومین قسمت بازو
- دشوار خواب بر روی شانه
تندینیت و بوروزیت نیز باعث درد زمانی که بازو از بدن یا سربار برداشته می شود. اگر تاندونیت شامل تاندون دو طرفه باشد (تاندون در جلوی شانه قرار دارد که کمک می کند آرنج را خم کرده و ساعد را بچرخاند)، درد در جلو یا سمت شانه رخ می دهد و ممکن است به آرنج و ساعد برسد.
درد ممکن است زمانی رخ دهد که بازو به شدت تحت فشار بالا قرار می گیرد.
تشخیص تاندونیت، برسیت و سندرم تخریب
تشخیص تاندونیت و بورتس با یک تاریخچه پزشکی و معاینه فیزیکی آغاز می شود. اشعه ایکس تاندون ها یا بوز ها را نشان نمی دهد، اما ممکن است در نادیده گرفتن اختلالات استخوانی یا آرتریت مفید باشد. پزشک ممکن است مایع را از ناحیه التهاب خارج کند و عفونت را رد کند. هنگام تزریق مقدار کمی بیهوشی (هیدروکلراید لیدوکایین) به فضای زیر آکرومیون، سندرم ضربه ممکن است تایید شود.
درمان تاندونیت، بورسیت و سندرم تخریب
اولین گام در درمان این شرایط، کاهش درد و التهاب استراحت، یخ و داروهای ضد التهابی است مانند:
- آسپرین
- ناپروکسن (Aleve، Naprosyn)
- ایبوپروفن (Advil، Motrin، یا Nuprin)
- مهارکننده های COX-2
در بعضی موارد پزشک یا درمانگر با استفاده از سونوگرافی (ارتعاش ملایم صدا) برای گرم کردن بافت های عمیق و بهبود جریان خون استفاده می کنند. تمرینات کششی و تقویتی به تدریج اضافه می شوند. این ممکن است قبل از استفاده یا استفاده از یخ بسته باشد. اگر بهبودی وجود نداشته باشد، پزشک ممکن است یک دارو کورتیکواستروئید را به فضای زیر آکواریوم تزریق کند.
در حالیکه تزریق استروئید یک درمان معمول است، باید با احتیاط مورد استفاده قرار گیرد زیرا ممکن است به پارگی تاندون منجر شود. اگر بعد از 6 تا 12 ماه هنوز بهبودی نداشته باشد، پزشک ممکن است عمل جراحی آرتروسکوپی یا باز را انجام دهد تا آسیب را برطرف کند و فشار روی تاندونها و برسا را از بین ببرد.
کاف روتاتور کشیده شده چیست؟
یک یا چند تاندون کاف روتاتور ممکن است از مصرف بیش از حد، پیری، سقوط بر روی یک دست کشش یا برخورد برخوردار شوند. ورزش هایی که نیازمند حرکت بازوهای بالاتری هستند یا شغل هایی که نیازمند سنگین کردن هستند نیز فشار روی تاندون ها و عضلات کاف روتاتور قرار می گیرند. به طور معمول، تاندون ها قوی هستند، اما فرآیند پوشیدن می تواند منجر به پاره شدن شود.
علائم یک کاف Rotator زاویه دار
به طور معمول، فردی که دچار آسیب کاف روتاتور می شود درد بیش از عضله دلتای در قسمت فوقانی و بیرونی شانه احساس می شود، به ویژه هنگامی که دست باز و یا از طرف بدن خارج می شود. جنبش هایی مانند کسانی که لباس پوشیدن دارند می توانند دردناک باشند. شانه ممکن است ضعیف باشد، به ویژه هنگامی که سعی کنید دست را به حالت افقی برسانید. هنگامی که شانه منتقل می شود، فرد ممکن است احساس یا شنیدن یک کلیک یا پاپ را نیز بشنود.
تشخیص زدن روتاتور کاف
درد و یا ضعف در چرخش داخلی یا خارجی بازو ممکن است نشان دهنده یک پاره در یک تاندون کاف روتاتور باشد. بیمار نیز وقتی که سینه به سمت عقب حرکت می کند و بازو بالا می رود احساس درد می کند.
- یک پزشک ممکن است ضعف را تشخیص دهد اما ممکن است از یک معاینه فیزیکی که در آن اشک واقع شده است نمی تواند تعیین کند.
- اشعه ایکس، اگر گرفته شود، ممکن است طبیعی باشد.
- یک MRI می تواند به تشخیص پری کامل تاندون کمک کند، اما اشک های جزئی را تشخیص نمی دهد.
اگر درد پس از تزریق یک مقدار کمی از بیهوشی به داخل منطقه از بین میرود، احتمال ابتلا به این بیماری وجود دارد. اگر پاسخی به درمان وجود نداشته باشد، پزشک ممکن است به جای یک MRI، یک آرتروگرام، برای بازرسی از منطقه آسیب دیده و تایید تشخیص استفاده کند.
درمان کرافت روتاتور پاره شده
پزشکان معمولا توصیه می کنند که بیمارانی که دچار آسیب روتاتور کاف می شوند، شانه خود را بمالند، گرما و یا سرد را به ناحیه درد، و دارو برای کاهش درد و التهاب مصرف کنند.
درمان های دیگر ممکن است اضافه شوند، مانند:
- تحریک الکتریکی عضلات و اعصاب
- اولتراسوند درمان
- تزریق کورتیزون در نزدیکی ناحیه التهابی کاف روتاتور
بیمار ممکن است چندین روز نیاز داشته باشد که یک زنجیر بپوشد. اگر عمل جراحی فوری نیست، تمرینات به برنامه درمان اضافه می شود تا انعطاف پذیری و قدرت را به وجود آورند و عملکرد شانه را بازیابی کنند. اگر بهبودی نداشته باشد با این درمان های محافظه کارانه و اختلالات عملکردی ادامه پیدا می کند، پزشک ممکن است عمل جراحی آرتروسکوپی یا باز بازسازی کاف روتاتور پاره شده را انجام دهد.
شانه ی منجمد چیست؟
همانطور که از نامش بر می آید، حرکت شانه در افرادی که دارای "شانه ی یخ زده" است، شدیدا محدود می شود. این وضعیت، که پزشکان آن را با کپسولیت چسبنده می نامند، اغلب به علت آسیب ناشی از کمبود استفاده به دلیل درد است.
پیشرفت بیماری روماتیسمی و جراحی شانه های اخیر نیز می توانند باعث شانه ی یخ زده شوند. دوره های استفاده متناوب ممکن است موجب التهاب شود. چسبندگی (نوارهای غیرطبیعی بافت) بین سطوح مفصلی، محدود کردن حرکت رشد می کند. همچنین کمبود مایع سینوویال وجود دارد که به طور معمول شکاف بین استخوان بازو و سوکت را برای کمک به حرکت جمجمه شانه می کند. این فضای محدود بین کپسول و توپ humerus است که کپسولیت چسبیده را از یک شانه ضعیف و دردناک پیچیده تر می کند.
افرادی که در معرض خطر بیشتری برای شانه ی منجمد قرار دارند، شامل افرادی با شرایط خاص از جمله:
- دیابت
- سکته مغزی
- بیماری ریه
- آرتریت روماتوئید
- بیماری قلبی
- افرادی که در یک تصادف بوده اند
این وضعیت به ندرت در افراد زیر 40 سال ظاهر می شود.
علائم شانه ی منجمد
با یک شانه ی یخ زدگی، مفصل می شود به طوری تنگ و سفت است که تقریبا غیرممکن است برای انجام حرکات ساده مانند ارتقاء بازو. مردم شکایت می کنند که سختی و ناراحتی در شب ها بدتر می شود. یک پزشک ممکن است متذکر شود که بیمار شانه ی یخ زده دارد اگر یک معاینه فیزیکی نشان دهد که حرکت شانه محدود است. یک آرترومگ ممکن است تشخیص را تایید کند.
درمان شانه ی منجمد
درمان شانه یخ زده تمرکز بر بازسازی حرکات مفصلی و کاهش درد شانه است. معمولا درمان با داروهای ضد التهاب غير استروئيدی و استفاده از گرما شروع می شود و به دنبال آن تمرينات کششی ملایم. این تمرینات کششی که ممکن است در خانه با کمک یک درمانگر انجام شود، درمان انتخاب است.
در برخی موارد، تحریک عصبی الکتریکی پوستی (TENS) با واحد کوچک باتری، می تواند برای کاهش درد با مسدود کردن امواج عصبی استفاده شود. اگر این اقدامات ناموفق باشد، ممکن است پزشک با استفاده از بیهوشی عمومی دستکاری کند. جراحی برای چسباندن برش فقط در موارد ضروری است.
علائم و تشخیص شكستگی شانه
شکستگی شامل یک شکاف جزئی یا کامل از طریق استخوان است. شکستن استخوان معمولا به علت آسیب ضربه، مانند سقوط یا ضربه به شانه رخ می دهد. شکستگی معمولا شامل کلاوچل یا گردن (ناحیه زیر توپ) یخچال می شود.
شکستگی شانه ای که پس از یک آسیب عمده رخ می دهد معمولا با درد شدید همراه است.
در یک زمان کوتاه ممکن است قرمزی و کبودی در اطراف منطقه وجود داشته باشد. گاهی اوقات شکستگی واضح است، زیرا استخوان ها از موقعیت خارج می شوند. هر دو تشخیص و شدت را می توان با اشعه ایکس تایید کرد.
درمان شکستگی شانه
هنگامی که یک شکست اتفاق می افتد، پزشک سعی می کند استخوان ها را به موقعیتی برساند که بهبود بخشید و حرکت بازو را باز کند. اگر قفسه سینه شکسته باشد، ابتدا بیمار باید یک بند و زنجیر را در اطراف قفسه سینه بپوشاند تا قفسه صفرا در محل نگهداری شود. پس از از بین بردن بند و زنجیر، پزشک تمرینات را برای تقویت شانه و بازگرداندن حرکت تجویز می کند. گاهی اوقات جراحی برای شکستگی های کلاوچل مورد نیاز است.
شکستگی گردن استخوان معمولا با یک ایموبایزر زنجیر یا شانه درمان می شود. اگر استخوانها از موقعیت خارج شوند، ممکن است جراحی برای بازنشانی آنها ضروری باشد. تمرینات همچنین بخشی از بازیابی قدرت شانه و حرکت است.
آرتریت شانه
آرتریت یک بیماری ناشی از سایش و پارگی غضروف (یعنی استئوآرتریت ) یا التهاب است (به عنوان مثال، آرتریت روماتوئید ). آرتروز نه تنها مفاصل را تحت تاثیر قرار می دهد؛ همچنین ممکن است بر ساختارهای حمایت کننده نظیر:
- عضلات
- تاندون ها
- رباط ها
علائم و تشخیص آرتریت شانه
علائم معمول آرتریت شانه درد، به ویژه در مفصل AC است، و کاهش حرکت شانه.
یک پزشک ممکن است متقاعد شود که بیمار مبتلا به آرتریت است، در حالی که درد و تورم در مفصل وجود دارد. تشخیص ممکن است توسط یک معاینه فیزیکی و اشعه ایکس تایید شود. آزمایش های خون ممکن است برای تشخیص آرتریت روماتوئید مفید باشد، اما ممکن است مورد نیاز دیگر نیز باشد. تجزیه و تحلیل مایع سینوویال از مفصل شانه ممکن است در تشخیص برخی از انواع آرتروز مفید باشد. اگرچه آرتروسکوپی تجربی مستقیم آسیب به غضروف، تاندونها و لیگامان ها را فراهم می کند و ممکن است تشخیص را تأیید کند، معمولا در صورتی انجام می شود که یک روش اصلاح انجام شود.
درمان آرتریت شانه
اغلب استئوآرتریت شانه با داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی درمان می شود، مانند:
- آسپرین
- ایبوپروفن
- مهارکننده های COX-2
آرتریت روماتویید شانه ممکن است نیاز به فیزیوتراپی و داروهای اضافی مانند کورتیکواستروئید داشته باشد. هنگامی که درمان غیر وابسته به آرتریت شانه نتواند درد را کاهش دهد یا عملکرد را بهبود بخشد، یا وقتی که سوزش و پارگی شدید مفصل باعث ایجاد جوش و جابجایی در محل شود، جایگزینی مفصل شانه (آرتروپلاستی) ممکن است نتایج بهتر را فراهم کند. در این عمل، یک جراح، مفصل شانه را با یک توپ مصنوعی برای بالای شکم و یک کلاه (گلنوید) برای لگن جایگزین می کند.
تمرینات غیرقابل نفوذ شانه (جایی که شخص دیگری حرکت خود را برای چرخش مفصل شانه) به زودی پس از عمل آغاز می شود. بیماران در حدود 3 تا 6 هفته پس از عمل، تمرین خود را آغاز می کنند. در نهایت، تمرینات کشش و تقویت بخش مهمی از برنامه توانبخشی می شود. موفقیت این عمل اغلب بستگی به شرایط عضلات کاف روتاتور قبل از عمل جراحی و درجه ای است که بیمار از برنامه تمرین پیروی می کند.
منابع:
انتشارات NIH شماره 14-4865، پرسش و پاسخ در مورد مشکلات شانه. آوریل 2014 (ویرایش شده)